李曦

四聯(lián)療法的臨床研究

李曦

目的 觀察三聯(lián)和四聯(lián)療法對(duì)于幽門螺旋桿菌治療效果和根除率。方法 一共有84名幽門螺旋桿菌感染者，被分為三組，分別給予三聯(lián)療法1周，四聯(lián)療法1周，四聯(lián)療法2周。結(jié)果 經(jīng)過四聯(lián)療法治療2周的感染者，根除率達(dá)到88.0%，但推薦進(jìn)行四聯(lián)療法的感染者，有21.9%感染者未能完成完整的療程。結(jié)論 四聯(lián)療法有更高的幽門螺旋桿菌根除率，但沒有醫(yī)生反復(fù)叮囑，依從性可能較低。

治療；幽門螺旋桿菌

自從人們發(fā)現(xiàn)了幽門螺旋桿菌以來，這一菌種一直都是研究熱點(diǎn)。其與胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等疾病存在著緊密的相關(guān)性，而長期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)者，胃炎并伴有消化不良者，胃炎伴胃黏膜明顯的萎縮和糜爛者，內(nèi)鏡下切除的早期胃腫瘤患者或因胃部腫瘤行胃部分切除者，長期服用質(zhì)子泵抑制劑者，有胃腫瘤家族史者，個(gè)人要求者等也推薦根除幽門螺旋桿菌[1]。但是在根除幽門螺旋桿菌過程中，一直存在著療程和用藥方式上的爭(zhēng)議，最新指南認(rèn)為延長鉍劑四聯(lián)療法可以明顯提高療效，故推薦的療程為10 d 或14 d，放棄7 d 方案[2]，但在實(shí)際情況中這種方案是否會(huì)受到患者依從性影響和藥物副作用影響值得研究，同時(shí)隨著耐藥性增加，使用藥物是否不斷增加，用藥時(shí)間是否會(huì)需要不斷延長等問題仍然值得探討。本研究將鉍劑四聯(lián)療法和常規(guī)三聯(lián)療法進(jìn)行比較，目的在于探討鉍劑四聯(lián)療法的優(yōu)點(diǎn)與缺陷，以便于尋找根除幽門螺旋桿菌的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①本院2012年1月～2012年5月門診或病房年齡20～40歲的沒有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和其他慢性疾病患者；②符合最新的指南“強(qiáng)烈推薦或推薦”的要求，且有愿望要求治療和根除幽門螺旋桿菌的患者；③C13呼氣試驗(yàn)陽性者。

1.1.2 剔除條件 ①妊娠或正處于哺乳期者；②有其他嚴(yán)重疾病且可能會(huì)最終影響本研究結(jié)果者；③既往采用過一種或多種根除幽門螺旋桿菌方案治療者；④對(duì)使用本研究中的藥物過敏者。

1.2 研究方法 入選的患者共分為三組，一組共25例，為3聯(lián)療法，療程共1周，用藥具體如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g， 2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d，另一組共27例，采用4聯(lián)療法1周，用藥具體如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g，2次/d，膠體果膠鉍片 150 mg，2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d，最后一組共32例，采用4聯(lián)療法2周，用藥具體如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g，2次/d，膠體果膠鉍片 150 mg，2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d。用藥前，醫(yī)生僅向推薦使用相關(guān)治療的患者叮囑1次。

2 結(jié)果

根除HP三聯(lián)療法1周者共 25例，24例完成治療，根除HP四聯(lián)療法1周者共27例，23例完成治療， 4例未完成4聯(lián)療法，1例因癥狀加重，拒絕相關(guān)治療，1例服用3 d后自覺癥狀好轉(zhuǎn)和服用藥物副作用大，自行停藥，2例常忘記服用且自己認(rèn)為藥物有副作用，未能正規(guī)按療程服用藥物。

根除HP 四聯(lián)療法2周 32例，7例未完成4聯(lián)療法，有1例自覺有惡心，腹痛加重，自行停藥，有1例自覺頭痛，自認(rèn)為與藥物有關(guān)，自行停藥，4例用藥1周后因各種原因，如工作緊張，忙等原因未能返回醫(yī)院取藥繼續(xù)服用藥物，1例因?yàn)楣ぷ髅?，或自稱間斷忘記服用，未能正規(guī)按療程服用藥物。

第一組擬進(jìn)行三聯(lián)療法1周患者(25例)1月后復(fù)查結(jié)果，24例完成HP三聯(lián)療法，有16例根除了幽門螺旋桿菌，有8例復(fù)查陽性，1例未完成三聯(lián)療法者復(fù)查HP陽性。完成了三聯(lián)療法的患者根除率為66.7%，總體根除率(包括未完成治療療程患者)64%。

第二組擬進(jìn)行四聯(lián)療法1周患者(27例)1月后復(fù)查結(jié)果，23例完成四聯(lián)療法，有19例根除了幽門螺旋桿菌，有4例復(fù)查陽性，有4人未能完成治療。完成四聯(lián)療法1周根除率82.60%，總體根除率(包括未完成治療療程患者)：70.4%。

第三組擬進(jìn)行四聯(lián)療法2周患者(32例)，25例完成四聯(lián)療法患者中，有22例根除了幽門螺旋桿菌，有3例陽性，有4例僅服藥1周，其中2例根除了幽門螺旋桿菌。包括這些服藥1周者在內(nèi)，共有高達(dá)7例(21.9%)未能真正有效完成2周四聯(lián)療法。完成四聯(lián)療法患者2周根除率88.0%，總體根除率(包括未完成治療療程患者和自行改成1周治療患者)：75.0%。

3 討論

在國內(nèi)一些流行病學(xué)調(diào)查顯示， 幽門螺桿菌(HP)感染率仍然很高。在成人中感染率達(dá)40%～60%。而在被推薦用于治療該菌的抗菌藥物中，左氧氟沙星達(dá) 30%～38%，甲硝唑耐藥率達(dá) 60%～70%， 克拉霉素達(dá) 20%～38%。耐藥情況顯著影響著Hp根除率; 阿莫西林，呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低，但總體而言控制HP感染越來越困難[2]。

泮托拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，能夠顯著的抑制胃酸的產(chǎn)生和分泌，對(duì)胃酸的抑制作用明顯而持久[1]，它能提高抗生素殺滅幽門螺旋桿菌的抗菌活性；鉍劑有一定的抑制HP生長的作用，同時(shí)能保護(hù)胃黏膜，提高黏膜抵御危害因素侵襲的能力；其在胃酸的作用下會(huì)產(chǎn)生的白色沉淀可以與糜爛表面或炎癥部位的蛋白質(zhì)有效結(jié)合形成一層復(fù)合物以保護(hù)胃黏膜。其通過這種方式減少潰瘍和炎癥部位被胃酸和胃蛋白酶侵蝕,從而給潰瘍面愈合提供了條件；此外能一定程度上降低胃蛋白酶的活性,促進(jìn)粘蛋白分泌,并釋放前列腺素E2保護(hù)黏膜[3]，阿莫西林是一種青霉素類抗生素，通過阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮其殺菌作用，而克拉霉素則通過阻礙蛋白形成而產(chǎn)生抑菌作用[1,3,4]。聯(lián)合使用藥物被認(rèn)為有助于根除Hp。因此，作者選取了其中常用的幾種藥物針對(duì)HP進(jìn)行三聯(lián)和四聯(lián)治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了分析。

完成了四聯(lián)治療2周的患者HP根除率高于四聯(lián)和三聯(lián)治療1周的患者，這一結(jié)果符合多數(shù)研究。就目前現(xiàn)狀而言，多數(shù)研究表明四聯(lián)療法對(duì)HP陽性消化性潰瘍的療效較好，癥狀緩解迅速，潰瘍愈合率及HP根除率較高[1]，此外，四聯(lián)序貫療法治療HP具有黏膜恢復(fù)迅速、HP根除率高、不良反應(yīng)相對(duì)較輕的特點(diǎn)，可作為根治HP的一線待選方案或作為補(bǔ)救方案[5,6]。

但作者觀察到擬進(jìn)行HP四聯(lián)治療2周的患者，最終未完成全治療過程的比例較高，未完成比例較三聯(lián)或四聯(lián)1周療程相比明顯增高，原因主要考慮：①與醫(yī)院規(guī)章制度有關(guān)，因醫(yī)院只允許開1周藥物，部分患者第2周因各種原因未能返回到醫(yī)院再次開藥繼續(xù)治療。②根據(jù)本院門診量大和臨床門診醫(yī)生通常的情況下的做法，本研究中只一次性囑咐患者需用藥2周。沒有反復(fù)叮囑患者服藥必要性和HP危害性可能與依從性低有關(guān)。③醫(yī)患的不信任加重，以及部分患者擔(dān)心藥物副作用，沒有按規(guī)定用量和時(shí)間長度用藥。④少部分因確實(shí)存在藥物副作用而停藥。因此，由于有較高比例患者未完成真正意義上的2周療程，推薦準(zhǔn)備進(jìn)行2周療程的患者和推薦準(zhǔn)備進(jìn)行1周療程的患者，最終根除率(包括未完成治療療程患者和自行改成1周治療患者)差距不太明顯。這些暗示盡管四聯(lián)療法根除率相對(duì)較高，但如果考慮到由于依從性低，向患者推薦四聯(lián)療法2周總體根除率(包括未完成治療療程患者和自行改成1周治療患者)并不比1周療程高。因此加強(qiáng)溝通，反復(fù)對(duì)患者交代用藥，消除患者對(duì)相關(guān)藥物的誤解是十分必要的。

幽門螺旋桿菌治療和根除方法一直在變化，最近這幾年有抗菌藥物越用越多，如序貫療法，實(shí)際已使用到三種抗生素，同時(shí)使用藥物越來越多，由三種上升為四種，抗菌時(shí)間越來越長，由7 d逐漸延長至10 d、14 d，但是可以預(yù)見這種靠藥物不斷增多，時(shí)間不斷延長的方式去根除幽門螺旋桿菌終究是不可持續(xù)的。不斷的增加藥物不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)， 還使治療失敗后抗菌藥物的選擇余地減小，同時(shí)也使患者的依從性降低。改換藥物如使用呋喃唑酮和四環(huán)素等或許是更為有效的方法，可能利于疾病康復(fù)和幽門螺旋桿菌的根除[7]。

[1] 劉文忠,謝勇,成虹,等.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告.胃腸病學(xué)，2012,17(10):618-623.

[2] 李宏, 趙聲友.奧美拉唑四聯(lián)療法治療Hp 陽性消化性潰瘍125例分析.醫(yī)學(xué)信息,2010,23(5):1277-1288.

[3] 石柳,邱榮鋒,溫建軍.四聯(lián)療法一線治療幽門螺桿菌感染療效研究.中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7 (28):25-26.

[4] 董巍.四聯(lián)療法治療胃潰瘍患者幽門螺桿菌的療效分析.河北醫(yī)藥,2013,35(4):544-545.

[5] 陳亞松,汪文淵,蔡曉林.四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍療效觀察.安徽醫(yī)藥,2012,16(6):828-829.

[6] 張春紅, 魏金文, 程兆明, 等.序貫療法和四聯(lián)療法對(duì)幽門螺桿菌初治失敗患者的療效評(píng)價(jià).世界華人消化雜志,2011,19(22): 2395-2398.

[7] 李炳樺,郭靜,宋捷.短程三聯(lián)療法對(duì)幽門螺旋桿菌根除及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià).山西醫(yī)藥雜志, 2013,42(1):72-74.

Clinical research of quadruple therapy

LIXi.

DepartmentofGastroenterology,PekingUnivercityShenzhenHospital,Shenzhen518035,China

Objective To observe the effect and eradication rate of triple or quadruple therapy in patients with helicobacter pylori infection.Methods Altogether 84 patients with helicobacter pylori infection who were given triple therapy one week,quadruple therapy one week or two weeks.Results H.pylori eradication rate in patients who completed the quadruple therapy in two weeks were 88.0%.but 21.9% patients were unable to complete two weeks therapy. Conclusion The quadruple therapy in two weeks shows more effect on Hpylori eradication rate in patient，but more patients are unable to complete quadruple therapy in two weeks.

Therapy ; Helicobacter pylori

518035北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科