呂占武 陳世玖 王聰靜 劉瓏玲 楊軍 李智 龍航

足跟軟組織缺損修復(fù)及感覺重建的治療體會(huì)

呂占武 陳世玖 王聰靜 劉瓏玲 楊軍 李智 龍航

目的 探討足跟軟組織缺損后的修復(fù)及感覺重建方法，評(píng)價(jià)各種方法的效果。方法 21例足跟皮膚軟組織缺損的患者，采用不同方法修復(fù)皮膚軟組織缺損并重建感覺，觀察患者的創(chuàng)面修復(fù)效果、感覺恢復(fù)效果。結(jié)果 21例足跟軟組織缺損患者，皮瓣及植皮均一期愈合。皮瓣及植皮修復(fù)在術(shù)后12個(gè)月完全或部分恢復(fù)感覺。結(jié)論 應(yīng)根據(jù)足跟皮膚及軟組織缺損的部位、面積，采用不同方法修復(fù)，不同修復(fù)方式對(duì)感覺重建也有一定影響。

足跟； 感覺； 皮瓣； 修復(fù)

足跟部是足底最重要的支撐區(qū)域之一，也是人體運(yùn)動(dòng)重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)[1,2]，具有負(fù)重、行走及吸收震蕩的功能。由于其組織解剖特點(diǎn)，足跟皮膚軟組織一旦缺損形成創(chuàng)面，常常經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響足部負(fù)重、行走等功能，故組織缺損的修復(fù)非常重要，尤其要有良好的感覺，否則容易出現(xiàn)壓力性潰瘍[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例，年齡17～32歲，平均34.2歲。損傷原因：壓砸傷3例，摩托車或自行車車輪絞傷15例，皮膚缺損面積5.3 cm×4.3 cm～8.2 cm×12 cm，13例足后跟缺損，跟腱、跟骨外露，為汽車壓傷或摩托車輪絞傷所致。21例患者創(chuàng)面均有不同程度的感染，均擇期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 跟骨外露，跟腱外露創(chuàng)面較大患者，俯臥位，全身麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉，患肢上氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)，去除壞死無生機(jī)組織，反復(fù)用雙氧水、生理鹽水及碘伏沖洗，查看創(chuàng)緣滲血情況，如滲血活躍要充分止血。在外踝上7 cm與跟腱之間為0點(diǎn)，與腘窩中點(diǎn)偏內(nèi)1 cm處劃一直線作為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的投影，自0點(diǎn)至缺損部位的最遠(yuǎn)端的距離，確定出皮瓣的大小及血管蒂的長(zhǎng)度，并與皮瓣下緣以遠(yuǎn)蒂部設(shè)計(jì)一倒三角形，與皮瓣上緣切開皮膚、皮下，在淺筋膜層找到小隱靜脈及伴行腓腸神經(jīng)，切開筋膜，這時(shí)小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)就包括在筋膜以上，足底部缺損較深，可帶部分腓腸肌填充，切斷結(jié)扎小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，并將之與肌瓣、深筋膜、真皮縫合，防止皮膚與深筋膜分離，以小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)為中心同樣切開皮瓣的周圍，沿投影線切開游離皮膚，顯露2.5 cm～3.0 cm寬筋膜，以形成含腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的筋膜神經(jīng)血管蒂。在0點(diǎn)將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，與受區(qū)無張力縫合，近蒂部的三角瓣與明道兩側(cè)皮膚縫合，供區(qū)以中厚皮片修復(fù)。

1.2.2 跟骨外露，跟腱完好患者，術(shù)前先行皮瓣設(shè)計(jì)，受區(qū)徹底清創(chuàng)，用超聲多普勒探測(cè)血管走向，沿內(nèi)踝下方，脛后動(dòng)脈走行為皮瓣軸線，根據(jù)受區(qū)大小確定切取皮瓣范圍。依次切開皮膚、皮下，顯露脛后神經(jīng)血管束，向下在拇展肌起點(diǎn)切斷該肌。該動(dòng)脈在近側(cè)很短一段位于拇展肌深面，余大部分位于拇展肌與拇短展肌之間，位置表淺容易尋找和操作，術(shù)中注意勿損傷足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，避開負(fù)重區(qū)，在足底部可切取皮瓣為8.0 cm×4.0 cm，確認(rèn)神經(jīng)血管蒂無張力，無扭轉(zhuǎn)，從蒂部向受區(qū)做皮下隧道，將皮瓣逆向翻轉(zhuǎn)通過隧道覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)取自體皮片移植覆蓋。

1.2.3 跟骨無外露，跟腱完好，足跟角質(zhì)層缺損，術(shù)前認(rèn)真討論手術(shù)方式，若行皮瓣修復(fù)術(shù)，考慮跟骨無外露，且無跟腱損傷，向患者詳細(xì)告知若行植皮修復(fù)足跟角質(zhì)層缺損，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮膚破潰感染可能，在術(shù)中清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)可直接拉攏縫合就沒考慮植皮手術(shù)。

2 結(jié)果

21例患者足跟缺損，皮瓣修復(fù)20例，全部存活，1例缺損區(qū)清創(chuàng)后直接拉攏縫合，術(shù)后一期愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，缺損區(qū)修復(fù)后無明顯破潰，感覺大部分恢復(fù)。

3 討論

足跟部組織結(jié)構(gòu)的特殊性，要求用相似的組織修復(fù)，才能在形態(tài)及功能上接近原有組織[4]。足后跟皮膚由于經(jīng)常受鞋的摩擦，皮膚軟組織缺損時(shí)要求重建感覺，該區(qū)靠近小腿，可供選擇的皮瓣較多?？梢愿鶕?jù)皮膚缺損的大小，選擇相應(yīng)的皮瓣。跟腱完好，跟骨外露患者，選擇足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，該皮瓣具有血管表淺，變異小，解剖恒定，切取方便，皮瓣內(nèi)可帶足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，且該神經(jīng)切取后不會(huì)對(duì)足前區(qū)，足趾感覺有任何影響，皮瓣切取后對(duì)足部負(fù)重功能及外觀影響很小，無需二次手術(shù)。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是足跟跟腱外露或合并跟骨外露的主要修復(fù)皮瓣，該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可切取皮瓣面積可有較大的空間[5,6]；②能一期完成手術(shù)修復(fù)，無需斷蒂或皮瓣修薄等二期手術(shù)，且操作簡(jiǎn)單，供瓣區(qū)穩(wěn)定可靠，變異少，不需犧牲主要血管。缺點(diǎn)是皮瓣切取范圍受限，對(duì)足底前段缺損不宜采用[7]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣不損傷主要血管和神經(jīng)，不會(huì)造成足部嚴(yán)重的感覺障礙，所以應(yīng)用廣泛[8]。15例患者足后跟跟腱外露且缺損面積大，不適合用足底內(nèi)側(cè)皮瓣，采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，取得較好療效。該皮瓣有較厚皮膚及較厚皮下脂肪筋膜層，腓腸神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)吻合后可重建皮瓣感覺[9]。由于該皮瓣含有豐富的皮下脂肪，故皮瓣臃腫，且對(duì)部分患者后期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)穿鞋有一定影響。

足跟軟組織缺損的修復(fù)方法較多，唐舉玉等[10]采用股前外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈分別與脛后動(dòng)靜脈吻合，將股外側(cè)皮神經(jīng)與隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)吻合，使皮瓣具有感覺功能，并將闊筋膜縫合固定于跟骨以增加皮瓣穩(wěn)定性。這種方法雖然可恢復(fù)足跟感覺，但需犧牲脛后動(dòng)脈，且要吻合血管，一旦血管自身存在一些硬化，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度較大。也有學(xué)者應(yīng)用脛后動(dòng)脈逆行皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損，該皮瓣切取范圍大，可用于較大創(chuàng)面的修復(fù)，皮瓣由脛后動(dòng)脈供血，皮瓣血供可靠，皮瓣可設(shè)計(jì)較大面積，需犧牲小腿一條主要?jiǎng)用}，術(shù)后可能影響小腿和足部的血供，因此在臨床上慎用[11]。

綜上所述，足跟軟組織是足部負(fù)重、與地面或鞋摩擦的區(qū)域，修復(fù)這些部位時(shí)，要求用相似組織修復(fù)，才能在形態(tài)及功能上接近原有組織。修復(fù)方式可以很多，但修復(fù)后能否耐磨，有無感覺，外觀是否臃腫美觀，對(duì)肢體損傷大小，手術(shù)難度大小等，是需要綜合考慮的。

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Experiment on repair of heel saft tissue defect and reconstruction of sensory

LYUZhan-wu,CHENShi-jiu,WANGCong-jing,etal.

DepartmentofSurgery,FifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zhuhai519100,China

Objective To investigate the repair of heel soft tissue defect and sensory reconstruction method to eualuate the effect of different methods. Methods 21 cases of skin and soft tissue defect in heel was repaired and the sensation was reconstructed with pedicle flap, to observe the effects of wound repair and the sensation in the 21 patients. Results The 21 patients with soft tissue defect of the heel, flaps and skin grafts healed. Skin flap and skin grafting in 12 months after complete or partial recovery of sensory. Conclusion Using different methods to repair according to heel skin and soft tissue defect position, area, which will also have certain influence on sensory reconstruction.

Heel; Sensory; Flap; Repair

519100遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院手外整形燒傷外科