劉敏 宋健

首診于眼科的鞍區(qū)腫瘤合并近視16例分析

劉敏 宋健

目的 探討鞍區(qū)腫瘤合并近視患者的早期眼科表現(xiàn)，為臨床診治提供借鑒。方法 回顧分析16例首診于眼科的鞍區(qū)腫瘤合并近視患者的視力、視野、眼底等眼科特征。結(jié)果 16例初診，15眼(占46.88%)視力低于0.1，16例均出現(xiàn)視野缺損，但僅5例(占31.25%)呈典型的視交叉性單、雙顳側(cè)偏盲，23眼(占71.88%)出現(xiàn)不同程度視盤蒼白，首診誤診為單純近視者9例(占56.25%)。結(jié)論 鞍區(qū)腫瘤合并近視患者眼科癥狀較嚴(yán)重，容易誤診，預(yù)后不佳。

鞍區(qū)腫瘤；近視；視野；眼底

鞍區(qū)腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系密切，相當(dāng)一部分患者以視力下降為首發(fā)癥狀而首診眼科。隨著CT、MRI、自動(dòng)視野計(jì)的普及以及眼科醫(yī)師認(rèn)識(shí)的提高，診斷多無困難。但由于近視發(fā)病率逐年上升，臨床中出現(xiàn)為數(shù)不少的鞍區(qū)腫瘤合并近視患者，其眼部癥狀具有自身特點(diǎn)，漏診誤診比例較一般鞍區(qū)腫瘤患者明顯升高。本文對(duì)2004～2010年首診于眼科，有明確近視病史或驗(yàn)光儀診斷近視，且影像、手術(shù)證實(shí)為鞍區(qū)腫瘤的16例患者進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，均為近7年來首診于兩所醫(yī)院(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、漢口空軍醫(yī)院)眼科患者，均有近視病史，主訴均為視力下降。男10例，女6例，年齡24～67歲，平均年齡45.2歲。所有符合條件患者均行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、電腦視野分析、CT或MRI檢查并轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，其中手術(shù)12例，伽馬刀治療4例。病理證實(shí)垂體瘤7例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤4例，蝶骨嵴腦膜瘤1例。

視力檢查均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表并結(jié)合驗(yàn)光儀，復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳檢查眼底，部分病例行眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)，視力>0.1的患者用視野計(jì)行視野檢查。

1.2 眼科情況

1.2.1 裸眼視力 16例患者(32只眼)中,無光感2只,光感～ 20 cm指數(shù)5只，0.02～0.1的8只，0.1～0.3的13只， 0.3～0.8的4只。

1.2.2 近視及矯正視力 16例患者(30只眼除去兩只無光感)中，近視屈光度在-1.50 DS～-7.50 DS之間，平均-3.50 DS。輕度近視10只，矯正視力均可達(dá)1.0；中度近視16例，其中矯正視力達(dá)1.0者14只眼；高度近視4例，均不能矯正到1.0。

1.2.3 視野 16例患者矯正視力大于0.1的24只眼均給予視野檢查，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的視野缺損，其中雙顳側(cè)偏盲5例，一眼3/4偏盲或全盲合并另一側(cè)顳側(cè)偏盲9例，雙眼向心性視野缺損2例。

1.2.4 眼底 在16例(32只眼)中，檢眼鏡檢查眼底異常者26只眼，其中視盤邊界清，顳側(cè)、鼻側(cè)蒼白16只，視盤全部色淡及蒼白7只，視盤邊界不清、水腫3只。FFA檢查有20只眼出現(xiàn)異常改變，其中7只眼早期視盤熒光減弱，毛細(xì)血管網(wǎng)減少，晚期視盤周圍染色；10只眼早期視盤充盈遲緩，充盈不均，晚期視盤熒光滲漏；3只眼視盤早期熒光滲漏。

1.2.5 其它 16例(32只眼)中，出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹1只眼。眼壓25～28 mmHg 4例6只眼，無眼球突出表現(xiàn)。

1.3 其他系統(tǒng)伴隨癥狀 其中6例女性均有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)史，4例婚后未育，伴間隙性頭痛史10例，伴惡心、嘔吐4例。

1.4 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 全部行CT和MRI(鞍區(qū)薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng))檢查，其中有1例患者首診CT未報(bào)告異常(3月后復(fù)查MRI陽性)，余均提示鞍區(qū)占位病變。

1.5 診斷情況及預(yù)后 本組患者首診誤診為單純近視者9例。其中7例患者曾在多家醫(yī)院眼科及專科醫(yī)院輾轉(zhuǎn)就診。平均眼科門診就診次數(shù)為2.2次(1～4次)，本組所有患者經(jīng)眼科診斷后全部轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均14個(gè)月。術(shù)后裸眼視力：無光感3眼，光感～0.1者3眼，0.1～0.3的12只，大于0.3的14只。術(shù)后視力下降考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2 討論

2.1 解剖關(guān)系[1]鞍區(qū)指顱中窩的蝶鞍及其附近的結(jié)構(gòu)，是顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位。其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，蝶鞍底的凹陷為垂體窩，其內(nèi)容物為垂體。垂體區(qū)的前界為前床突，后界為后床突及鞍背，兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，垂體區(qū)面積大約5.0 cm2。垂體上方視交叉和視神經(jīng)縱向跨越。根據(jù)研究可將其分為3型：正常人80%的視交叉直接位于蝶鞍上，垂體瘤首先壓迫視交叉；約有10%位于更前超過鞍結(jié)節(jié)稱為前固定型；垂體瘤首先壓迫視束。另10%位于更后超過鞍背稱為后固定型，垂體瘤壓迫視神經(jīng)。而腦膜瘤可起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突等部位，以鞍結(jié)節(jié)最多，從前方擠壓視神經(jīng)。故鞍區(qū)腫瘤無論向哪個(gè)方向生長，均會(huì)擠壓視神經(jīng)，臨床上早期出現(xiàn)視力下降[2]。本組16例中均以不同程度的視力障礙首診于眼科。

2.2 鞍區(qū)腫瘤合并近視患者的眼科特征 綜合病例分析，我們認(rèn)為視野改變不典型是本組患者較特殊的表現(xiàn)。以往認(rèn)為只要視野缺損呈垂直分野線，即為視交叉病變的有力證據(jù)[3,4]。但本組患者中有超過一半(9/16)未出現(xiàn)視野缺損的垂直分野，雙眼顳側(cè)偏盲僅占(5/16)，其余9例中以一眼3/4偏盲或全盲合并另一側(cè)顳側(cè)偏盲為主(7/9)，另2例表現(xiàn)為雙眼向心性視野缺損。近來的國外研究也有類似發(fā)現(xiàn)[5]。究其可能的原因主要有以下三點(diǎn)：a.視野檢查需要患者的充分理解配合，由于檢查本身的因素，中、高度近視的視野檢測結(jié)果更容易產(chǎn)生誤差[6]。b.本組患者相當(dāng)一部分被漏診，延誤了診斷治療導(dǎo)致病情遷延嚴(yán)重，腫瘤體積較大，出現(xiàn)不典型的嚴(yán)重視野改變類型。c.由于視神經(jīng)、視交叉與垂體相對(duì)關(guān)系存在差異，垂體瘤壓迫部位不同，首發(fā)的視野缺損亦可能不典型。

2.3 部分病例分析 ①中、高度近視患者由于裸眼視力較差，加上生活中相當(dāng)一部分患者并未實(shí)施光學(xué)矯正，而對(duì)視力下降、視野缺損等視功能障礙反應(yīng)較遲鈍，即使早期已發(fā)現(xiàn)有視功能障礙，也自認(rèn)為與“近視”有關(guān)。本組16例患者初診時(shí)已有46.88%(15眼/32眼)視力降至0.1以下，這與此類患者病程遷延，就診較晚有關(guān)。同時(shí)醫(yī)師在診斷檢查時(shí)先入為主，將視力下降全部歸結(jié)為近視，也是延誤診斷的可能原因。②鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由于其生長緩慢，可僅呈球后視神經(jīng)炎的表現(xiàn)，早期眼底無變化。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視力逐漸減退，可有一側(cè)或顳側(cè)偏盲、視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，視野改變也很不規(guī)則，診斷較困難，極易誤診。本組4例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤中3例延誤診斷，最長達(dá)1年。確診時(shí)視功能已嚴(yán)重受損。③激素治療的假象鞍區(qū)腫瘤早期局部水腫、供血障礙，視覺纖維無器質(zhì)性病變，糖皮質(zhì)激素治療可暫時(shí)改善視功能。這時(shí)切勿盲目樂觀，被假象所迷惑。本組有1例視力下降伴眼脹半個(gè)月，眼底無改變，CT無異常發(fā)現(xiàn)，診斷為球后視神經(jīng)炎，住院予神經(jīng)營養(yǎng)及激素治療，患者自覺眼脹好轉(zhuǎn)，治療1周后由于視力改善不明顯，又行視野、頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)雙顳側(cè)不完全偏盲，鞍區(qū)腫瘤。因此治療球后視神經(jīng)炎或原發(fā)性視神經(jīng)萎縮要注意鑒別、排除鞍區(qū)腫瘤，慎用激素。暫時(shí)的視力改善可能與皮質(zhì)類固醇減輕瘤周水腫，從而減輕瘤體對(duì)視神經(jīng)的壓迫有關(guān)。④CT的敏感性。CT是目前眼科醫(yī)師診斷排除鞍區(qū)腫瘤的主要方法，但當(dāng)腫瘤較小或腫瘤與周邊組織CT等值等原因，CT掃描也未必能完全確診。在作者的資料中，有1例患者，右眼視力下降2年，左眼視物模糊1 d，檢查見：右眼視力30 cm指數(shù)，左眼：0.5，F(xiàn)FA提示：右眼視神經(jīng)萎縮，左眼前部缺血性視神經(jīng)病變，給予對(duì)癥治療，左眼視力繼續(xù)逐漸下降，左眼視野檢查為顳側(cè)偏盲，進(jìn)一步給予頭顱及眼眶CT檢查，CT回報(bào)正常，綜合視野檢查和治療效果，結(jié)果還是高度懷疑蝶鞍區(qū)占位病變，建議給予頭顱MRI檢查，則回報(bào)為垂體瘤，所以在高度懷疑鞍區(qū)占位時(shí)，即使CT回報(bào)陰性，仍有行進(jìn)一步檢查(MRI或CT增強(qiáng))的必要。⑤合并高眼壓，中、高度近視患者由于有高眼壓及視乳頭呈不典型的大視杯、血管鼻側(cè)移位等原因，極易誤診為開角型青光眼性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生誤治。這就需要眼科醫(yī)師對(duì)眼壓升高原因加以仔細(xì)鑒別。

總之，鞍區(qū)腫瘤合并近視患者除具備了一般鞍區(qū)腫瘤表現(xiàn)之外，尚具其特殊的眼科表現(xiàn)，其誤診漏診幾率明顯升高，病程明顯延長，預(yù)后也較差。眼科醫(yī)生需了解其臨床特點(diǎn)并高度重視以盡早確診。

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Clinical analysis of 16 cases of the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia

LIUMin,SONGJian.

DepartmentofOphthalmology,NO457HospitalofChinesePLA,Wuhan430000,China

Objective To explore the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia. Methods Retrospective analysis of 16 cases (32 eyes) in patients with sellar region tumor combined myopia was conducted. Vision, the field of vision and fundus data was involved.Results The visual acuity 0.1 or more 15 (46.88%), visual field defect 16 cases of which 5(31.25%)typical dual temporal hemianopsia, 9 cases (56.25%) were misdiagnosed at the first time. Conclusion The sellar region tumor combined with myopia has more severe ophthalmology symptoms and worse outcome. Its misdiagnosed rate is higher than the usual.

Sellar region tumor; Myopia; Vision; Field of vision

430000武漢，解放軍第四五七醫(yī)院眼科(劉敏);廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科(宋健)

宋健 E-mail：songjian0505@gmail.com