姚婧璠，楊駿，賈嬌坤，滑蓉蓉，孫海欣，楊華俊，陳步星

（接上期）

7 相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療

7.1 降脂藥物 高血壓患者，尤其是伴有2型糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，通常患有致動(dòng)脈粥樣硬化的脂代謝紊亂，特點(diǎn)表現(xiàn)為以甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）降低。正如2007版歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension/European Society of Cardiology，ESH/ESC）指南總結(jié)的，在降壓時(shí)加用他汀類藥物是有益的，盎格魯-斯堪的那維亞心臟轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)——降脂分支研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm，ASCOT-LLA）的結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)。降壓及降脂治療預(yù)防心臟疾?。ˋntihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack，ALLHAT）研究缺乏具有顯著統(tǒng)計(jì)意義的臨床獲益，其原因歸咎于總膽固醇降低不足（ALLHAT降低11%，而ASCOT降低20%）。對(duì)ASCOT數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析顯示，以氨氯地平作為主要降壓藥物加用他汀類藥物，可減少主要心血管事件的發(fā)生，甚至較以阿替洛爾為主的降壓藥物加用他汀類藥物的療效更顯著。他汀類用于一級(jí)預(yù)防的證據(jù)：一項(xiàng)用于評(píng)估瑞舒伐他汀作用的干預(yù)試驗(yàn)（Justification for the Use of Statins in Primary Prevention：an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）研究進(jìn)一步支持瑞舒伐他汀會(huì)為既往無(wú)心血管事件的患者帶來(lái)獲益［LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜3.0 mmol/L（115 mg/dl）］，該研究還顯示對(duì)LDL-C基線值＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）但伴有C反應(yīng)蛋白升高的患者若能將LDL-C下降50%，可使心血管事件發(fā)生率降低44%。這為心血管高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者使用他汀類藥物提供了證據(jù)。

正如最新歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）指南的描述那樣，當(dāng)患有明顯冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary heart disease，CHD）時(shí)，已有明確的證據(jù)表明應(yīng)使用他汀類藥物以使LDL-C達(dá)到＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對(duì)既往有卒中病史以及LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜3.5 mmol/L（135 mg/dl）的患者應(yīng)用他汀類藥物治療也顯示出臨床獲益。LDL-C目標(biāo)值＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）是否仍可使患者獲益尚有待進(jìn)一步的研究。對(duì)有低中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者也是如此，應(yīng)用他汀類藥物是否可以獲益尚不清楚。

7.2 抗血小板治療 在心血管二級(jí)預(yù)防中，2009年發(fā)表的一項(xiàng)大型Meta分析顯示，應(yīng)用阿司匹林帶來(lái)的絕對(duì)心血管事件減少遠(yuǎn)大于阿司匹林引起的嚴(yán)重出血的絕對(duì)數(shù)量。然而，在一級(jí)預(yù)防中，利與弊的關(guān)系不一致，心血管事件的絕對(duì)減少數(shù)量小，僅略高于嚴(yán)重出血的絕對(duì)數(shù)量。特殊群體一級(jí)預(yù)防顯示出使用阿司匹林所帶來(lái)的更有益的利-弊關(guān)系。對(duì)糖尿病患者的研究迄今沒(méi)能建立一個(gè)有意義的利-弊比值，但高血壓理想治療研究（Hypertension Optimal Treatment，HOT）試驗(yàn)的亞組分析，據(jù)其估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨機(jī)分類，結(jié)果顯示阿司匹林與心血管事件和死亡降低顯著相關(guān)，并與eGFR基線值較低相關(guān)。對(duì)于eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的高血壓患者降低更加顯著。這組患者中，與心血管獲益相比，發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)尚可以接受。阿司匹林治療只應(yīng)在血壓控制良好時(shí)才能進(jìn)行。

綜上，2007版ESH/ESC指南嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕ㄗh再次確認(rèn)：抗血小板治療，尤其是小劑量阿司匹林，應(yīng)當(dāng)在既往發(fā)生過(guò)心血管事件且血壓控制良好的患者中應(yīng)用，也可在腎臟功能降低或存在心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用。不推薦輕中度風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者應(yīng)用阿司匹林，因?yàn)榻^對(duì)獲益與危害相當(dāng)。值得注意的是，最近的一項(xiàng)Meta分析顯示了一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用阿司匹林（非華法林）可降低腫瘤發(fā)病率和死亡率。如果這個(gè)結(jié)論得到證實(shí)，阿司匹林這一額外的作用可能會(huì)使它的應(yīng)用范圍更廣。小劑量阿司匹林預(yù)防先兆子癇的作用已在章節(jié)6.5.3中討論。

7.3 高血糖的治療 已有大量的研究評(píng)價(jià)了糖尿病患者高血糖治療對(duì)預(yù)防心血管并發(fā)癥的效果。對(duì)1型糖尿病患者，糖尿病的控制及并發(fā)癥研究（Diabetes Control and Complications，DCCT）顯示，強(qiáng)化胰島素治療在血管保護(hù)和減少不良事件方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于2型糖尿病患者，幾項(xiàng)大規(guī)模研究旨在探討基于口服藥物和（或）胰島素嚴(yán)格控制血糖對(duì)心血管的預(yù)防是否優(yōu)于非嚴(yán)格控制的血糖。在英國(guó)前瞻性糖尿病研究（United Kindom Prospective Diabetes Study，UKPDS）中，嚴(yán)格血糖控制可以預(yù)防微血管并發(fā)癥，但不能預(yù)防大血管并發(fā)癥，但使用二甲雙胍進(jìn)行治療的肥胖亞組除外。血糖控制的適當(dāng)目標(biāo)近期在糖尿病和血管疾病中的作用：百普樂(lè)與達(dá)美康緩釋片對(duì)照研究（Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron-MR Controll Evaluation，ADVANCE）、控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)（Action to Control Cardiovascular Risk Diabetes，ACCORD）和退伍軍人糖尿病試驗(yàn)（Veterans’ Affairs Diabetes Trial，VADT）幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，這些試驗(yàn)隨機(jī)研究組糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）目標(biāo)值極低（HbA1c＜6.5%或6.0%）。所有這些單項(xiàng)研究均未能顯示心血管疾病事件的復(fù)合終點(diǎn)有顯著降低，但隨后的許多Meta分析顯示強(qiáng)化控制血糖很可能減少非致命性冠狀動(dòng)脈事件、心肌梗死和腎臟疾病的發(fā)生，但不能減少卒中、全因死亡和心血管死亡。然而，特別是在ACCORD中，低HbA1c目標(biāo)值與過(guò)多的低血糖發(fā)作和全因死亡相關(guān)?；谶@些數(shù)據(jù)，美國(guó)糖尿病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes，EASD）聯(lián)合采取了相似的謹(jǐn)慎態(tài)度，建議醫(yī)師對(duì)患者展開(kāi)個(gè)體化的治療目標(biāo)值，避免無(wú)用的過(guò)度治療，對(duì)最近發(fā)生糖尿病的年輕患者、沒(méi)有或很少血管并發(fā)癥且預(yù)期壽命較長(zhǎng)的高?；颊邞?yīng)更加嚴(yán)格地控制血糖（HbA1c目標(biāo)值為＜7.0%），但對(duì)于情況比較復(fù)雜和身體虛弱患者，尤其是存在認(rèn)知障礙和自我照顧能力受限的老年患者，血糖控制可以沒(méi)有那么嚴(yán)格，HbA1c目標(biāo)值為7.5%～8.0%，甚至可更高。糖尿病治療更多細(xì)節(jié)可參考ESC/EASD指南。

7.4 高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素治療策略推薦總結(jié)（表34）

8 隨訪

8.1 高血壓患者的隨訪 當(dāng)開(kāi)始降壓藥物治療后，2～4周復(fù)診非常重要，以評(píng)價(jià)患者降壓的效果及發(fā)生的不良反應(yīng)。有些藥物在幾天或幾周內(nèi)就可以起效，但在治療的前2個(gè)月可能會(huì)發(fā)生持續(xù)的延遲反應(yīng)。一旦達(dá)到了目標(biāo)值，幾個(gè)月復(fù)診一次是合理的，已有證據(jù)顯示3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)診一次對(duì)血壓控制是無(wú)差異的。根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源，許多隨后的復(fù)診可由非醫(yī)師的醫(yī)務(wù)人員完成，例如護(hù)士。對(duì)于穩(wěn)定的患者，家庭自測(cè)血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）和醫(yī)生間的電子聯(lián)絡(luò)（短信、電子郵件、社交媒體、或者家庭血壓讀取的自動(dòng)化通訊系統(tǒng)）也是可行的替代方式。不過(guò)，建議至少每2年應(yīng)評(píng)估一次危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀器官損害。

8.2 正常血壓偏高和白大衣高血壓患者的隨訪正常血壓偏高或白大衣高血壓患者通常會(huì)有額外的危險(xiǎn)因素，包括無(wú)癥狀器官損害，因?yàn)檫@些患者發(fā)展為診室或持續(xù)性高血壓的機(jī)會(huì)較高（見(jiàn)3.1.3章節(jié)）。即使不治療，對(duì)這些患者也應(yīng)定期隨訪（至少1年一次）以監(jiān)測(cè)診室和診室外血壓以及評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)。定期每年隨訪應(yīng)當(dāng)以強(qiáng)調(diào)生活方式改變?yōu)槟康?，這是對(duì)很多患者恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

8.3 控制隨訪時(shí)血壓升高 患者和醫(yī)生總為某次就診時(shí)血壓控制不佳解釋為某些偶然因素造成的結(jié)果，從而降低了未得到良好控制血壓的臨床意義。這種情況應(yīng)當(dāng)避免，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)查找血壓升高的原因，尤其是那些最常見(jiàn)的，如對(duì)治療方案的依從性差、持續(xù)的白大衣影響、偶爾或經(jīng)常使用升高血壓的藥物或抵消了降壓效果的物質(zhì)（如酒精、非甾體類抗炎藥）。這需要委婉但嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦儐?wèn)患者（和他/她的親屬），也需要血壓的重復(fù)檢測(cè)，以減弱因初次血壓測(cè)量方法的警覺(jué)反應(yīng)。如果血壓控制不佳被認(rèn)為是治療無(wú)效引起的（這是世界范圍內(nèi)血壓控制不佳的主要原因），不得延誤，盡快修改治療方案，以避免臨床懈怠的發(fā)生。應(yīng)考慮到證據(jù)所顯示的隨訪期間血壓變異性可能是心血管風(fēng)險(xiǎn)的決定因素，與長(zhǎng)期治療獲得的平均血壓水平無(wú)關(guān)，因此，整個(gè)隨訪期間血壓結(jié)果較為一致的患者應(yīng)當(dāng)有更多的心血管保護(hù)作用。

8.4 對(duì)無(wú)癥狀器官損害的進(jìn)一步研究 一些研究已表明，治療期間發(fā)生的無(wú)癥狀器官損害逆轉(zhuǎn)，反映了治療帶來(lái)的致病或致命性心血管事件的減少，這為采取的治療策略是否給患者帶來(lái)或多或少的有效保護(hù)作用提供有價(jià)值的資料。這點(diǎn)在心電圖診斷左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）（電壓或張力標(biāo)準(zhǔn)），超聲心電圖診斷LVH與超聲心電圖左心室體積（left ventricular mass，LVM）和左心房大小時(shí)均顯示治療帶來(lái)的器官損害的逆轉(zhuǎn)。糖尿病患者和非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率降低和腎臟疾病進(jìn)展更慢，與治療引起的尿蛋白排泄率減低有關(guān)，但對(duì)尿微量蛋白尿，報(bào)道的結(jié)果不一致。這種情況也出現(xiàn)在近期聯(lián)合降壓治療預(yù)防收縮期高血壓患者心血管事件研究（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）試驗(yàn)的亞組分析中，當(dāng)將蛋白尿降至更低水平以延緩血清肌酐倍增或終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensinconverting enzyme，ACE）抑制劑和鈣離子拮抗劑較聯(lián)合應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑更有效。另一方面，最近對(duì)歐洲拉西地平治療動(dòng)脈粥樣硬化研究（European Lacidipine Study on Atherosclerosis，ELSA）研究表明，針對(duì)心血管事件的治療并不能預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的減?。赡芤?yàn)槠渥兓^小，被研究主體間差異大所掩蓋）。Meta分析證實(shí)了這個(gè)結(jié)論，盡管其中一些內(nèi)容已經(jīng)討論過(guò)了。目前關(guān)于器官損害[eGFR、脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）和踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）]的其他檢測(cè)方法對(duì)治療帶來(lái)變化的預(yù)測(cè)價(jià)值的證據(jù)有限或缺如。總的來(lái)說(shuō)，至少對(duì)部分無(wú)癥狀器官損害的研究是合理的，不僅有益于對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的早期分層，在隨訪期間也有一定意義。從未展開(kāi)關(guān)于高血壓患者隨訪期間應(yīng)對(duì)器官損害標(biāo)志的成本獲益進(jìn)行分析的評(píng)估。評(píng)估尿蛋白排泄率可通過(guò)晨尿樣本進(jìn)行定量，這種方法成本低、實(shí)用性強(qiáng)，可以提示幾個(gè)月內(nèi)的治療效果。同時(shí)，盡管心電圖診斷LVH的敏感性低，但其存在成本低和實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，建議常規(guī)應(yīng)用心電圖檢測(cè)。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量治療誘導(dǎo)的LVM變化緩慢，這使得其實(shí)用性低、成本高、用時(shí)長(zhǎng)，而且還需要相應(yīng)的專家進(jìn)行評(píng)估。降壓治療中關(guān)于器官損害評(píng)估總結(jié)在圖5中。此外，隨訪期間還應(yīng)檢測(cè)血脂、血糖、血清肌酐和血清鉀，不管其能否準(zhǔn)確而快速地檢測(cè)出治療引起器官損害的消退，所有器官損害的檢測(cè)措施都可為高血壓所致異常的進(jìn)展提供有用的信息，同樣適用于需要額外治療干預(yù)的心律失常、心肌缺血、狹窄性斑塊和心力衰竭。

表3 4高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療策略

圖5 檢測(cè)無(wú)癥狀器官損害治療后改變的敏感性、發(fā)生改變時(shí)間和預(yù)后價(jià)值

8.5 降壓藥可否減量或停用 一些經(jīng)治療且血壓已長(zhǎng)期被有效控制的患者可能可減少藥物數(shù)量和劑量。通過(guò)調(diào)整健康生活方式，如降低體重、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和低鹽低脂飲食，使血壓得到控制可能是特殊情況，且這種情況排除了環(huán)境的升壓作用。藥物應(yīng)逐漸減量，同時(shí)考慮到高血壓的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。

9 高血壓患者血壓控制的改善

盡管已有強(qiáng)有力的證據(jù)顯示高血壓是主要的心血管危險(xiǎn)因素，并且降低血壓措施能夠明顯減少其風(fēng)險(xiǎn)，但歐洲以外和一些非歐洲國(guó)家的研究持續(xù)顯示高血壓患者中有相當(dāng)一部分人群并不知道這種相關(guān)性，或即便知道這種相關(guān)性，也沒(méi)有接受治療；不管患者是否有治療處方或者有專業(yè)醫(yī)師或全科醫(yī)師隨訪，也很難達(dá)到目標(biāo)血壓水平；血壓控制不達(dá)標(biāo)與心血管風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高有關(guān)；高血壓知曉率和控制率提高緩慢或者說(shuō)根本沒(méi)有提高——二級(jí)預(yù)防也存在同樣問(wèn)題。在臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)患者降壓治療能達(dá)到目標(biāo)血壓，這些數(shù)據(jù)反映了降壓治療的潛力與現(xiàn)實(shí)生活中的實(shí)踐存在巨大差距。因而，與世界其他地方一樣，在歐洲高血壓仍是死亡和心血管疾病的主要原因。因此，診斷和治療更多的高血壓患者非常有必要，同時(shí)還需要提高治療效果。

總體來(lái)說(shuō)，現(xiàn)實(shí)生活中血壓控制率低的3個(gè)主要原因?yàn)椋孩籴t(yī)師的懈?。虎诨颊邔?duì)治療的依從性差；③慢性病醫(yī)療保健系統(tǒng)匱乏。不過(guò)，延誤早期治療，導(dǎo)致器官損害不可逆轉(zhuǎn)或幾乎不可逆時(shí)，也是一個(gè)重要因素。醫(yī)師的懈怠（即患者的血壓控制不佳時(shí)缺乏有針對(duì)性治療手段）是由幾個(gè)原因產(chǎn)生的：對(duì)高血壓引起危險(xiǎn)的質(zhì)疑，尤其是在老年人，擔(dān)心血壓降低引起重要器官供血不足（J形曲線現(xiàn)象），以及對(duì)不良反應(yīng)的關(guān)注。由于指南的多樣性和不同的資料來(lái)源（國(guó)際和國(guó)內(nèi)的科學(xué)界、政府機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院等），一些醫(yī)師也對(duì)指南抱有懷疑態(tài)度，這使他們的建議有時(shí)前后不一致。并且有些推薦應(yīng)用到醫(yī)師實(shí)際工作環(huán)境中時(shí)，也往往被認(rèn)為不切實(shí)際。

患者依從性差是血壓控制率低的一個(gè)更為重要的原因，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示大量患者的依從性不高，而且與血壓持續(xù)升高及高心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。依從性差被分為“終止者”（中斷治療的患者）和“不良患者”（延時(shí)服藥或頻繁短期中斷治療而治療不規(guī)律的患者）。終止者問(wèn)題更為嚴(yán)重，因?yàn)樗麄円话愣际侵鲃?dòng)退出治療，而且一旦治療中斷，重新開(kāi)始治療就更加困難。然而，不良患者變成為終止者的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此對(duì)他們的鑒別十分重要。

生活方式改變而導(dǎo)致患者依從性低是極其普遍的，但更重要的是，他們很快發(fā)展到不堅(jiān)持服藥：6個(gè)月后有超過(guò)1/3的患者，1年后有半數(shù)左右的患者可能停止初始治療；此外，每天的日常生活中會(huì)有10%的患者忘記服藥?，F(xiàn)在應(yīng)用電子手段可以很方便監(jiān)控患者對(duì)高血壓（及其他慢性疾?。┲委煹囊缽男裕缓笸ㄟ^(guò)可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)為整個(gè)人群提供信息。

對(duì)醫(yī)師的懈怠、高血壓知曉率低和依從性差的情況已經(jīng)提出了幾種解決方案。盡管醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目也許達(dá)不到預(yù)期的獲益，但還是能明顯減少醫(yī)師的懈怠，并且在出版社、醫(yī)師辦公室、藥房、學(xué)校和其他公共場(chǎng)所展示簡(jiǎn)單而有用的信息，可能對(duì)有興趣的人起到良好的效果，這一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。為了收集多年的血壓狀態(tài)信息，應(yīng)強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)和記錄血壓值的重要性，甚至在復(fù)診時(shí)這些問(wèn)題與高血壓和心血管自然病程沒(méi)有關(guān)聯(lián)。也可以通過(guò)簡(jiǎn)化治療方案和家庭自測(cè)血壓提高治療的依從性；另外，使用遙測(cè)技術(shù)傳輸家庭記錄的血壓數(shù)值，可能會(huì)帶來(lái)額外的獲益。

醫(yī)療保健服務(wù)提供者應(yīng)該促進(jìn)指南實(shí)施，因?yàn)樗且罁?jù)最近的科學(xué)數(shù)據(jù)而制訂的教育醫(yī)師的手段。同時(shí)也應(yīng)該采用多學(xué)科的方式預(yù)防心血管事件，這意味著醫(yī)師可以從不同角度獲得同樣有價(jià)值的信息。目前英國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)進(jìn)行最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰L試來(lái)提高高血壓的診斷與治療，他們采取“按效果付費(fèi)原則”，即對(duì)慢性病（包括高血壓）的患者給出了適當(dāng)診斷和保健的醫(yī)師予以獎(jiǎng)勵(lì)。其對(duì)改善高血壓管理質(zhì)量和結(jié)局的影響還不能確定。一項(xiàng)早期報(bào)告顯示，該方法的實(shí)施與全科醫(yī)師對(duì)血壓監(jiān)測(cè)和控制率的提高有關(guān)，不過(guò)隨后的報(bào)告指出此趨勢(shì)沒(méi)有得到維持。按效果付費(fèi)原則實(shí)施后，在對(duì)已治療和新開(kāi)始治療的患者亞組間的主要高血壓相關(guān)不良結(jié)局和死亡率的累積發(fā)生率差異無(wú)顯著性。提高患者治療依從性的相關(guān)干預(yù)措施列于表35。

表35 提高患者依從性的推薦

10 高血壓疾病管理

盡管有充分的證據(jù)證明降壓治療有保護(hù)作用（見(jiàn)4.1章節(jié)），但在社區(qū)中如何對(duì)高血壓患者實(shí)施管理、護(hù)理方案和如何傳遞尚不清楚。然而，毋庸置疑的是有效的疾病管理需要多學(xué)科協(xié)作。這意味著需各種醫(yī)療保健服務(wù)提供者的參與：全科醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)照顧大多數(shù)高血壓患者；根據(jù)高血壓的性質(zhì)與其治療難度需要不同領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師介入；經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)密切隨訪患者的日常治療情況；藥劑師負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)師處方、直接解決患者問(wèn)題和回答患者的任何疑問(wèn)。在理想的狀況下，所有醫(yī)療保健服務(wù)提供者應(yīng)相互合作、進(jìn)行有效干預(yù)，共同抵抗高血壓。在一篇對(duì)13項(xiàng)研究的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)的綜述中，與對(duì)照組相比，對(duì)疾病管理項(xiàng)目進(jìn)行解讀可引起收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）大幅度顯著降低。此效果相當(dāng)于SBP和DBP分別降低5 mmHg和＞4 mmHg。

10.1 疾病管理中的團(tuán)隊(duì)策略 整個(gè)歐洲的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的組織存在巨大差異，但在大多數(shù)國(guó)家里，高血壓的診斷和管理通常是在基層醫(yī)療中（即通過(guò)全科醫(yī)師執(zhí)行）。在有些國(guó)家，?？撇僮鞯膶I(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)處理更復(fù)雜的檢查（超聲波等）和更難治性的病例，然而，在其他一些國(guó)家，只有醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)師和高血壓治療部門(mén)可接收轉(zhuǎn)診。在少數(shù)國(guó)家，經(jīng)過(guò)特殊教育和訓(xùn)練的護(hù)士可協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行開(kāi)處方、咨詢、轉(zhuǎn)診，甚至可以為血壓升高患者開(kāi)住院?jiǎn)?，然而，大多?shù)國(guó)家，護(hù)士的作用和醫(yī)師沒(méi)有交叉。

幾項(xiàng)研究顯示，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)較標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)更能為患者血壓多降低數(shù)個(gè)毫米汞柱，在一項(xiàng)來(lái)自37項(xiàng)試驗(yàn)比較團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的Meta分析中，結(jié)果顯示團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)比標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)能多降低SBP約10 mmHg（中位數(shù)），血壓控制率團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)較標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)高22%。與標(biāo)準(zhǔn)治療服務(wù)相比，不論是在診所或社區(qū)，若團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)能納入護(hù)士和（或）藥劑師，治療效果都是更加明顯。在高血壓管理中納入藥劑師和護(hù)士，可以獲得有益的效果，他們的任務(wù)包括患者教育、行為和醫(yī)療咨詢、評(píng)價(jià)治療的依從性，對(duì)于藥劑師還包括與醫(yī)師就基于指南的治療進(jìn)行產(chǎn)生互動(dòng)。一篇綜述總結(jié)了2005-2009年發(fā)表的33項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，如果護(hù)士按照一種分步護(hù)理治療方式和患者產(chǎn)生互動(dòng)，并通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，那么血壓目標(biāo)值通常很容易達(dá)標(biāo)。很顯然，與僅有醫(yī)師參與的治療方式相比，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療為改善降壓治療提供了一種潛在的重要方法。醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師均應(yīng)參與，當(dāng)有需要時(shí)，全科醫(yī)師應(yīng)與不同領(lǐng)域的?？漆t(yī)師，如內(nèi)科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師等協(xié)作。護(hù)士對(duì)患者生活方式改變起重要作用，因?yàn)樯罘绞礁淖冮L(zhǎng)期依從性是最低的。關(guān)于團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理的細(xì)節(jié)在近期ESH優(yōu)秀中心的出版物中有詳述。

10.2 提供保健的模式 衛(wèi)生保健的提供通常是以面對(duì)面的形式為基礎(chǔ)，即在基層醫(yī)療診室、專科醫(yī)師診室或在醫(yī)院就診。但是，其他提供方式也是可行的，例如電話訪談和先進(jìn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療（包括視頻會(huì)議）。電話交流可有效改變患者的行為方式，與面對(duì)面訪談相比，其有潛在優(yōu)勢(shì)：①可以聯(lián)系到更多的患者；②工作時(shí)間很少或幾乎沒(méi)有浪費(fèi)；③交流可更頻繁，因此患者更有機(jī)會(huì)及時(shí)地表達(dá)自己的擔(dān)憂，醫(yī)師可以為患者量身定做治療方案，直到最終提高依從性。當(dāng)然，我們著重強(qiáng)調(diào)這種衛(wèi)生保健提供的新模式并不能替代診室面對(duì)面診療，而是說(shuō)這種新模式為已建立良好的醫(yī)患關(guān)系增加可能有用的方法。

10.3 信息與通信技術(shù)的作用 使用通信技術(shù)的研究已經(jīng)表明，醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)很多新的方式與患者交流，理論上的優(yōu)勢(shì)是能及時(shí)有效地調(diào)整治療方案。家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)就是一個(gè)合適的例子：幾項(xiàng)研究已經(jīng)顯示，自測(cè)血壓的電子傳輸可提高治療依從性和更有效的控制血壓。其他的例子包括使用智能手機(jī)、手機(jī)、藍(lán)牙、短信、個(gè)人電子健康病歷和患者門(mén)戶網(wǎng)站，所有這些目的都是為了支持療效的自我監(jiān)測(cè)、提高患者對(duì)處方的依從性和及時(shí)醫(yī)療保健人員反饋。然而，值得注意的是，尚無(wú)一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明這些設(shè)備的有效性；因此，它們與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法相比的優(yōu)勢(shì)還需要進(jìn)一步研究。

一般來(lái)說(shuō)，2007年歐洲委員會(huì)電子健康安全報(bào)告對(duì)信息和通信技術(shù)的影響，特別是計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)，就患者的風(fēng)險(xiǎn)管理和安全性進(jìn)行了詳細(xì)的分析（review.epractice-en/en/library/302671）。該報(bào)告認(rèn)為這些系統(tǒng)可以：①防止醫(yī)療錯(cuò)誤和不良反應(yīng)；②對(duì)事件啟動(dòng)快速反應(yīng)，可以追蹤后續(xù)事件并提供學(xué)習(xí)反饋；③提供有助于診斷和治療決策的信息；④支持患者參與決策制訂過(guò)程，這樣可以提高患者的協(xié)作性和依從性。

將患者的醫(yī)療病歷與各種電子健康病歷連接起來(lái)（來(lái)自不同醫(yī)療服務(wù)提供者、藥房、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院或保險(xiǎn)公司），使得患者個(gè)體有一個(gè)量身定做的工具，增加患者本人對(duì)衛(wèi)生保健和疾病預(yù)防的參與，改善健康結(jié)局和患者的滿意度。未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)是結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，可能有助于高血壓管理決策過(guò)程。

11 研究證據(jù)缺口和將來(lái)試驗(yàn)的需求

基于2013年高血壓指南總結(jié)的研究證據(jù)，顯然還有一些治療性問(wèn)題有待商榷，并可能從未來(lái)的研究中獲取答案：

（1）對(duì)存在輕中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓Ⅰ級(jí)患者是否應(yīng)行降壓藥物治療？

（2）對(duì)SBP在140～160 mmHg的老年患者是否應(yīng)行降壓藥物治療？

（3）對(duì)白大衣高血壓受試者是否應(yīng)給予藥物治療？這些患者中，是否能區(qū)分出哪些需要治療和哪些不需要治療？

（4）是否應(yīng)以對(duì)正常血壓偏高的患者開(kāi)始降壓藥物治療？如果是，哪些患者需要治療？

（5）在不同的人口學(xué)背景和臨床條件下降壓治療，應(yīng)達(dá)到的理想診室血壓值是多少（也就是最有保護(hù)性和最安全的值）？

（6）對(duì)診室外血壓控制是否較傳統(tǒng)的基于診室血壓控制更有優(yōu)勢(shì)（降低臨床患病率和死亡率，用藥少，副作用小）？

（7）治療要達(dá)到的最優(yōu)診室外（家庭和動(dòng)態(tài)）血壓值是多少？高血壓高?；颊叩倪@個(gè)目標(biāo)值是否應(yīng)更高還是更低？

（8）無(wú)論是未接受治療或是接受治療的高血壓患者，中心動(dòng)脈壓是否可預(yù)測(cè)心血管事件？

（9）頑固性高血壓治療的侵入性操作是否能與最佳的藥物治療相媲美？能否長(zhǎng)期控制血壓并降低患病率和致死事件的發(fā)生？

（10）治療帶來(lái)的無(wú)癥狀器官損害的變化能否預(yù)測(cè)結(jié)局？哪一種或幾種聯(lián)合應(yīng)用最有價(jià)值？

（11）已知能夠降低血壓的生活方式改變能否降低高血壓患者的患病率和死亡率？

（12）治療導(dǎo)致的24 h血壓變異性降低能否給降壓治療帶來(lái)心血管保護(hù)作用？

（13）對(duì)于頑固性高血壓，血壓降低是否能大幅度降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？

雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍是解決治療問(wèn)題的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但同樣清楚的是，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)回答所有這些問(wèn)題是不切實(shí)際的。說(shuō)到某些問(wèn)題，例如對(duì)存在低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓Ⅰ級(jí)患者行降壓治療能否減少心血管發(fā)病率和致死事件，以及對(duì)生活方式改變能否減少心血管事件，回答這些問(wèn)題需要納入成千上萬(wàn)的個(gè)體，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能獲得結(jié)果，也會(huì)因此引發(fā)倫理問(wèn)題。其他，如對(duì)白大衣高血壓治療的獲益以及中心動(dòng)脈壓和外周血壓的預(yù)測(cè)效能研究都需要大量的精力，但未來(lái)從中的獲益有限。在未來(lái)幾年，將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重點(diǎn)放在重要的、實(shí)現(xiàn)起來(lái)相對(duì)容易的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)是合理的，如治療應(yīng)達(dá)到最優(yōu)血壓目標(biāo)值，確定老年高血壓患者治療和達(dá)到的血壓值，尋找治療頑固性高血壓的新方法以減低發(fā)病率和致死事件的新方法，治療血壓正常偏高的高?；颊叩目赡塬@益。其他重要問(wèn)題，如診室外血壓和器官損害的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以在不遠(yuǎn)的將來(lái)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，有計(jì)劃地加入這些數(shù)據(jù)量，那么就能更加貼近現(xiàn)實(shí)。