王忠艷，高培毅，3，隋濱濱，3，林燕

頸動脈粥樣硬化疾病是缺血性卒中的主要原因之一，動脈粥樣硬化斑塊的破裂、繼發(fā)血栓形成以及血管栓塞是其主要的致病機制[1]。人們以往采用動脈管腔的狹窄嚴(yán)重性作為衡量動脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度，但是近期研究發(fā)現(xiàn)，即使輕度狹窄也能導(dǎo)致腦血管疾病臨床事件的發(fā)生，那么關(guān)注斑塊的形態(tài)及成分對于預(yù)測斑塊的穩(wěn)定性同樣重要[2]。

目前用于斑塊的影像檢查方式有多種，如數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、超聲及計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。北美和歐洲頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，DSA被證實為判斷血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA能夠檢測到的潰瘍敏感性和特異性分別約45%和75%，超聲檢查斑塊與病理性結(jié)果的相關(guān)性為46%～75%，CTA顯示斑塊內(nèi)鈣化和脂質(zhì)核心成分與病理的整體符合程度約75%[3]。目前仍缺少一種理想的檢查方式，可以對粥樣硬化的斑塊進行有效的解剖定位、評估影像學(xué)表現(xiàn)、判斷不同程度斑塊的預(yù)后及治療效果。高分辨磁共振成像（highresolution magnetic resonance imaging，HRMRI）可以檢測斑塊組成成分的特征，例如區(qū)別脂質(zhì)核心、纖維成分、鈣化以及斑塊內(nèi)出血、潰瘍等繼發(fā)性改變，可以檢測斑塊內(nèi)血栓形成以及繼發(fā)血栓形成，還可以進行動脈粥樣硬化病變進展與轉(zhuǎn)歸的成像，已經(jīng)成為研究頸動脈粥樣硬化病變最有前途的檢查技術(shù)[4]。

1 高分辨磁共振成像技術(shù)

HRMRI依靠血流相對于周邊軟組織的信號強度，分為“黑血”和“亮血”序列，包括：三維時間飛躍法磁共振血管成像（threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA）、T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）和增強后T1加權(quán)像（contrast enhanced-T1WI，CE-T1WI）、T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）、質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density weighted imaging，PDWI）[5]。3D-TOF MRA是目前HRMRI中最常用的“亮血”成像技術(shù)，圖像不僅能夠進行后處理重建，還有助于觀察斑塊纖維帽破潰情況，是區(qū)別纖維帽破潰和表面鈣化重要的成像序列之一[6]?！昂谘毙蛄惺鞘褂妙A(yù)飽和脈沖抑制血流信號，應(yīng)用雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)自旋回波（double-inversionrecovery spin echo，DIRSE）獲得T1WI，雙回波可同時獲得T2WI和PDWI。各個序列均具有相應(yīng)的顯像優(yōu)勢，T1WI及T2WI圖像有利于顯示斑塊的不均質(zhì)成分，T1WI增強圖像能較好地顯示纖維帽及潰瘍等斑塊成分，而PDWI圖像具有相對較高的對比度[3]。

2 頸動脈斑塊定量評價

2.1 斑塊負(fù)荷評價 斑塊負(fù)荷被認(rèn)為是與斑塊“易損性”有關(guān)的重要因素之一，因為它可直接反映動脈粥樣硬化病變的消長，管壁厚度、管壁面積（體積）是斑塊負(fù)荷常用的評價指標(biāo)[7]。Boussel等[8]進行超聲和HRMRI對比研究動脈管壁厚度，發(fā)現(xiàn)兩者具有同樣高的可重復(fù)性，而頸動脈HRMRI比超聲能更準(zhǔn)確地檢測到動脈粥樣硬化疾病的早期病變。Yuan等[9]應(yīng)用MRI對在體和離體動脈的血管管壁參數(shù)進行了多方面測定，證實了HRMRI對頸動脈粥樣硬化病變的影像學(xué)測量與離體測量值誤差較小。趙輝林等[10]運用高分辨黑血技術(shù)定量測定頸動脈斑塊負(fù)荷與缺血性卒中的關(guān)系，表明基于MRI黑血技術(shù)的頸動脈血管壁的定量分析具有可行性，其中，管壁標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（normalized wall index，NWI）［計算公式為管壁面積（wall area，WA）/血管總面積（total vessel area，TVA）］＞0.53的病變血管更易導(dǎo)致顯著的血管狹窄。NWI可以作為動態(tài)監(jiān)測斑塊進程的指標(biāo)，能直觀、有效地反映斑塊進程和評價動脈粥樣病變的程度以及管腔的狹窄程度。

2.2 動脈管壁內(nèi)斑塊成分的識別 動脈粥樣硬化病變發(fā)展過程中的病理特點為病變含有細(xì)胞外脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞、鈣沉積、纖維帽等，腦血管疾病臨床癥狀的發(fā)生往往是由于動脈粥樣硬化病變進展導(dǎo)致的管腔逐漸狹窄引起的缺血性改變[11]。HRMRI可以檢測斑塊內(nèi)部形態(tài)，例如脂質(zhì)或壞死核心、纖維成分、鈣化、出血、潰瘍等成分。Saam等[12]研究者使用1.5T HRMRI定量分析頸動脈粥樣硬化斑塊，結(jié)果顯示HRMRI檢測到的斑塊組織成分與斑塊病理高度符合。

美國心臟協(xié)會（Am e r ic an H ear t Association，AHA）依據(jù)動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)成分和結(jié)構(gòu)連續(xù)變化的病理研究將動脈粥樣硬化斑塊進行了分類，并以此對不同進展的斑塊進行了分期[13]（圖1）。這一修正的頸動脈粥樣硬化斑塊分類法為使用HRMRI對頸動脈粥樣硬化斑塊進行分期診斷提供了依據(jù)。

2.3 纖維帽及潰瘍的定量分析 纖維帽的厚度（fiber cap thickness，F(xiàn)CT）是一個決定動脈粥樣硬化斑塊易損性的重要因素之一[14-15]，研究顯示HRMRI顯示的纖維帽的厚度與組織學(xué)具有高度一致性[16]。還有研究顯示，HRMRI同時檢測到潰瘍、薄的或破裂的纖維帽與頸動脈粥樣硬化斑塊患者發(fā)生腦缺血事件［短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）和卒中］具有很大相關(guān)性[17]，因此HRMRI測量纖維帽的厚度對辨別斑塊易損性和后期的預(yù)防治療均具有重要的意義[16]。

圖1 動脈粥樣硬化斑塊的分類和分期

2.4 斑塊轉(zhuǎn)歸評價 頸動脈粥樣硬化患者臨床上多使用降脂藥物，這些藥物對斑塊預(yù)后有一定影響，Lee等[18]發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化患者使用煙酸類藥物，HRMRI可以觀測到頸動脈管腔面積和斑塊體積的減少。Migrino等[19]研究證實經(jīng)過6個月他汀類藥物治療，HRMRI顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的體積會減少，而超聲檢測的內(nèi)膜中層厚度變化相對HRMRI有一定的滯后。HRMRI提供了一個新的短期內(nèi)評估早期治療效果的檢查方式。

2.5 炎癥反應(yīng)的檢測 巨噬細(xì)胞的堆積可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化的進展和急性并發(fā)癥的發(fā)生，巨噬細(xì)胞的成像信息可以作為亞臨床炎性改變的標(biāo)志，預(yù)測未知危險，并有助于新的治療方案的評估[20]。HRMRI可通過采用超順磁性的靶向制劑（ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide，USPIO）進行斑塊的掃描，巨噬細(xì)胞可以吞噬該靶向制劑，使得斑塊內(nèi)局部信號強度下降。這一方法可塑造斑塊進展模型，也可以用于檢測治療動脈粥樣硬化斑塊方法的效果[21]。

2.6 血流動力學(xué)檢測 Yang等[22]證實血液的流速在斑塊進展中與管壁的厚度和管腔切應(yīng)力有很大相關(guān)性。經(jīng)HRMRI可以得到管壁切應(yīng)力[23]、靜態(tài)壓改變、局部血液紊流等多種血流動力學(xué)指標(biāo)。

3 血管內(nèi)線圈技術(shù)

隨著HRMRI技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)磁共振線圈的出現(xiàn)使表面線圈無法完成的深部動脈成像成為可能。血管內(nèi)線圈分為環(huán)形線圈、無環(huán)天線線圈、多級線圈等，其中無環(huán)天線線圈又稱為磁共振成像導(dǎo)絲（magnetic resolution imaging guidewire，MRIG），已逐步應(yīng)用于介入治療和基因治療等研究[24]。血管內(nèi)線圈可以有效地進行管腔/壁血管面積測量、斑塊內(nèi)成分顯示，與病理解剖具有較高的一致性[25]。但目前，血管內(nèi)線圈存在影像的運動偽影、血液流動導(dǎo)致的移位及局部溫度升高等技術(shù)問題，有待進一步的研究[26]。

綜上所述，HRMRI不僅能夠檢測動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷（管壁厚度、管腔面積），同時能很好地顯示斑塊內(nèi)成分，判斷影響斑塊易損性的重要因素，預(yù)測未來臨床事件的發(fā)生，同時由于其檢測的有效性和靈敏性，可進行有效的斑塊轉(zhuǎn)歸評價，顯示藥物或其他治療手段的效果。

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