張鈴鐺，宋毅，馮清林，劉明冬，范仕兵，杜江峰，張鵬，馮梅

癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS），可引起嚴(yán)重的腦組織局部缺血缺氧，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者預(yù)后不良的主要原因之一[1]，其發(fā)生率為10%～60%[2]。到目前為止對SCVS沒有可靠的預(yù)警方法[3]，明確SCVS的相關(guān)危險因素對提高SAH患者疾病預(yù)后有重要意義。本文通過回顧性分析96例SAH患者臨床資料，探討SCVS的相關(guān)危險因素，以期為SCVS的防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧分析2008年5月～2013年5月我院收治的動脈瘤性SAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全國第四次腦血管會議制定的《腦血管疾病分類（1995）》中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查表現(xiàn)為動脈瘤，臨床考慮為此次SAH的責(zé)任病灶；③自發(fā)病至住院時間≤14 d；④年齡≥12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者、顱內(nèi)感染、瘤卒中和血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)SAH者。本次研究共收集109例患者資料，有13例在入院24 h內(nèi)死亡，未納入分析范圍，實際分析例數(shù)為96例，其年齡范圍為20～78歲。所有患者在入院48 h內(nèi)進(jìn)行全腦DSA以確定動脈瘤位置，根據(jù)患者病情評估，選擇手術(shù)時機(jī)。在治療上，有45例患者自入院開始持續(xù)予以靜脈微泵入尼莫地平1 mg/h，以預(yù)防SCVS的發(fā)生。其余治療為常規(guī)對癥支持治療，必要時給予靜脈輸入脫水劑如甘露醇、呋塞米、高滲葡萄糖等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者人口學(xué)資料、行為習(xí)慣、臨床資料，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料并結(jié)合病歷記錄項目，共有16個指標(biāo)納入研究，包括性別、年齡、高血壓史[5]、糖尿病史[6]、吸煙、飲酒、手術(shù)時機(jī)、顱內(nèi)血腫、動脈瘤位置、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級[7]（Ⅰ～Ⅴ級）、Fisher分級[8]（Ⅰ～Ⅳ級）、血管痙攣程度、發(fā)熱、預(yù)防性尼莫地平使用、脫水劑使用，對其進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2 危險因素相關(guān)界定 吸煙史：吸煙≥3支/日或18支/周，持續(xù)超過1年；飲酒史：連續(xù)飲酒＞100 g/d超過1年[9]；發(fā)熱：入院時體溫≥38℃；

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)由雙人雙份平行錄入，以SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以s表示，計數(shù)資料用百分比表示；組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗、等級資料采用秩和檢驗。對單因素分析中P＜0.05的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，確定SCVS發(fā)生的危險因素和保護(hù)因素。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有顯著性。血管痙攣程度[10]：顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重痙攣定義為DSA顯示動脈管徑縮?。?0%，中度痙攣為25%～50%，輕度為＜25%。

1.2.3 SCVS判定標(biāo)準(zhǔn)[11]①SAH癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱、血象高且無感染跡象；②意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷，或由原來昏迷轉(zhuǎn)為清醒后又發(fā)生昏迷；③依據(jù)腦血管痙攣部位的不同產(chǎn)生相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、失語、失認(rèn)和失用癥。神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀可在數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)，也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘至l h達(dá)高峰；④出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；⑤入院后DSA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示CVS；⑥經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發(fā)現(xiàn)腦血流速增快，并可見頻譜異常，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的一項或一項以上，且排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水和電解質(zhì)紊亂等其他原因?qū)е抡呖稍\斷為CVS。

2 結(jié)果

2.1 SCVS患病情況 本次調(diào)查的96例SAH患者中，發(fā)生SCVS的患者39例（40.63%），其中男性26例，女性13例，平均年齡（50.32±12.52）歲，SAH后出現(xiàn)SCVS癥狀的時間范圍為1～5 d；未發(fā)生SCVS的患者57例（59.37%），男性41例，女性16例，平均年齡（62.53±14.06）歲。

2.2 SCVS影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，SCVS組與非SCVS組在年齡、高血壓、吸煙、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級、Fisher分級、血管痙攣程度、尼莫地平預(yù)防性使用等8個方面差異有顯著性；而在性別、糖尿病、飲酒、顱內(nèi)血腫、動脈瘤位置、手術(shù)時機(jī)、發(fā)熱、脫水劑使用等方面差異無顯著性。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.3 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將患者SCVS有無發(fā)生與其影響因素做二分類Logistic回歸，其中自變量為單因素分析基礎(chǔ)上所篩選的具有顯著差異的影響因素，因變量為SCVS的發(fā)生狀況。因變量賦值：0=未發(fā)生SCVS，1=發(fā)生SCVS。對影響因素賦值如下：①年齡：1=＜30歲，2=30～60歲，3=≥60歲；②高血壓：0=無，1=有；③吸煙：0=無，1=有；④腦室內(nèi)積血：0=無，1=有；⑤Hunt-Hess分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅴ級；⑥Fisher分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅳ級；⑦DSA顯示血管痙攣程度：1=無痙攣，2=輕中度痙攣，3=重度痙攣；⑧尼莫地平預(yù)防性使用：0=未使用，1=使用。

表1 SCVS組與非SCVS組影響因素的單因素分析結(jié)果

采用逐步法篩選自變量，最終進(jìn)入方程的因素包括：年齡、高血壓史、Fisher分級、尼莫地平的使用。其余在單因素分析時有統(tǒng)計學(xué)差異的因素，最終未能進(jìn)入方程。結(jié)果見表2。

3 討論

SCVS是SAH的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)或不及時常造成腦組織嚴(yán)重缺血或誘發(fā)遲發(fā)型缺血性腦損傷而加重病情[12]。SCVS的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，由于SCVS與SAH患者的預(yù)后相關(guān)[13]，因此及早評估病情，明確SCVS的危險因素，預(yù)測SCVS的發(fā)生，有利于降低SAH的病死率與致殘率。

有研究者[14-15]認(rèn)為低齡SAH患者SCVS發(fā)生率高，而Fetch和李照凱[16-17]的研究表明年齡增長是SCVS的獨立危險因素，Reilly及Mclaughlin[18-19]則發(fā)現(xiàn)中年人更易發(fā)生SCVS。本組研究資料結(jié)果顯示低齡是SCVS發(fā)生的獨立危險因素。Torbey等研究者認(rèn)為低齡SAH患者腦動脈血管內(nèi)膜完整，對血液釋放的某些縮血管物質(zhì)更敏感[15]，相對老齡患者更易出現(xiàn)腦血管痙攣；而持相反看法者則認(rèn)為老年人血管硬化程度重，自我調(diào)節(jié)能力降低，側(cè)支循環(huán)代償能力不足，腦組織對缺血的耐受性下降，更容易發(fā)生痙攣[20]。目前，年齡與SCVS的關(guān)系尚存爭議，但可以肯定的是腦血管壁結(jié)構(gòu)伴隨年齡增大而改變，此關(guān)系需要更大樣本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究來進(jìn)行解釋。

有研究認(rèn)為高壓病史是SCVS獨立危險因素，其病理生理基礎(chǔ)之一就是長期血壓升高可使血管產(chǎn)生器質(zhì)性改變，導(dǎo)致腦血管自身調(diào)節(jié)能力受損，腦血流下降，在SAH后更易發(fā)生SCVS[21-22]。但在有的研究結(jié)果中[11，17，23]，高血壓未能在多元回歸分析中被證實為SCVS的獨立危險因素。本研究的結(jié)果支持高血壓是SCVS的獨立危險因素。諸多研究結(jié)果不一致的原因可能在于樣本例數(shù)受限、抽樣誤差等所致，有待進(jìn)一步研究。

改良Fisher分級是以蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度為基礎(chǔ)的，可較準(zhǔn)確地反映蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)出血量與SCVS發(fā)生的相關(guān)性[24]，改良Fisher分級已被公認(rèn)為腦血管痙攣的獨立危險因素[25]。本研究結(jié)果也顯示改良Fisher分級越高，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率越高。改良Fisher分級的基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度，而相關(guān)動物與臨床觀察均證實積血厚度及分布范圍在一定程度上決定血管痙攣累及的嚴(yán)重程度和范圍[26-27]，因此，改良Fisher分級是一個較好的SCVS預(yù)警因子。

尼莫地平可以降低遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險和不良結(jié)局的發(fā)生，這已經(jīng)得到Ⅰ級證據(jù)的支持[28]，大量的前瞻性臨床試驗已經(jīng)驗證了口服尼莫地平的有效性，預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平，可以明顯地有效改善臨床結(jié)果[28]。本研究中使用尼莫地平組患者與未使用者SCVS的發(fā)生率有顯著差異，回歸分析顯示尼莫地平的使用是SCVS的保護(hù)因素。

總之，SCVS的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，臨床上應(yīng)針對相關(guān)因素給予適當(dāng)處理，對改善患者預(yù)后具有重要意義。但本研究不足之處在于樣本量偏小，某些相關(guān)因素如血生化指標(biāo)，意識障礙程度，動脈瘤類型等未納入研究，有待進(jìn)一步研究。

表2 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

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