都鵬飛，陳海襄

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029;2.南京市中醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210001)

自20世紀(jì)90年代青島市立醫(yī)院首先開(kāi)設(shè)急救生命綠色通道以來(lái)，急救綠色生命通道的概念在各大綜合醫(yī)院廣泛興起。急救綠色生命通道是為了搶救病人生命，由特殊管理手段和強(qiáng)力醫(yī)療措施所構(gòu)成的特殊醫(yī)療場(chǎng)所[1]。然而目前很多醫(yī)院的綠色通道徒有虛名，缺乏高水平的急救綠色生命通道。如何提高急診科工作團(tuán)隊(duì)的資源使用效率，加快病員的分流?筆者認(rèn)為，可以使用緊急度(Urgency)和危重度(Severity)對(duì)患者進(jìn)行二維評(píng)估，并分別進(jìn)行緊急度和危重度分級(jí)，對(duì)患者進(jìn)行篩選[2]，這在急診工作中具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)意義和良好的指導(dǎo)作用。在上述思想的指導(dǎo)下，筆者跟隨陳海襄老師，嘗試在我院急診科使用針灸治療，減少患者對(duì)醫(yī)療資源的占用，提高醫(yī)療資源的使用效率，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 針灸治療介入急救工作的理論基礎(chǔ)

針灸治療急癥有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，最早可以追溯到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。正史《史記》中記載扁鵲救治虢太子尸厥，刺三陽(yáng)五會(huì)(百會(huì))而蘇;至東漢時(shí)期有醫(yī)圣張仲景療婦人熱入血室、經(jīng)斷譫語(yǔ)，刺期門而愈;東漢末年，名醫(yī)華元華治曹操頭風(fēng)，應(yīng)針可止;晉代葛洪著《肘后備急方》專論急癥治療，堪稱我國(guó)第一部急癥專著，其中載有針灸醫(yī)方109條，使針灸對(duì)急癥的治療在一定程度上得到了匯總。至宋代聞人耆年《備急灸法》一書(shū)出，急癥灸法得到了系統(tǒng)的論述，灸法救急在當(dāng)時(shí)得到了普及，該書(shū)也成為我國(guó)第一部灸法治療急癥的專著。金元時(shí)期，采用灸法治療急癥一度盛行開(kāi)來(lái)，最具代表性的當(dāng)屬竇才、李東垣、張從正。明代稍有發(fā)展，清及民國(guó)時(shí)期針道稍衰，而近當(dāng)代針灸治療急癥又得到了更廣泛的應(yīng)用。灸學(xué)大師周楣聲艾灸百會(huì)穴使痙厥患兒起死回生，針灸名家張士杰針刺太溪穴使有機(jī)磷中毒患者轉(zhuǎn)危為安。目前，針刺治療疾病的作用已被WHO認(rèn)可，1976年WHO列出了適宜針灸治療的43種疾病，即是對(duì)針灸療效的肯定。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，針灸在急癥搶救中的效果是明確和可重現(xiàn)的。同時(shí)，長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供了豐富的醫(yī)案，遇有類似情形時(shí)，方便臨床醫(yī)師模仿。例如，哺乳期婦女胃脘受涼后冷痛，陳醫(yī)師常囑家屬炒熱生姜局部外敷，往往能改善癥狀。

針灸器具可隨身攜帶，占用空間小，對(duì)環(huán)境依賴程度低。針灸治療的思想與方法與西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療有所不同，根據(jù)癥狀指導(dǎo)治療，有是癥則用是穴。針灸對(duì)診斷的依賴程度較小，根據(jù)癥狀分類即可開(kāi)始治療，不必等待診斷結(jié)果明確，減少了患者的等待時(shí)間。陳醫(yī)師[3]曾經(jīng)嘗試使用針刺治療高血壓亞急癥，有一定的臨床療效。在條件有限，不能及時(shí)使用緩解藥物的情況下，以癥治療能夠在一定程度上改善急診癥狀。例如等待手術(shù)的急性闌尾炎患者，往往輾轉(zhuǎn)不安，針灸治療能夠緩解疼痛，滿足患者解除病痛的心理及生理需求，減少患者呼叫次數(shù)。

2 針灸在急診科應(yīng)用的方法

2.1 明確診斷之前用

針灸治療的思想方法是以癥取穴，循經(jīng)分布，結(jié)合舌苔脈象進(jìn)行分析。因此，疾病的診斷過(guò)程簡(jiǎn)便而快速，不依賴實(shí)驗(yàn)室以及器械檢查，符合危重病人“先救命，后診斷”的處理原則[4]。例如痛經(jīng)的婦女，若能確定其為寒癥，即可開(kāi)始使用灸法。雀啄灸操作方便，實(shí)習(xí)學(xué)生即可操作，待病情平穩(wěn)再轉(zhuǎn)入婦科或者針灸科進(jìn)一步處理。筆者曾遇一位子宮切除術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的患者，每逢月經(jīng)來(lái)潮疼痛劇烈，冷汗，惡心嘔吐，輾轉(zhuǎn)不安，口服曲馬多后嘔吐1次，恰逢午休時(shí)分，遂送來(lái)急診科。陳醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)生使用艾灸治療，近取數(shù)穴重灸，疼痛有所改善，患者能自動(dòng)體位臥床，下午轉(zhuǎn)送至專科進(jìn)一步治療。又如老年女性患者一名，左膝腫痛半天入院，陪同人員無(wú)法說(shuō)清既往是何種疾病，患者頻繁呼痛，坐立不安，門診醫(yī)師使用止痛藥以及抗生素后未能改善病情。陳醫(yī)師指導(dǎo)其在患處附近穴位緩慢艾灸，患者疼痛大減，能安靜平臥，待家屬帶來(lái)既往病歷，證實(shí)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)送?？浦委?。

2.2 輔助診斷使用

近20年來(lái)，生物全息理論得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，如長(zhǎng)骨附近均有各個(gè)臟器對(duì)應(yīng)點(diǎn)，為掌骨壓痛的診治提供了很好的理論支持，成為經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)有力而實(shí)用的補(bǔ)充。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是網(wǎng)絡(luò)全身的中介。刺激體表的經(jīng)穴可以調(diào)節(jié)臟腑的功能，而臟腑功能活動(dòng)又可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)反應(yīng)于體表。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)本身即是一個(gè)集診斷與治療于一體的系統(tǒng)，如腎結(jié)石者多在足臨泣穴處有明顯壓痛，而急性胰腺炎者多在地機(jī)穴處壓痛明顯，闌尾穴、闌俞穴(與右下腹的闌尾壓痛點(diǎn)前后相對(duì)處)壓痛明顯時(shí)提示闌尾炎可能，膽囊穴、陽(yáng)陵泉壓痛提示膽囊疾病……。根據(jù)穴位反應(yīng)，可以有針對(duì)性地進(jìn)行進(jìn)一步診查，以快速明確診斷。此外，通過(guò)針刺還可以縮小病痛范圍，進(jìn)一步明確診斷。

2.3 診斷明確后使用

有一女性患者，下腹痛，經(jīng)過(guò)一系列檢查診斷為急性盆腔炎，在等待進(jìn)入專科病房進(jìn)一步治療時(shí)，使用神燈照射局部或者選擇性穴位針灸，能夠部分緩解病情。曾有一老年男性，既往有頸椎病史，冬日洗澡后吹冷風(fēng)導(dǎo)致頸部枕部劇烈疼痛，炸裂樣，入院后診斷為頸椎病，頸部、枕部廣泛肌肉痙攣，入針如扎木板，患者煩躁不安，頻繁呼痛。急請(qǐng)針灸科會(huì)診，并使用肌肉松弛劑后癥狀部分改善，隨后順利入住病區(qū)。還有一老年男性，重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭，前往急診搶救室治療，患者入院后呃逆頻頻，聲音響亮，內(nèi)科治療效果不佳，請(qǐng)針灸科會(huì)診，針刺治療后呃聲即止，癥狀有所改善。

2.4 對(duì)患者進(jìn)行健康教育，便于患者自救

陳醫(yī)師曾診治老年女性一例，反復(fù)視物旋轉(zhuǎn)，送來(lái)?yè)尵仁遥\斷為頸椎病。明確診斷后，患者自覺(jué)針刺治療有效，故每于出現(xiàn)癥狀，即去針灸門診治療，急診次數(shù)大為減少。一女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，每于天氣明顯變化時(shí)便出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)針灸治療后，癥狀有所改善，在家常備艾條，自行灸足三里以及病變關(guān)節(jié)附近穴位。目前口服止痛藥物量已經(jīng)明顯減少，生活質(zhì)量提高?；颊哒莆找欢ǖ淖跃燃夹g(shù)，減少了對(duì)急診醫(yī)療資源的依賴，提高了生活質(zhì)量，增加了患者對(duì)抗疾病的信心，生活質(zhì)量提高。

3 針灸技術(shù)在急診科應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

針灸技術(shù)具有悠久的歷史，相當(dāng)一部分患者對(duì)針灸有一定的了解。因此，在臨床中，大部分患者能夠理解并接受針灸治療。中醫(yī)治未病和養(yǎng)生的觀念深入人心，患者能夠較好地接受針灸治療的理念，日常生活中能夠堅(jiān)持服從醫(yī)囑，依從性較高。

陳醫(yī)師臨床所使用的針灸技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，僅選取數(shù)種穴位，且以近取為主，學(xué)生經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后都能順利操作，大大減少護(hù)理人員的工作量，減少了靜脈輸液等護(hù)理操作的數(shù)量。急診科工作有其特殊性，存在時(shí)間緊、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，因此操作手法應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)便，易于學(xué)習(xí)和模仿。待癥狀改善，適合轉(zhuǎn)診時(shí)即可將病患分流，進(jìn)入?？浦委?。針灸的介入可大大提高急診效率，加快急診病床周轉(zhuǎn)。

從目前的情形來(lái)看，限制抗生素使用已經(jīng)成為必然的趨勢(shì)。臨床上為了緩解患者癥狀，往往在抗生素使用時(shí)從重從快，以滿足急診工作的需要。從筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，部分疾病若能在早期進(jìn)行針?biāo)幗Y(jié)合治療，往往能夠更快更有效地解除癥狀。例如一女性尿路結(jié)石患者，且伴有尿路感染，患者情緒緊張，訴腹痛，遂收治留觀病房。急請(qǐng)針灸科會(huì)診，使用針刺法并囑患者多飲水，約1h后患者解尿排出小結(jié)石一枚，癥狀明顯改善，情緒平靜，輸液完畢后要求離院。

4 針灸治療在急診科應(yīng)用的限制

針灸治療雖然簡(jiǎn)便、安全，在臨床上仍然可能有不良反應(yīng)。例如常見(jiàn)的暈針，容易引起家屬的誤解，認(rèn)為是操作不當(dāng)引起。

艾灸煙霧過(guò)大，在留觀病房?jī)?nèi)容易引起其他患者的抱怨情緒，如慢性支氣管炎或支氣管哮喘的患者，容易激發(fā)矛盾，且有些老年患者皮膚敏感性下降，不知冷熱，容易燙傷。同時(shí)，急診科醫(yī)師該不該自行針灸，目前尚有爭(zhēng)論，也未有相關(guān)法規(guī)進(jìn)行明確規(guī)定，因此一旦出現(xiàn)糾紛，往往被認(rèn)為是“多管閑事”。但在患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平靜配合檢查的情形下，針灸緊急施救仍有必要。

5 討論

綠色通道包括管理措施和醫(yī)療措施兩個(gè)方面。然而，目前的臨床醫(yī)師往往認(rèn)為醫(yī)療水平是醫(yī)師的責(zé)任，管理措施是行政部門的任務(wù)，這種認(rèn)識(shí)是不全面的。急診科醫(yī)師是急診工作團(tuán)隊(duì)的核心，如何合理地指揮和應(yīng)用現(xiàn)有的資源(床位、監(jiān)護(hù)、醫(yī)護(hù)人力資源等)是急診科醫(yī)師能力構(gòu)成的重要方面。如何應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行資源的合理利用和分配不僅是技術(shù)問(wèn)題，更是管理思想在急診工作的實(shí)際運(yùn)用。除對(duì)單個(gè)疾病進(jìn)行縱向管理，更應(yīng)對(duì)整個(gè)搶救室和留觀病房的醫(yī)療資源進(jìn)行橫向管理。合理應(yīng)用針灸手段可以加快病患的多方向分流，促進(jìn)病床資源周轉(zhuǎn)，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到通暢綠色通道的目的。因此，綠色通道不僅是一種制度，更是一種思想和方法。

針灸治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其簡(jiǎn)便有效、以癥為治的特點(diǎn)符合急診工作的需求。同時(shí)，其積累的大量醫(yī)案是現(xiàn)成的模仿對(duì)象，不少臨床問(wèn)題都可以在醫(yī)案中找到答案。然而，因現(xiàn)狀所限，在急診工作中開(kāi)展針灸工作的并不多見(jiàn)，能夠熟練掌握針灸技能的醫(yī)師更少。同時(shí)，急救工作中還有大量的法律法規(guī)空白或者模糊地帶，造成認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一的狀況。如何將中醫(yī)技術(shù)在急診工作中進(jìn)行有效的應(yīng)用，還需要進(jìn)一步總結(jié)探討，中醫(yī)院的急診建設(shè)仍需完善。

[1]武秀昆.急救綠色生命通道建設(shè)及相關(guān)問(wèn)題研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，20(5):366-368.

[2]張海濤，呂傳柱.緊急度和危重度——超早期正確認(rèn)識(shí)和快速評(píng)估患者疾病狀態(tài)的方法[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(4):355-358.

[3]陳海襄.針刺尺前穴治療高血壓亞急癥短期筆者療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，17(10):1362-1363.

[4]鄧躍林劉杰.罕(少)見(jiàn)危重病的診斷原則[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)，2013，33(4):351-354.