彭家銀(綜述)，王 堅(jiān)(審校)

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524000)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)的發(fā)病率高，其占所有惡性腫瘤和腎臟腫瘤比例的2%～3%和80%～90%，診斷時(shí)中位年齡為65歲；其中89.6%為透明細(xì)胞癌，其他少見類型包括乳頭、嫌色細(xì)胞和集合管癌；手術(shù)切除是局限性RCC的首選治療方法[1]。單劑化療藥對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(metastatic renal cell carcinoma,mRCC)的有效率低，立體定向放射治療mRCC，其作用有限且只發(fā)生于1%～5%的患者[2]。一些腎腫瘤引起免疫反應(yīng)的能力以及標(biāo)準(zhǔn)化療和放療缺乏效益，使得mRCC患者應(yīng)用免疫治療。目前，關(guān)于RCC的免疫治療主要有以下方面。

1 細(xì)胞因子治療

目前研究較多的細(xì)胞因子是白細(xì)胞介素(interleukin，IL)2和干擾素(interferon，IFN)α。中高劑量IL-2和IFN-α一直被作為mRCC的一線治療方案，客觀緩解率(包括完全緩解率和部分緩解率)約為15%[1]。IL-2能使mRCC患者中位無疾病進(jìn)展時(shí)間(progression free survival,PFS)超過12個(gè)月，IFN-α相比安慰劑使PFS延長1倍以上，兩者聯(lián)合對(duì)比單獨(dú)應(yīng)用IFN-α PFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。高劑量靜脈注射IL-2能使7%～8%的患者獲得持久的完全緩解，但它帶來普遍嚴(yán)重的不良反應(yīng)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腎癌委員會(huì)推薦，對(duì)于復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的Ⅳ期mRCC部分患者，可將高劑量靜脈注射IL-2用于一線治療[3]。

研究相關(guān)的生物標(biāo)志物提示，可能存在用于識(shí)別應(yīng)答(或抵抗)的預(yù)測(cè)因子。細(xì)胞因子工作小組發(fā)現(xiàn)碳酸酐酶Ⅸ(carbonic anhydrases Ⅸ,CAⅨ)可以預(yù)測(cè)腎癌免疫反應(yīng)的結(jié)果。用IL-2治療高表達(dá)CAⅨ(CAⅨ表達(dá)超過腫瘤細(xì)胞的85%)的腫瘤，可提高生存率和獲得更高的客觀緩解率。細(xì)胞因子工作小組結(jié)合病理分析及CAⅨ進(jìn)行了一項(xiàng)高劑量IL-2試驗(yàn)，反應(yīng)率(29%)顯著高于過去單純接受高劑量IL-2的患者[4]。

2 腫瘤疫苗免疫治療

目前根據(jù)RCC腫瘤疫苗的來源，可分為腫瘤細(xì)胞裂解物疫苗、基因疫苗、樹突狀細(xì)胞疫苗。

2.1腫瘤細(xì)胞裂解物疫苗 一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了在高風(fēng)險(xiǎn)無轉(zhuǎn)移的RCC患者中接種以自體腫瘤細(xì)胞裂解物疫苗的結(jié)果，顯示接種疫苗患者的中位PFS有明顯改善[5]。在另一項(xiàng)研究中，高風(fēng)險(xiǎn)RCC患者行根治性腎切除后接種自體腫瘤細(xì)胞裂解物疫苗與單獨(dú)進(jìn)行根治性腎切除比較，患者5年和10年總生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但10年后，總生存率的差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尤其是pT3(根據(jù)2009年AJCC腎癌分期)期腫瘤亞組的差異較大[6]。

2.2基因疫苗 盡管存在腫瘤特異性抗原，腫瘤細(xì)胞缺乏適當(dāng)?shù)拇碳ぜ?xì)胞因子和(或)共刺激分子仍難以引發(fā)有效的免疫反應(yīng)。因此，為增加接種疫苗免疫反應(yīng)的有效性，設(shè)計(jì)出能編碼刺激細(xì)胞因子和(或)共刺激分子的基因疫苗正用于臨床試驗(yàn)。Trovax，一種能編碼人類癌胚抗原5T4的改良安卡拉牛痘疫苗，已經(jīng)在Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)中揭示了其臨床療效[7-8]。在近期的Ⅲ期試驗(yàn)中，733例mRCC患者隨機(jī)接受Trovax組或結(jié)合舒尼替尼、IL-2或IFN-α組在總生存期、不良事件的發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而接種疫苗后免疫反應(yīng)的大小與生存率的提高有關(guān)[9]。

2.3樹突狀細(xì)胞疫苗 利用樹突狀細(xì)胞能呈遞抗原的特點(diǎn)，制備增加腫瘤抗原呈遞和扭轉(zhuǎn)對(duì)腫瘤無反應(yīng)性抗原系的腫瘤疫苗。一個(gè)Ⅱ期臨床研究評(píng)估了AGS-003(一種樹突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的疫苗)聯(lián)合舒尼替尼對(duì)比單劑舒尼替尼的臨床療效和安全性，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組提高了新診斷mRCC患者的中位PFS(12.5個(gè)月 vs 8.0個(gè)月)[10]。兩組藥物均沒有觀察到額外的毒性作用，多數(shù)與AGS-003有關(guān)的不良反應(yīng)事件為注射部位輕度炎性反應(yīng)。然而，接種疫苗后只在少數(shù)患者中觀察到臨床反應(yīng)。其可能原因是接種疫苗后調(diào)節(jié)性T細(xì)胞反常性增加。在最近的研究中，疫苗接種后的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞相比治療前水平增加超過7倍[11]。耗盡調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和阻斷抑制通路的策略，可能會(huì)增加疫苗接種的臨床反應(yīng)。

3 過繼細(xì)胞免疫治療

過繼細(xì)胞免疫治療因其40%的完全持久緩解率(在特定的臨床條件下)，已成為免疫治療的一種有效形式[12]。張靜等[13]將238例RCC患者隨機(jī)分為細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療組和IL-2聯(lián)合IFN-α對(duì)照組。在Ⅲ+Ⅳ期患者中，治療組5年P(guān)FS、總生存率顯著高于對(duì)照組(26% vs 18%，P<0.01；58% vs 31%，P<0.01)，且中位PFS、總生存期時(shí)間顯著長于對(duì)照組(36個(gè)月 vs 13個(gè)月，P<0.01；68個(gè)月 vs 33個(gè)月，P<0.01)。

為了提高過繼細(xì)胞免疫治療針對(duì)內(nèi)源性免疫反應(yīng)不強(qiáng)烈腫瘤的療效，基因工程賦予了淋巴細(xì)胞額外的功能包括：①增加淋巴細(xì)胞在體內(nèi)的時(shí)間，如抗凋亡蛋白Bcl-233(也稱為Bcl-2,屬于Bcl-2家族，具有抑制細(xì)胞凋亡作用)的過度表達(dá)或者抑制在生理學(xué)上與衰老相關(guān)的端粒的磨損；②增加淋巴細(xì)胞的增殖潛能，如IL-2等生長因子的表達(dá)或其受體的表達(dá)；③加強(qiáng)靶向定位到腫瘤部位，如CD62L和CC族趨化因子受體7；④通過共刺激分子受體的表達(dá)增強(qiáng)抗腫瘤的潛力，如CD8、共刺激分子CD80或阻滯潛在的免疫抑制信號(hào)，通過介導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子β的信號(hào)途徑。同時(shí)可以選擇嵌合抗原受體提高療效，因?yàn)榍逗峡乖荏w結(jié)合的腫瘤抗原通過抗體衍生的互補(bǔ)決定區(qū)耦合特異性T細(xì)胞受體信號(hào)傳入細(xì)胞內(nèi)機(jī)制，可使不符合主要組織相容性復(fù)合體的抗原也能介導(dǎo)T細(xì)胞功能活化[14]。淋巴細(xì)胞缺失的強(qiáng)度被證明與過繼細(xì)胞免疫治療抗腫瘤的療效直接相關(guān)，目前，利用環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱和全身照射治療預(yù)處理引起不同程度的淋巴細(xì)胞缺失能解決這些問題[15]。

4 斷抑制腫瘤免疫反應(yīng)的藥物

隨著抗腫瘤與宿主免疫反應(yīng)之間相互作用的分子機(jī)制研究的不斷深入，目前已明確免疫療法不能達(dá)到滿意效果的部分原因。在免疫治療RCC的過程中，阻礙免疫療效的原因包括(CD4+CD25+)T細(xì)胞增殖、細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4)的表達(dá)增加、血液血管內(nèi)皮生長因子水平和骨髓來源的抑制細(xì)胞的增加，從而引起免疫反應(yīng)生理性下調(diào)。解決這些方面的熱門研究方向是阻礙T細(xì)胞的調(diào)節(jié)，如程序性死亡1(programmed death 1,PD-1)抗體，CTLA-4抗體。

4.1PD-1/PD-L1抗體 作為RCC誘導(dǎo)免疫抑制的最關(guān)鍵和最有希望的途徑之一是PD-1和其配體PD-L1的相互作用。表達(dá)PD-1的RCC已被證明惡性程度更高，從而導(dǎo)致存活期較短。Ahmadzadeh等[16]制作的黑色素瘤模型顯示，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞上表達(dá)的PD-1顯著高于從外周血中或正常組織中分離的T細(xì)胞上表達(dá)的PD-1，并且證明PD-1腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞使淋巴細(xì)胞功能受損，表明在腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞上表達(dá)PD-1將限制它們有效免疫反應(yīng)的能力。此外，慢性粒細(xì)胞性白血病小鼠模型顯示表達(dá)高水平PD-1的白血病，特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能已被耗盡。阻斷PD-L1能恢復(fù)慢性粒細(xì)胞白血病特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能并延長生存期[17]。所以，用單克隆抗體(如PD-1的抗體BMS-936558，PD-L1抗體MDX-1106)阻斷受體PD-1/配體PD-L1之間的相互作用，是治療RCC的途徑之一。Topalian等[18]報(bào)道，用人類BMS-936558治療RCC，客觀緩解率達(dá)27%，持續(xù)緩解時(shí)間超過1年。

4.2CTLA-4抗體 在一個(gè)單邊機(jī)構(gòu)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，CTLA-4抗體易普利姆瑪治療先前免疫治療失敗的mRCC能使腫瘤退化，但也出現(xiàn)了顯著的不良反應(yīng)，與CTLA-4抗體有關(guān)的不良反應(yīng)包括腸炎、皮疹、垂體炎，偶爾會(huì)危及生命。但如果用高劑量IL-2聯(lián)合易普利姆瑪治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，患者的完全緩解率可達(dá)17%，而不良反應(yīng)易于掌控，提示聯(lián)合治療在RCC患者中可發(fā)揮作用[19]。

5 細(xì)胞因子和靶向/抗腫瘤血管生成聯(lián)合治療

雖然低劑量單個(gè)細(xì)胞因子的作用有限，但細(xì)胞因子和靶向/抗血管生成的聯(lián)合治療可能有優(yōu)勢(shì)。在最近完成的IFN-α聯(lián)合貝伐單抗對(duì)比單劑IFN-α治療RCC的兩個(gè)大型Ⅲ期試驗(yàn)(AVOREN和CALGB90206)[20-21]中，患者被隨機(jī)分為IFN-α聯(lián)合貝伐單抗組或單劑IFN-α組。與CALGB試驗(yàn)不同的是，AVOREN(n=649)是對(duì)照雙盲試驗(yàn)，并在授權(quán)之前行腎切除術(shù)。對(duì)比對(duì)照組，聯(lián)合治療組在AVOREN試驗(yàn)中顯示了更好的中位PFS(10.2個(gè)月 vs 5.5個(gè)月，P=0.0001)和總反應(yīng)率(31% vs 13%，P=0.0001)，但總生存期在兩組并沒有表現(xiàn)出顯著的生存差異(23.3個(gè)月 vs 21.3個(gè)月，P=0.1291)[22]。CALGB試驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)了此方案的優(yōu)越性。與AVOREN不同的是，CALGB是一個(gè)開放性研究并且沒有要求授權(quán)之前行腎切除術(shù)。相比對(duì)照組，聯(lián)合治療組顯著提高總反應(yīng)率(25.5% vs 13.1%，P<0.0001)和中位PFS(8.4個(gè)月vs 4.9個(gè)月，P<0.0001)。另一方面，兩個(gè)試驗(yàn)的總生存期相似，即兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果表明，這兩種藥物可以安全地聯(lián)合并提高療效。

6 接種疫苗聯(lián)合阻斷免疫關(guān)卡

要在RCC中充分發(fā)揮免疫潛能，接種疫苗和抑制天然的T細(xì)胞調(diào)節(jié)通路(如CTLA-4阻斷、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞損耗)可能是必要的。PD-1/PD-L1通路可能在鈍化腫瘤疫苗免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。樹突狀細(xì)胞/腫瘤融合細(xì)胞的刺激導(dǎo)致T細(xì)胞的PD-1表達(dá)增加，從而潛在地減弱對(duì)疫苗的應(yīng)答。在PD-1阻斷劑的作用下，樹突狀細(xì)胞/腫瘤融合疫苗刺激T細(xì)胞導(dǎo)致輔助T細(xì)胞細(xì)胞因子增加，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少和腫瘤殺傷因子增強(qiáng)[23]。這一結(jié)果提示，聯(lián)合以樹突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗與PD-1阻斷劑可能是加強(qiáng)宿主對(duì)接種疫苗的免疫和臨床反應(yīng)的一種有效手段。

7 腫瘤疫苗和靶向/抗腫瘤血管生成聯(lián)合治療

最近的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(如舒尼替尼)通過減少骨髓來源的抑制細(xì)胞的數(shù)目和限制血管內(nèi)皮生長因子可能會(huì)逆轉(zhuǎn)腫瘤引起的免疫抑制[24]。AGS-003聯(lián)合舒尼替尼的Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，該方案具有很好的耐受性以及較好的臨床結(jié)果(中位PFS 12.5個(gè)月)[10]。最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了索拉非尼在35例mRCC患者體內(nèi)免疫效應(yīng)細(xì)胞的作用，證實(shí)了索拉非尼可導(dǎo)致體內(nèi)血液中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，表明該藥物可能增強(qiáng)腫瘤疫苗的療效[25]。但是，在索拉非尼相比舒尼替尼的一項(xiàng)研究中[26]，索拉非尼降低抗原特異性T細(xì)胞的誘導(dǎo)功能和抑制樹突狀細(xì)胞的功能，而舒尼替尼減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量。因此，舒尼替尼相比索拉非尼更適合于與腫瘤疫苗聯(lián)合治療。

8 結(jié) 語

RCC是一種受免疫學(xué)影響的惡性腫瘤。非特異性細(xì)胞因子IL-2和IFN-α對(duì)于未經(jīng)選擇的mRCC患者產(chǎn)生的作用有限，高劑量靜脈注射IL-2在經(jīng)挑選的患者中能產(chǎn)生持久的應(yīng)答。在分子靶向治療顯著提高臨床療效的同時(shí)，靶向免疫療法也取得了突破性的進(jìn)展。然而，靶向免疫治療使臨床受益的證據(jù)才剛剛出現(xiàn)，尚需要大型臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持。近年來，隨著mRCC有效治療方法(如血管生成抑制劑、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑和免疫治療)的大幅增加，聯(lián)合治療方案被證明更可能使患者受益。所以，臨床實(shí)際工作中，醫(yī)師應(yīng)通過選擇適當(dāng)?shù)幕颊?、恰?dāng)?shù)乃巹┮约胺桨?，最大限度地提高RCC的療效及生存率等。

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