楊念龍(綜述)，木拉提·馬合木提(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830063)

輸尿管結(jié)石是尿石癥的主要類型，90%以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成降入輸尿管的，輸尿管的原發(fā)性結(jié)石很少見，多數(shù)伴有輸尿管梗阻性病變[1]。其中嵌頓性輸尿管結(jié)石也不占少數(shù)，這類輸尿管結(jié)石是指結(jié)石停留在一個固定的位置超過2個月，由于梗阻程度的不同，可伴有或不伴有腎輸尿管積水；行靜脈尿路造影檢查時，造影劑不能通過梗阻部位而導(dǎo)致梗阻以下輸尿管不能正常顯影[2-3]。若梗阻時間短、腎輸尿管積水較輕，臨床癥狀輕，甚至沒有任何癥狀。對于這類輸尿管結(jié)石的治療有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)，但目前都尚無公認(rèn)的最佳方式，現(xiàn)就各手術(shù)治療方法的優(yōu)劣予以綜述。

1 ESWL

ESWL且問世以來就逐漸取代了傳統(tǒng)的開放取石術(shù)，因創(chuàng)傷小、費用低廉，且并發(fā)癥相對較少，被認(rèn)為是大多數(shù)輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的首選治療方法[4]。但是，對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言，ESWL的治療效果卻不盡人意[5]，因為嵌頓性結(jié)石往往較大或者形態(tài)不規(guī)則，嵌頓后易形成輸尿管息肉或結(jié)石被肉芽包裹，從而影響了治療效果。Srivastava等[6]早年研究顯示,ESWL對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的成功率只有35%(18/51)；Park等[7]報道對于直徑>1 cm的嵌頓性輸尿管結(jié)石，ESWL的有效率僅42.1%(40/95)。這些患者多數(shù)伴有輸尿管炎性息肉、結(jié)石周圍輸尿管黏膜炎性水腫或伴有輸尿管狹窄，且梗阻時間長。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)師不建議ESWL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石。嵌頓性輸尿管結(jié)石體積通常較大，再加上繼發(fā)的輸尿管病變，這給體外碎石的治療帶來了一定難度，故ESWL常作為腔內(nèi)治療的一種輔助治療手段。術(shù)前是否有必要逆行留置輸尿管支架，目前尚無統(tǒng)一意見，國外學(xué)者進(jìn)行的一項前瞻性隨機化試驗顯示，在ESWL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石前，留置輸尿管支架不能提高排石率，反而還有導(dǎo)致輸尿管穿孔及下尿路刺激癥狀等風(fēng)險[8]。目前，確診為嵌頓性輸尿管結(jié)石的患者一般不首先考慮ESWL治療，僅作為其他治療方式的輔助手段。

2 URL

目前URL已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為輸尿管中下段結(jié)石的一線治療方式。對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言，一旦輸尿管鏡靠近了結(jié)石不僅可以處理結(jié)石周圍息肉，還可以切開輸尿管狹窄環(huán)，這是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對嵌頓性輸尿管結(jié)石的獨特優(yōu)勢[9-10]，而且鈥激光具有止血功能[11]，切除息肉時可以同時止血，并保證更清晰的手術(shù)視野。只要鈥激光光纖頭與輸尿管壁的距離>1 mm就不會損傷輸尿管[11]，而且對有出血傾向或抗凝治療的尿石癥患者也是安全有效的[12]。另外，較氣壓彈道碎石術(shù)和液電碎石術(shù)，鈥激光不易導(dǎo)致結(jié)石移位[13]。Binbay等[14]發(fā)現(xiàn)腔鏡下鈥激光治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的總排石率達(dá)97.5%(39/40)，但沒有進(jìn)一步比較不同結(jié)石位置的成功率；而且鈥激光碎石術(shù)可以在短時間內(nèi)安全有效地解除因結(jié)石嵌頓而導(dǎo)致的梗阻，改善腎功能[15]。但是，臨床上也常可見到由于結(jié)石長期嵌頓致使息肉包裹結(jié)石，或者結(jié)石周圍輸尿管黏膜水腫，使輸尿管管腔縮窄，甚至梗阻部位以下輸尿管出現(xiàn)“S”型或“N”型扭曲等情況，使得進(jìn)鏡變得困難，有時即使使用輸尿管軟鏡也無法到達(dá)結(jié)石梗阻處[16]?；蛘咭恍┹斈蚬苌隙纹〉慕Y(jié)石在輸尿管鏡操作過程中因近端輸尿管擴張積水、液體的灌注或?qū)Y(jié)石的沖擊，致使結(jié)石反流入腎盂，使手術(shù)失敗。Gdor等[17]報道，鈥激光治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的成功率為56%(5/9)，近段只成功1例(1/3)。也有學(xué)者報道，對于近端的嵌頓性輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的最初有效率更低，僅為41.4%(12/29)[18]。因此，有學(xué)者提倡URL更適合第三腰椎水平以下的嵌頓性輸尿管結(jié)石患者[19]。對于直徑>1.5 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也不適宜，可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)[20]。另外，在操作過程中因反復(fù)進(jìn)出輸尿管鏡，也可能致輸尿管口及輸尿管黏膜損傷，出現(xiàn)出血水腫，甚至出現(xiàn)輸尿管狹窄等并發(fā)癥?？梢姡Y(jié)石嵌頓的位置和輸尿管情況是該手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，軟鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，從一體式輸尿管軟鏡到可拆卸組合式輸尿管軟鏡，給尿路結(jié)石的治療帶來了革命性的變化。輸尿管軟鏡彎曲度可達(dá)270°，可以處理因輸尿管過度扭曲在硬性輸尿管鏡下不能處理的嵌頓性輸尿管結(jié)石，且可進(jìn)入腎盂和各個腎盞，對反流腎盂的輸尿管結(jié)石也可行一期治療，不必留置輸尿管支架二期行ESWL治療，也適合應(yīng)用在小兒輸尿管結(jié)石。Nerli等[21]研究報道，輸尿管軟鏡在小兒上段輸尿管結(jié)石的治療中安全有效，一期手術(shù)成功率達(dá)90%(72/80)，術(shù)中未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。Kim等[22]報道，輸尿管軟鏡治療167例上尿路結(jié)石的兒童患者，結(jié)石清除率達(dá)98.2%(164/167)，其中腎盂輸尿管交界處以上的結(jié)石清除率為97%(98/101)，而輸尿管的結(jié)石清除率達(dá)到了100%(66/66)。但是，軟鏡的耗損和維修成本是昂貴的，是現(xiàn)階段限制軟鏡在臨床應(yīng)用的首要絆腳石。

3 PCNL

自從PCNL 應(yīng)用于臨床以來深受泌尿外科醫(yī)師青睞，不僅可以清除較大腎結(jié)石(直徑>3 cm)及腎下盞結(jié)石，甚至鑄型結(jié)石，還可以處理由輸尿管反流至腎盂的結(jié)石。20世紀(jì)90年代，李遜等[23]對傳統(tǒng)的PCNL進(jìn)行了改進(jìn)，采用微通道一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺、二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，將通道擴張至15～18 F，并用較小的輸尿管鏡代替腎鏡，對腎結(jié)石取得了良好療效，且可同時處理近端嵌頓性輸尿管結(jié)石。PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在如下方面：①由于選擇經(jīng)皮腎穿刺，縮短了手術(shù)行程，使得操作鏡更容易接觸結(jié)石，尤其適用嵌頓性結(jié)石伴腎積水明顯的患者，不僅避免了損傷輸尿管的風(fēng)險，還能提高碎石成功率。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，PCNL治療上段嵌頓性輸尿管結(jié)石的結(jié)石清除率為93%(54/58)，1個月后結(jié)石清除率為100%(58/58)，較輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)效果佳[24]。同樣，李炯明等[25]的一項大樣本臨床研究報道顯示，微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的成功率更高，達(dá)99.2%(731/737)，且并發(fā)癥少。另一項臨床隨機化試驗結(jié)果顯示，mPCNL治療直徑>1.5 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石最初清除率為93.3%(28/30)，1個月后也達(dá)100%(30/30)[18]。②自上而下的手術(shù)視野可以清晰觀察到結(jié)石周圍情況，尤其是伴有中重度腎積水的患者，并且可以同時處理腎盂，甚至腎下盞結(jié)石[2]。③容易將擊碎的結(jié)石清除干凈，并且可以重復(fù)取石，避免了類似URL取石時進(jìn)出輸尿管導(dǎo)致的輸尿管損傷。雖然PCNL對輸尿管上段的嵌頓性結(jié)石清除率高，但也有不足之處。相比URL，PCNL的創(chuàng)傷大，需建立經(jīng)皮腎穿刺通道，可能出現(xiàn)腎實質(zhì)撕裂致大出血。因為解剖因素，PCNL只能處理第三、四腰椎以上水平的結(jié)石，對中下段的輸尿管嵌頓性結(jié)石束手無策。再有，腎積水較重時，腎盂與輸尿管間就會形成一定角度，如果手術(shù)入路的目標(biāo)腎盞選擇不當(dāng)可增加操作的檢查鏡到達(dá)結(jié)石處的難度。如操作的檢查鏡過度扭曲或成角，也可導(dǎo)致腎實質(zhì)或腎血管損傷，引發(fā)大出血，尤其是既往有腎臟手術(shù)史的患者。另外，孤立腎或?qū)?cè)腎功能不全者應(yīng)慎用PCNL。但是，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)配合輸尿管軟鏡可以彌補上述不足，即便是行尿流改道或腎移植患者[26-27]。一些研究顯示，順行輸尿管鏡技術(shù)是治療輸尿管上段較大嵌頓性結(jié)石的可選方法，而不是逆行輸尿管鏡[3,28]。由于順行輸尿管鏡的有創(chuàng)性及輸尿管軟鏡的高昂費用，限制了臨床的廣泛應(yīng)用。

4 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

1993年，Gaur首次提出了腹腔鏡切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，相對于ESWL仍是一種有創(chuàng)治療，所以不是輸尿管結(jié)石的首選治療方法。對于ESWL、URL及PCNL治療失敗的輸尿管結(jié)石，或者結(jié)石大、嵌頓時間長，甚至被肉芽組織包裹，以及合并有輸尿管內(nèi)外病變需要同時手術(shù)的，才考慮腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。腹腔鏡操作可經(jīng)腹腔或腹膜后進(jìn)行，經(jīng)腹膜后途徑不進(jìn)入腹腔，分離組織少、不污染腹腔、不易損傷腸管，且對腸道功能的影響小，患者恢復(fù)快，故后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)臨床上應(yīng)用較普遍。但經(jīng)腹膜后途徑不易處理輸尿管下段結(jié)石和腹盆腔并發(fā)疾病。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石的特殊性，ESWL治療效果差，輸尿管鏡有時因輸尿管扭曲等不能窺見結(jié)石，所以仍有一部分患者需要行輸尿管切開取石治療。隨著操作技術(shù)的提高，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的優(yōu)勢也逐漸體現(xiàn)出來。2009年Almeida等[29]的一項前瞻性研究顯示，較開放手術(shù)，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)對輸尿管嵌頓性結(jié)石效果良好，可以減少患者術(shù)后疼痛程度并縮短住院時間。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已得到開展，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)難度更大，但安全可行、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快[30-32]。由于結(jié)石上段輸尿管及腎盂積水?dāng)U張，操作時結(jié)石可能發(fā)生移位，增加手術(shù)難度。如果結(jié)石嵌頓在腎盂輸尿管交界處，因腎臟的阻擋使手術(shù)視野受到限制也會影響手術(shù)操作。而且腹腔鏡技術(shù)難度較大，術(shù)后輸尿管支架管的植入及輸尿管壁的縫合需要腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，以避免術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄的發(fā)生，故限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。

5 輸尿管切開取石術(shù)

20世紀(jì)90年代以前，開放手術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中占有重要地位。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大，逐漸被取代，處于從屬地位。目前主要在嵌頓性輸尿管結(jié)石及巨大腎結(jié)石、結(jié)石合并解剖畸形及輸尿管管內(nèi)外病變、微創(chuàng)治療失敗等情況下才考慮開放手術(shù)，這些情況使輸尿管鏡手術(shù)無法完全取代開放手術(shù)治療[33-34]，且開放手術(shù)可以在直視下控制結(jié)石，防止結(jié)石移位，能一次性迅速取凈結(jié)石，且方便切除有病變的輸尿管壁。

6 結(jié) 語

對于嵌頓性輸尿管結(jié)石的治療各手術(shù)方式均有利弊，對于上段嵌頓性輸尿管結(jié)石可先考慮mPCNL或URL，中下段可首先考慮URL，或ESWL輔助治療，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可以替代部分傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有微創(chuàng)的優(yōu)點，在ESWL或URL、PCNL治療失敗，還可以作為一種有效的補救治療措施。但臨床醫(yī)師需根據(jù)患者及醫(yī)院的具體情況，并在尊重患者能夠接受治療意愿的前提下選擇最佳治療方式。

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