于大淼,廉永云

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨五科，哈爾濱 150001)

目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，國(guó)外糖尿病發(fā)病率為4.6%，我國(guó)為8.6%，其中50歲以上為10%[1]。約8.55%的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為糖尿病患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是重建膝關(guān)節(jié)，治療骨性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的有效方法。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]，糖尿病患者行人工TKA后感染發(fā)生率，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性顯著增加。有研究證實(shí)，危重患者高血糖與增加患者病死率相關(guān)，與非糖尿病患者相比，危重的糖尿病患者可能存在免疫細(xì)胞功能異常，致感染增加[1]。本研究對(duì)34例合并糖尿病患者行TKA，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年8月至2010年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨五科收治的接受TKA患者161例(226膝)，其中合并有糖尿病者34例(42膝)：男3例(4膝)、女31例(38膝)，平均年齡34～85(64.8±19.8)歲；患者中雙膝置換8例、單膝置換26例?；继悄虿〔〕唐骄?5.6±2.6)年，應(yīng)用胰島素控制血糖者22例、口服降糖藥物者12例。膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分為29～45(37.0±7.0)分。

1.2方法

1.2.1術(shù)前血糖的監(jiān)測(cè)與控制 34例患者術(shù)前血糖控制在6.7～10 mmol/L,尿糖±～+為宜?；颊呙咳諟y(cè)三餐前和睡前血糖及尿糖。拜耳血糖儀測(cè)定隱性糖尿病或能用飲食控制者(13例),根據(jù)尿糖結(jié)果決定是否應(yīng)用胰島素(諾和銳30r，美國(guó)諾和諾德公司生產(chǎn))。如果血糖>17 mmol/L,且伴有酮癥酸中毒,應(yīng)用Watt′s法[2]。術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)與控制糖尿病對(duì)手術(shù)的影響主要取決于術(shù)前2周對(duì)血糖的控制,血糖<7.8 mmol/L為宜。盡快恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥或胰島素皮下注射,監(jiān)測(cè)血糖、尿糖,調(diào)整用藥至維持量。

1.2.2手術(shù)方法 膝關(guān)節(jié)前正中皮膚切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，均采用硬膜外和腰麻，均使用氣囊止血帶。在截骨完成后，放松止血帶徹底止血，然后再次使用氣囊止血帶止血，慶大霉素生理鹽水脈沖沖洗創(chuàng)口后，骨水泥依次固定脛骨假體、股骨假體，34例患者均未置換髕骨。再次慶大霉素生理鹽水脈沖沖洗后，創(chuàng)口內(nèi)放入萬(wàn)古霉素粉劑1 g，留置引流管1枚，關(guān)閉切口。術(shù)后6 h囑患者開始練習(xí)足踝背伸和跖曲動(dòng)作；術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成10～14 d；磺芐西林鈉(深圳四環(huán)醫(yī)藥有限公司)4.0 g，每日2次，靜脈滴注，預(yù)防感染5～7 d；留置引流管24～48 h；術(shù)后14 d拆除縫合線；鎮(zhèn)痛采用圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法；術(shù)后48 d開始扶助行器練習(xí)行走以及術(shù)后48 d開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作；出院時(shí)患膝關(guān)節(jié)>90°應(yīng)盡量伸直。術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并糖尿病的患者術(shù)前由于疼痛無(wú)法鍛煉，對(duì)血糖影響較大。術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)降血糖有益。

1.3膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等，評(píng)分<59分為差，60～69分為中，70～84分為良，>85分為優(yōu)[7]。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后隨訪 34例患者均獲得平均30個(gè)月的隨訪(18～48個(gè)月)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前的29～45(37.0±7.0)分提高到術(shù)后的80～98(89±8)分(t=2.21，P<0.05)，其中優(yōu)38膝,良3膝，優(yōu)良率為97.6%。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由術(shù)前的平均50°～96°(73±22)°增加到術(shù)后的100°～120°(110±9)°(t=2.31，P<0.05)。

2.2感染并發(fā)癥及處理 34例患者中共有2例患者發(fā)生膝部感染并發(fā)癥：1例患者住院期間切口發(fā)生淺部感染，經(jīng)過(guò)一次清創(chuàng)手術(shù)后愈合。1例患者在術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)深部感染，形成竇道，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，給予切開清創(chuàng)，抗生素持續(xù)沖洗治療，切口愈合后4個(gè)月，感染再次復(fù)發(fā)，在外院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)病灶清理術(shù)，術(shù)后2個(gè)月，感染第三次復(fù)發(fā)；給予解脫假體，安裝萬(wàn)古霉素抗生素骨水泥臨時(shí)占位器處理。二次術(shù)后出現(xiàn)糖尿病足，雙側(cè)足拇趾反復(fù)感染，出現(xiàn)潰瘍面，行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3 討 論

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同血糖水平與感染性并發(fā)癥的薈萃分析顯示,血糖從8.0～8.9 mmol/L，感染的并發(fā)癥增加42%，而從8.3 mmol/L增加到10.0 mmol/L，則感染性并發(fā)癥可增加61%[1]。控制應(yīng)激性高血糖有助于下調(diào)炎性介質(zhì)水平，改善代謝與免疫功能，從而改善重癥患者的預(yù)后。同時(shí)合并的微血管及大血管并發(fā)癥亦有可能增加病死率。糖尿病是手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[3-6]。

糖尿病是TKA圍術(shù)期高血糖的常見原因，是一種進(jìn)展性疾病，可影響全身多種組織器官。因此根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，尤其對(duì)高血糖但未診斷為糖尿病的患者進(jìn)行全面地評(píng)估是極其重要的。在急性病和危重病患者中(尤其是24～48 h)，高血糖是一種正常的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體不受損害；而在慢性期(≥5 d)由于多種激素的變化，高血糖對(duì)機(jī)體可造成直接危害。

糖尿病患者生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，更加密切觀察心肺功能變化，合理分析因手術(shù)打擊而導(dǎo)致的血糖升高，采用多種思維模式(關(guān)注糖尿病膳食,合理分配糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)吸收，監(jiān)測(cè)觀察三大物質(zhì)代謝情況)結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診意見，控制血糖：建議藥物控制血糖術(shù)后7 d內(nèi)維持在7.0～8.0 mmol/L,7 d后維持在6.0～7.0 mmol/L。

3.1骨科手術(shù)與糖尿病的相互影響 ①術(shù)中應(yīng)注意對(duì)切口周圍皮膚的保護(hù)，不能過(guò)分牽拉，導(dǎo)致皮緣壞死，增加感染概率。②應(yīng)盡量減少手術(shù)操作步驟，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低因應(yīng)激性手術(shù)打擊而導(dǎo)致一過(guò)性血糖增高。③盡量少切除骨質(zhì)，因?yàn)樘悄虿』颊吖琴|(zhì)疏松較正常人明顯，切除骨質(zhì)相對(duì)過(guò)多，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差或影響假體的使用年限并可能成為誘發(fā)患者的感染因素。另外，還要注意防止患者出現(xiàn)低血糖：術(shù)前常規(guī)禁食；術(shù)中通常給予患者晶體較多；加上患者對(duì)手術(shù)的過(guò)多恐懼感，無(wú)法正確使用胰島素等均或多或少增加了術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者糖原貯備低，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)該補(bǔ)充糖溶液，此時(shí)一定要在糖溶液中加入胰島素(4～5 g加1 U胰島素)，這樣既增加了糖原貯備又不引起血糖過(guò)高，增加手術(shù)及圍術(shù)期的安全性(正常人體成人糖原貯備300～400 g)，而糖尿病患者其貯備量不足正常人一半，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞每日消耗的糖原100～150 g。

3.2術(shù)后并發(fā)癥及其原因 糖尿病患者術(shù)后的主要并發(fā)癥為感染，對(duì)于TKA患者以及術(shù)者來(lái)說(shuō)，感染尤其是糖尿病患者術(shù)后發(fā)生深部感染將是災(zāi)難性的。其出現(xiàn)感染的原因：①術(shù)中縫合時(shí)皮下脂肪清創(chuàng)不徹底，傷口愈合能力較差；局部組織尤其是皮下脂肪組織電刀灼傷，增加了糖尿病患者潛在的感染因素。②操作不夠規(guī)范，術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，很多醫(yī)師對(duì)于自身的無(wú)菌要求還停留在骨科創(chuàng)傷手術(shù)的層面上。③多種原因引起的血糖升高。④患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的變化，尤其是白蛋白<27 nmol/L的患者因切口愈合較晚，感染概率增加，體質(zhì)恢復(fù)較慢，患者自身抗感染能力大大降低[7]。⑤手術(shù)方式。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)四院骨科全膝關(guān)節(jié)置換仍采用水泥型關(guān)節(jié)，這不但增加了術(shù)后松動(dòng)的概率，還增加了感染的潛在因素[7]。

預(yù)防感染是糖尿病患者進(jìn)行TKA需要注意的第一要素，如何強(qiáng)調(diào)術(shù)中無(wú)菌觀念以及圍術(shù)期對(duì)于內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)十分重要。

綜上所述，合并有糖尿病的患者應(yīng)用人工TKA重建膝關(guān)節(jié)功能可以獲得滿意的臨床效果。圍術(shù)期血糖控制是預(yù)防感染的關(guān)鍵因素之一。糖尿病患者術(shù)后發(fā)生深部感染時(shí)，其預(yù)后欠佳。

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