楊婉花，袁克儉，陳爾真，索仲良，汪 新，楊 莉，阮曉芳，陳 冰，石浩強(qiáng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展、臨床專業(yè)分工的細(xì)化以及新藥品種的層出不窮，臨床上不規(guī)范、不適宜及超常處方現(xiàn)象越來越普遍[1-2]，致使藥源性疾病增加。2008年3月，筆者抽取我院門診處方18 086 張，按《處方管理辦法》[3]等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)果不合理處方占21.8%，涉及問題有11種，其中未注明理由開具處方量超出1 個(gè)月用量的占43.5%、簽章不規(guī)范的占41%、用法不當(dāng)?shù)恼?.5%、用量不當(dāng)?shù)恼?.9%、單張?zhí)幏匠^5 種藥品的占0.7%、重復(fù)給藥的占0.2%、有配伍禁忌的占0.2%等。分析其原因涉及醫(yī)師選擇用法用量時(shí)不仔細(xì)、藥品信息掌握不全而盲目用藥、開“友情處方”等，因此，亟需一種能協(xié)助處方規(guī)范化開具、促進(jìn)藥品合理使用的解決方法出現(xiàn)。

信息化技術(shù)已滲入到藥學(xué)工作中，成為臨床用藥指導(dǎo)、促進(jìn)合理用藥、有效提高藥學(xué)工作效率和質(zhì)量的重要手段。我院藥事管理部門借助醫(yī)院自主研發(fā)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），跟蹤國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)信息化的發(fā)展趨勢(shì)，依據(jù)藥事法規(guī)要求，針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中存在的“剛性”用藥問題，如處分資質(zhì)權(quán)限、用法用量、重復(fù)給藥等，加強(qiáng)嵌入HIS中的處方信息化管理建設(shè)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)處方開具進(jìn)行規(guī)范和限控，探索建立并實(shí)踐了智能化、精細(xì)化的處方信息管理系統(tǒng)（PIMS），現(xiàn)介紹如下。

1 PIMS的構(gòu)建及應(yīng)用

PIMS由瑞金醫(yī)院自主研發(fā)，依托于HIS中，是以醫(yī)院內(nèi)部處方的科學(xué)管理為目的的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)。其以PowerBuild C#.Net為前臺(tái)開發(fā)語言，以Sybase ASE 15.5和MS SQL Server 2008為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)行環(huán)境為Windows XP、Windows Werver 2008客戶機(jī)/服務(wù)器系統(tǒng)。

1.1 信息化構(gòu)建藥品基本信息，方便臨床醫(yī)師了解或查詢

1.1.1 “藥品基本信息維護(hù)”構(gòu)建。分“基本信息”“規(guī)格＆拆零”“修改原因”3個(gè)小模塊，見圖1。

圖1 藥品基本信息維護(hù)界面Fig 1 Interface for drug information maintenance

3個(gè)模塊中，“基本信息”包括：藥品通用名、商品名、規(guī)格、劑型、劑量、生產(chǎn)廠家、采購(gòu)價(jià)、零售價(jià)、藥品類別、藥理類別、是否“干?！保ǜ刹勘＝。⑹欠瘛皟罕！保▋和＝。?、醫(yī)療保險(xiǎn)限定范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)碼、藥品使用限制（可開具醫(yī)師的資質(zhì)）、門/急診重復(fù)開藥控制、門/急診處方藥品個(gè)數(shù)限制、用法用量控制、是否為國(guó)家（上海）基本藥品、藥品屬性（普通藥品、麻醉藥品、一類精神藥品、高危藥品、皮試藥等）、過敏禁用、兒童禁用、孕婦及哺乳期禁用、其他禁用、有無皮試液、門/急診可用否?！耙?guī)格&拆零”包括：儲(chǔ)存要求、中標(biāo)批次、門診可拆零數(shù)及單位、急診可拆零數(shù)及單位、小兒科可拆零數(shù)及單位，便于醫(yī)護(hù)人員方便快捷地查詢各藥品詳細(xì)信息和PIMS實(shí)施的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，并實(shí)施動(dòng)態(tài)化和實(shí)時(shí)化?！靶薷脑颉本褪钱?dāng)“基本信息”或““規(guī)格＆拆零”的內(nèi)容或數(shù)據(jù)變更時(shí)需填寫原因，原因內(nèi)容將被記錄并可查看和追蹤。

1.1.2 電子化的“瑞金醫(yī)院用藥手冊(cè)”的建立。將醫(yī)院可供藥品按藥理作用分類，分類項(xiàng)下提供的藥品基本信息包括：是否為國(guó)家或上海市基本藥品標(biāo)志、藥品代碼、名稱、規(guī)格、最小包裝、零售價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷比例、可醫(yī)保支付的限定適應(yīng)證或范圍等，便于醫(yī)護(hù)人員有重點(diǎn)地了解和掌握相關(guān)藥品信息。

1.2 對(duì)特定藥品設(shè)定處方開具資質(zhì)權(quán)限，實(shí)行藥品分級(jí)管理

按照相關(guān)藥事管理法規(guī)[4-6]要求，在醫(yī)師開具抗菌藥物、麻醉藥物、精神類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、特定藥品等處方時(shí)需要相應(yīng)資質(zhì)。如，臨床醫(yī)師開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑時(shí)，在HIS 中必須錄入該醫(yī)師工號(hào)和密碼。若超該醫(yī)師資質(zhì)開具處方的，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別并上鎖禁止開具，但同時(shí)會(huì)提示“需上級(jí)醫(yī)師的審核和確認(rèn)”。各級(jí)醫(yī)師只能在規(guī)定資質(zhì)內(nèi)使用相關(guān)藥物，便于合理管理和使用特定藥品。

1.3 建立藥品處方限量智能系統(tǒng)，避免超藥品說明書使用

根據(jù)藥品說明書和《處方管理辦法》，設(shè)置了“門急診處方和出院帶藥的藥品個(gè)數(shù)限制”“治療方法對(duì)應(yīng)維護(hù)”“時(shí)間安排對(duì)應(yīng)維護(hù)”模塊，分別對(duì)每張?zhí)幏降乃幤菲贩N數(shù)、每個(gè)藥品的給藥途徑、可能的日給藥頻次進(jìn)行限定。設(shè)置了“藥品使用限制”模塊，見圖2。

圖2 藥品使用限制模塊界面Fig 2 Interface for drug usage limitation module

“藥品使用限制”模塊分為3個(gè)子模塊：“單次量控制”即對(duì)每個(gè)藥品的單次最大和最小劑量進(jìn)行設(shè)定。“總量控制”即對(duì)每日最大劑量和最多可開具處方天數(shù)的處方量的設(shè)定，除了有特殊要求的，如阿奇霉素片為5 d 量外，抗菌藥物一般療程為7 d 處方量，慢性病用藥的處方療程設(shè)定為3～4 周用量（根據(jù)藥品實(shí)際規(guī)格包裝，避免非整包裝）[7]?！爸芷诳刂啤笔菍⑼换颊呦嗤幤诽幏皆俅伍_具的時(shí)間間隔進(jìn)行限定，前一次開具處方量為3 d，則隔日就可再次開具；3～11 d的則提前3 d可再次開具；大于11 d 的則提前7 d 可再次開具；若小于規(guī)定間隔時(shí)間的則會(huì)提示“貴卡號(hào)尚有余量藥品，按規(guī)定不能重復(fù)開此藥”。對(duì)于確實(shí)因病情需要特殊使用時(shí)，則經(jīng)審核批準(zhǔn)后，管理者具有鎖定和審核后開鎖的權(quán)限，見圖3。

圖3 特定患者特殊使用界面Fig 3 Interface for specific drug use of special patient

1.4 智能化限定專病、?？朴盟帲_保藥品專用

藥品應(yīng)按其說明書規(guī)定的適應(yīng)證進(jìn)行選用，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品則按給付要求設(shè)定其可使用范圍，通過智能化設(shè)置后，只能供某些特定疾病或病區(qū)/科室使用。如鹽酸雷諾昔芬片的說明書適應(yīng)證是“預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女的骨質(zhì)疏松癥”，因此將其與“絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥”的相關(guān)診斷代碼進(jìn)行綁定；還有如小兒布洛芬栓劑，限定其為兒童醫(yī)保，則只對(duì)兒科開放，見圖4。

圖4 特定?？剖褂镁S護(hù)界面Fig 4 Interface for drug use maintenance of specialized department

若某藥超適應(yīng)證或超病區(qū)/科室開具，則提示“該藥品此類患者不能使用”/“該藥品本科室不能使用”。但若確因病情需要使用的，則可經(jīng)審核批準(zhǔn)后，開通相應(yīng)權(quán)限。

1.5 智能化限定重復(fù)用藥，避免藥品重復(fù)使用

建立“同類藥物維護(hù)”模塊，將某些藥理作用相似、不宜同時(shí)使用的藥品，按類分組，如他汀類組、沙坦類組，在處方或用藥醫(yī)囑開具時(shí)同組藥品只能選用1 個(gè)。并可對(duì)同一天同一患者在不同臨床科室重復(fù)開具相同的藥品處方實(shí)施控制，提示“貴卡號(hào)已在**科室已開過**藥品，按規(guī)定不能在本科室重復(fù)開此藥”，避免同類藥物的重復(fù)給藥。

1.6 智能化限制禁忌用藥品，確保用藥安全

有研究表明，喹諾酮類藥具有致軟骨毒性[8]，即能夠損傷處于發(fā)育階段的幼齡動(dòng)物的關(guān)節(jié)軟骨?！犊咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》也指出，喹諾酮類抗菌藥由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下未成年人，如諾氟沙星說明書就明確了“18 歲以下禁止服用”。因此設(shè)立了18 歲以下年齡限制喹諾酮類藥物處方開具的提示，當(dāng)醫(yī)師給18 歲以下兒童開具喹諾酮類藥物時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出提示窗“18歲以下患者不可用”，從而避免18歲以下患者使用此類藥物。

進(jìn)行護(hù)理后，患者的住院時(shí)間、排氣時(shí)間較短，血清胃泌素水平以及護(hù)理滿意度情況均較為良好，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，所有患者經(jīng)過治療后均痊愈，無一例死亡情況出現(xiàn)，治療效果顯著。見表1。

1.7 標(biāo)注國(guó)家或上?；舅幬飿?biāo)志，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用[9]

在醫(yī)師工作站處方或用藥醫(yī)囑開具界面，屬于國(guó)家或上?；舅幬锏乃幤访Q前有“基藥”標(biāo)志，便于臨床醫(yī)師優(yōu)先選用。并在處方或用藥醫(yī)囑領(lǐng)藥單（電子或紙質(zhì)版）、患者用藥明細(xì)單上該類藥品名稱前也有“基藥”標(biāo)志。

1.8 智能化規(guī)范皮試用藥流程[10]，確保安全用藥

規(guī)范化實(shí)施了國(guó)家藥典、藥品說明書等要求必須做皮膚過敏試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱皮試）的藥品的用藥流程，避免藥品不良事件的發(fā)生。

1.8.1 醫(yī)師工作站。醫(yī)師開具需皮試藥品時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示先做皮試；若醫(yī)師確認(rèn)無需做皮試，可選擇“否”，按常規(guī)流程進(jìn)行收費(fèi)、發(fā)藥；若醫(yī)師不做選擇，系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)為“是”，則按皮試流程實(shí)施。

1.8.2 藥房工作站（1）。若皮試液免費(fèi)，患者可直接到注射室進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)；在未確認(rèn)皮試結(jié)果陰性前，系統(tǒng)上藥品名稱呈反色顯示（即藥品名稱嵌有底紋顏色），藥房無法發(fā)藥（見圖5）。若皮試液不免費(fèi)，則自動(dòng)生成2張?zhí)幏剑ㄒ粡垶楣┢ぴ嚨淖钚“b規(guī)格的藥品處方，余者藥品生成另一張?zhí)幏剑?，患者需先到藥房領(lǐng)1支最小包裝規(guī)格的藥品供皮試用，藥房對(duì)供皮試用的處方顯示可發(fā)，其余處方呈反色顯示，暫為無法發(fā)藥（見圖6）。

圖5 免費(fèi)皮試藥處方發(fā)藥界面Fig 5 Dispensing interface for free drug used in skin test

圖6 不免費(fèi)皮試藥處方發(fā)藥界面Fig 6 Dispensing interface for charged drug used in skin test

1.8.3 護(hù)士工作站。護(hù)理人員對(duì)患者做完皮試后，將皮試結(jié)果輸入HIS中。

1.8.4 藥房工作站（2）。皮試結(jié)果“陰性”的患者，可到藥房領(lǐng)取剩余藥品；皮試結(jié)果“陽性”的患者，藥房作退藥、退費(fèi)處理，患者回診室由經(jīng)治醫(yī)師開具其他藥品。

1.9 智能化開具市場(chǎng)緊缺血液制品處方，確保按需使用

對(duì)于市場(chǎng)緊缺的血液制品如人血白蛋白，藥房的HIS界面上顯示人血白蛋白每日可供應(yīng)量。當(dāng)醫(yī)師開具人血白蛋白注射液（每瓶10 g）時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢索患者3 d內(nèi)檢測(cè)的血清白蛋白（ALB）情況，如ALB高于30 g/L，則無法開具；低于30 g/L，可開具；若為30～25 g/L，可開具1瓶（10 g）；25 g/L以下，可開具2瓶（10 g×2）。同樣，對(duì)于血漿凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，可分別用于Ⅷ因子活性＜10%、血漿蛋白原活性＜1 g/L、血漿凝血酶原PT＞20 s的患者（除外科手術(shù)外），從而確保了緊缺藥品的按需供應(yīng)。

1.10 構(gòu)建可實(shí)時(shí)判斷監(jiān)控處方合理性的信息系統(tǒng)，提高用藥水平

在HIS 中嵌入了用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。當(dāng)臨床醫(yī)師開具的處方或藥師審核的處方有問題時(shí)，HIS上會(huì)通過不同顏色的警示燈進(jìn)行提示，左邊第1個(gè)警示燈為驚嘆號(hào)，如果燈亮，提示該處方中有過敏、禁用的用藥不當(dāng)?shù)葐栴}；第2 個(gè)紅色的提示燈亮提示處方存在配伍問題（見圖7）；第3個(gè)淡黃色的提示燈亮提示處方存在不良的相互作用；第4個(gè)桔黃色的提示燈亮提示處方存在其他問題（見圖8）。

圖7 醫(yī)師診間處方用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)界面Fig 7 Interface for drug safety monitoring system of prescription in doctor ward

圖8 靜脈藥物配置中心用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)界面Fig 8 Interface for drug safety monitoring system of prescription in PIVAS

2 實(shí)施結(jié)果

2.1 處方合理率逐年提高

通過實(shí)施PIMS，我院醫(yī)師處方開具行為不斷得到規(guī)范，處方的合理率逐年提高，不規(guī)范處方率和用藥不適宜處方率顯著下降，見表1；同時(shí)，不再發(fā)生重復(fù)給藥、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2 種以上藥理作用相同的藥物等超常處方現(xiàn)象，見表2。

表1 2010－2013年處方合理率變化（%）Tab 1 Variation of reasonable prescription rate during 2010－2013（%）

表2 2010－2013年不合理處方構(gòu)成變化（%）Tab 2 Variation of constitution of unreasonable prescription during 2010－2013（%）

2.2 藥事管理服務(wù)水平得到提升

信息化手段使我院按《處分管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物管理辦法》等相關(guān)藥事法規(guī)要求實(shí)施更加有效、系統(tǒng)化、科學(xué)化和現(xiàn)代化?；舅幬?、抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)趨于合理；基本藥物所占藥物比例逐步增加，2010－2013 年分別為32.87%、35.13%、38.53%、43.10%。抗菌藥物使用項(xiàng)指標(biāo)變化見表3。

表3 2010－2013年抗菌藥物使用項(xiàng)指標(biāo)變化（%）Tab 3 Variation of antibiotics use index during 2010－2013（%）

2.3 藥品費(fèi)用顯著下降

減少了醫(yī)院濫用藥物的現(xiàn)象，近4年的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比（簡(jiǎn)稱藥占比）及相關(guān)指標(biāo)顯著下降，見表4。

表4 2010－2013年藥占比及相關(guān)指標(biāo)變化Tab 4 Variation of drug ratio and related index during 2010－2013

3 討論

通過采取信息化手段，我院從源頭上對(duì)處方開具過程中各種超常規(guī)行為進(jìn)行了有效提示、限定等及時(shí)控制措施；同時(shí)也為醫(yī)師規(guī)范地開具處方提供了方便，使特定藥品處方權(quán)的管理更加簡(jiǎn)捷、可靠，抗菌藥物、抗腫瘤藥物等藥品的分級(jí)管理、分級(jí)使用制度的執(zhí)行更加有效；皮試藥品的管理更具規(guī)范化與可操作性等。這使醫(yī)院藥事管理部門可以在繁忙的日常工作中對(duì)醫(yī)院處方合理性實(shí)現(xiàn)有效地把關(guān)和科學(xué)地監(jiān)管，處方的事前適宜性審核工作更加有效，不安全和不合理用藥得到有效干預(yù)，藥學(xué)服務(wù)工作得到很好地體現(xiàn)和深入。該方法陸續(xù)在上海廣慈紀(jì)念醫(yī)院、上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院、上海遠(yuǎn)洋醫(yī)院、瑞金醫(yī)院盧灣分院、瑞金醫(yī)院嘉定北院等成功應(yīng)用。

但由于部分藥物如抗腫瘤藥物的用藥劑量范圍確定的復(fù)雜性、聯(lián)合用藥的多樣性等，我院還存在一定比例的處方用法（用量）不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等用藥不適宜現(xiàn)象，尚有待進(jìn)一步的細(xì)化和完善。

我院將繼續(xù)加強(qiáng)藥學(xué)信息化的建設(shè)，使信息化技術(shù)成為臨床用藥指導(dǎo)、促進(jìn)合理用藥、有效提高工作效率和質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)管理與運(yùn)作的重要手段，以進(jìn)一步提高藥物合理用藥水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全落到實(shí)處。

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