李 維，侯德仁，李小波，鄧炎堯，田 密，奉夏露，俞珠玲

延髓背外側(cè)綜合征(lateral medullary syndrome，LMS)又稱Wallenberg 綜合征，主要是供應(yīng)延髓背外側(cè)及小腦后下部的小腦后下動脈閉塞所致，臨床表現(xiàn)較多。椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)臨床少見且兇險，發(fā)病率為1.0/10 萬～1.5/10 萬，可以自發(fā)性或外傷形成，常以夾層破裂后導致蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，以Wallenberg 綜合征為首發(fā)癥狀者少見，而以頸部外傷致椎動脈夾層并Wallenberg 綜合征則更為罕見，現(xiàn)將我科收治的1 例報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，44 歲，因“突起聲音嘶啞，左側(cè)肢體麻木5 h”于2013 年4 月5 日入院?；颊呷朐呵? h 不慎從座椅上摔下，當時右側(cè)頸部稍扭傷，僅留輕微痛感，4 h 后患者感聲音嘶啞，左側(cè)肢體麻木，伴有明顯的頭暈、惡心、行走不穩(wěn)，立即被送醫(yī)院行頭部CT 檢查未見明顯異常。既往體健。查體:血壓130/79 mmHg，神清，言語欠清晰流暢;右側(cè)瞳孔直徑1.5 mm，左側(cè)瞳孔直徑3 mm，雙瞳孔對光反射靈敏，眼球運動正常，右上瞼下垂，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，右側(cè)面部痛溫覺減退，聲音嘶啞，飲水嗆咳，右側(cè)軟腭低垂，咽反射遲鈍，伸舌居中，無頸抗，心肺腹正常，四肢肌力、肌張力、深淺反射均正常，Babinski 征未引出，左側(cè)肢體痛覺、溫度覺減退，指鼻試驗左右均準，Romberg 征:睜眼、閉眼均站立不穩(wěn)。結(jié)合患者病史特點及癥狀和體征認為腦干梗死可能性大。住院后逐步完善相關(guān)影像學檢查:頭部MRI:右側(cè)延髓背外側(cè)梗死灶，右椎動脈上段動脈瘤伴血栓形成可能(見圖1、圖2);頭部CTA:右側(cè)椎動脈近枕骨大孔處動脈瘤可能性大(見圖3);頭部DSA:右椎動脈V4～V5 段移行處夾層動脈瘤，病變血管彎曲，并且動脈夾層靠近兩椎動脈匯合處(見圖4)。住院期間肝腎功能、血脂血糖、同型半胱氨酸、MPO+PR3、風濕免疫全套、狼瘡全套、輸血前4 項、心電圖、心臟彩超、胸片均正常。最后診斷:(1)腦梗死(延髓背外側(cè)綜合征);(2)右側(cè)椎動脈夾層。告知家屬患者目前病情危重及可能有效的治療方案包括:介入治療、外科手術(shù)、藥物保守治療等，家屬要求藥物保守治療，予以低分子肝素5000 IU 皮下注射抗凝等治療，并密切監(jiān)測出凝血情況，患者癥狀逐漸改善，住院17 d 出院，出院時尚遺留行走欠穩(wěn)，右側(cè)面部痛溫覺遲鈍。

2 討論

VAD 發(fā)病以成年人多見，平均發(fā)病年齡為44 歲，主要癥狀包括枕部頭頸部疼痛、后循環(huán)缺血的相應(yīng)癥狀;多數(shù)外傷致VAD 患者并不在外傷事件后立即出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損體征［1］。以往血管造影是診斷VAD 的金標準，但現(xiàn)更傾向于首選頭部核磁，它可以提供后顱窩病灶高分辨率影像［2］，結(jié)合血管成像能清楚的呈現(xiàn)狹窄血管和血腫形成時期。椎動脈夾層的優(yōu)化治療目前仍存在很多爭議［3］，一些研究報告推薦:在沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，因存在高復發(fā)性的栓子威脅，顱外的椎動脈夾層應(yīng)行抗凝治療［4］，外科手術(shù)和介入治療是藥物治療失敗后很好的補充［5］。有人認為大多數(shù)患者預后良好可能與夾層血管經(jīng)抗凝治療幾周或幾個月后可能會再通有關(guān)［6］;蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層累及基底動脈者往往提示預后不良。本例患者年輕，既往體健，無腦血管病的危險因素，分析病因可能是:頸部外傷導致椎動脈夾層形成，短時間內(nèi)夾層血栓形成并脫落栓塞小腦后下動脈導致Wallenberg 綜合征。因此認為:椎動脈夾層應(yīng)該被視為后循環(huán)梗死的病因，其少見和復雜的臨床表現(xiàn)挑戰(zhàn)首診醫(yī)生在第一時間做出正確的診斷。

本文意在提醒首診大夫?qū)AD 保持高度警覺，尤其是有頭頸部外傷病史、以腦血管意外事件起病的年輕患者，應(yīng)盡早行MRI 檢查，以便早期診斷和治療。

［1］Hossain M，Brown J，McLean AN，et al.Delayed presentation of posttraumatic aneurysm of the posterior inferior cerebellar artery in a patient with spinal cord injury［J］.Spinal Cord，2002，40(6):307-309.

［2］Ren X，Wang W，Zhang X，et al.Clinical study and comparison of magnetic resonance angiography (MRA)and angiography diagnosis of blunt vertebral artery injury［J］.J Trauma，2007，63(6):1249-1253.

［3］Beletsky V，Nadareishvili Z，Lynch J，et al.Cervical arterial dissection:time for a therapeutic trial［J］.Stroke，2003，34(12):2856-2860.

［4］ErlichVM，Newell DW.Successful treatment of basilar artery thrombosis with both heparin and tissue plasminogen activator in the setting of traumatic vertebral artery dissection［J］.J Trauma，2004，57(6):1335-1337.

［5］閻志慧，王 英，梁志剛，等.椎動脈夾層致青年腦卒中九例臨床報道及文獻復習［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(9):909-913.

［6］Arauz A，Hoyos L，Espinoza C，et al.Dissection of cervical arteries:Long-term follow-up study of 130 consecutive cases［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22(2～3):150 -154.

圖1 右側(cè)延髓背外側(cè)梗死灶;圖2 右椎動脈上段夾層動脈瘤伴血栓形成可能

圖3 右側(cè)近椎動脈枕骨大孔處動脈瘤可能性大;圖4 右椎動脈V4-V5 段移行處夾層動脈瘤