李愛華，施笑秋

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 高壓氧室，福建364000)

38例高壓氧治療大面積腦梗死臨床分析

李愛華，施笑秋

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 高壓氧室，福建364000)

目的：探討高壓氧對(duì)大面積腦梗死的治療效果。方法：2011年1月～2013年11月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的大面積腦梗死患者76例，將76例患者隨機(jī)分為高壓氧治療組和單純藥物治療組各38例，高壓氧治療組除給予藥物治療外，再給予高壓氧治療，每日1次，10次為1個(gè)療程。結(jié)果：高壓氧治療組基本痊愈率、顯著進(jìn)步率、總有效率與對(duì)照組之間均有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：高壓氧可減少大面積腦梗死患者神經(jīng)功能缺損后遺癥，在預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)中亦有一定作用。

高壓氧；腦梗死；臨床分析

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高壓氧在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在神經(jīng)科方面的應(yīng)用尤為突出。腦梗死是中老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病在腦血管病中約占75% ，致死率及致殘率極高，其中大面積腦梗死由于其并發(fā)癥及合并癥多且重，故其臨床預(yù)后差。目前，對(duì)大面積腦梗死的治療主要是臨床常規(guī)藥物治療，雖有一定療效，但治療時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體恢復(fù)慢，且近年來(lái)的動(dòng)靜脈溶栓療法因有嚴(yán)格的禁忌證而受到限制。2011年以來(lái)，我院采用高壓氧合并藥物綜合治療大面積腦梗死38例，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。

選擇2011年1月～2013年11月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的76例腦梗死患者，所有病例均符合如下條件：(1)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)來(lái)院；(2)既往有高血壓病史；(3)均經(jīng)頭部CT或核磁共振檢查證實(shí)為腦梗死。

將其隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組38例，男20例，女18例；年齡42～82歲，(平均年齡55±6.8歲)，治療組38例，男22例，女16例，41～85歲(平均年齡54±7.3歲)，兩組患者在年齡、性別、功能評(píng)分方面無(wú)顯著差異，具有可比性，均有不同程度的感覺障礙、自發(fā)動(dòng)作減少、失語(yǔ)、吞咽困難、聲音嘶啞、偏癱等癥狀。

1.2 治療方法。

兩組患者根據(jù)病情控制血壓、血糖，有腦水腫者用甘露醇脫水，在此基礎(chǔ)上兩組病人均常規(guī)給予血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)細(xì)胞活化劑等藥物治療；高壓氧治療組同時(shí)行高壓氧治療，治療壓力0.20Mpa，面罩吸氧60 min，中間休息吸空氣5 min，艙內(nèi)總治療時(shí)間110 min，每日1次，10次為1個(gè)療程。

1.3 療效判定。

按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(1995)附件三《臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少17%左右，或增多18%以上甚或死亡。

2 結(jié)果

治療組：顯著進(jìn)步3例、進(jìn)步27例、無(wú)變化3例、死亡5例，總有效率為78.95%(30/38)；對(duì)照組：進(jìn)步17例、無(wú)變化13例、死亡8例，總有效率為44.74%(17/38)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。

3 討論

大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，患者表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，是腦梗死中較嚴(yán)重的一類。腦梗死造成腦組織缺血、缺氧及水腫，繼而導(dǎo)致腦代謝障礙及神經(jīng)功能喪失。藥物常規(guī)治療主要作用是控制腦水腫，改善腦循環(huán)，改善腦細(xì)胞功能等。近年來(lái)出現(xiàn)動(dòng)、靜脈溶栓療法，效果較好，但由于受溶栓時(shí)間及技術(shù)設(shè)備條件的限制，在基層單位難以廣泛開展。高壓氧治療簡(jiǎn)單、易行、高效，因此引起廣泛關(guān)注。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用高壓氧綜合治療腦梗死，臨床研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者采用高壓氧綜合治療前后腦血流量、血液流變學(xué)等指標(biāo)明顯改善，顯示高壓氧療法具有明顯的優(yōu)勢(shì)；而且高壓氧治療組患者死亡原因主要是嚴(yán)重肺內(nèi)感染、腦水腫及糖尿病并發(fā)癥，與高壓氧無(wú)直接關(guān)系，但因嚴(yán)重腦血管病患者存在意識(shí)障礙、嗆咳、吞咽障礙等引起窒息的因素，故應(yīng)注意意外發(fā)生，在氧艙內(nèi)要有專人陪護(hù)。

高壓氧療法改善預(yù)后的機(jī)制有：(1)提高血氧分壓及血氧含量，提高組織氧貯備：常壓下呼吸氧氣時(shí)組織中毛細(xì)血管動(dòng)脈端內(nèi)血氧分壓可達(dá)90 mmHg,如果血流量減少一半，則該處氧分壓可降至20 mmHg；如在高壓下進(jìn)行吸純氧治療，動(dòng)脈血氧分壓則可顯著升高，此時(shí)既使血管中血流量減少一半，其氧分壓仍可比常壓下高出很多。根據(jù)氣體溶解定律，若溫度恒定，氣體在液體中的溶解量與其分壓成正比；因此高壓氧下血漿內(nèi)物理溶氧量增多，血氧含量增加，可迅速改善缺血半暗帶供氧，增加代謝酶的活性，增加能量，使腦細(xì)胞線粒體中H+-P酶活性增強(qiáng)，H+排出增加，減少酸性代謝物質(zhì)，從而改善病變區(qū)微循環(huán)。(2)提高組織內(nèi)毛細(xì)血管氧的彌散能力：氣體總是從高分壓區(qū)向低分壓區(qū)彌散，壓力差越大，彌散越快、越遠(yuǎn)。腦梗死時(shí)，由于病灶周圍腦水腫，致使毛細(xì)血管與周圍間距增加，壓力差相對(duì)減小，彌散能力減弱。而在高壓氧下，患者腦灰質(zhì)中的血氧有效彌散距離從常壓下的30μm增至70～100μm，氧的彌散能力增高達(dá)2～3倍。(3)增加椎一基底動(dòng)脈及缺血區(qū)的血流量：在高壓氧下，全身的血管處于收縮狀態(tài)，僅椎一基底動(dòng)脈擴(kuò)張，其增加了腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血供及氧供，有利于昏迷的清醒；高壓氧的作用還會(huì)使病灶組織出現(xiàn)反盜血現(xiàn)象，這是因?yàn)槿毖M織的血管因酸中毒、缺氧而麻痹，對(duì)高壓氧作用不敏感而沒有收縮或輕微收縮，從而有利于腦血栓病灶的供血。(4)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：在高壓氧下，氧分壓升高，腦血管收縮，腦血流量和血管床面積減少，從而可以減少血液中的水分向組織滲透，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓。而且由于組織缺氧的糾正，組織有氧氧化恢復(fù)，能量增多，酸性產(chǎn)物減少，可以進(jìn)一步減輕細(xì)胞水腫。(5)降低血液黏稠度；腦梗死患者在發(fā)病前多存在血液黏滯狀態(tài)。高壓氧治療可降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原，提高紅細(xì)胞變形能力，促進(jìn)組織氧合作用，并抑制血小板凝聚。(6)刺激病灶區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立：高壓氧下，氧分壓的增加刺激了腦缺血區(qū)域成纖維細(xì)胞分裂活動(dòng)加速，膠原纖維形成，從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。(7)有助于清除氧自由基：高壓氧可提高超氧化物歧化酶的含量，增強(qiáng)清除自由基和抗氧化能力，減少再灌注對(duì)腦組織的損傷。

影響高壓氧療效的因素包括以下幾個(gè)方面：(1)治療時(shí)機(jī)：國(guó)內(nèi)外一致意見應(yīng)早期開始高壓氧治療。因?yàn)槟X血管堵塞后腦細(xì)胞缺血、缺氧損害在6 h內(nèi)尚屬可逆階段，故應(yīng)爭(zhēng)取在4 h以內(nèi)進(jìn)行治療，以挽救更多的腦細(xì)胞。對(duì)于錯(cuò)過這一時(shí)機(jī)的患者，高壓氧治療仍然有效，這與腦血管病灶周圍的“缺血半暗區(qū)”有關(guān)。缺血半暗區(qū)的血流一般維持在0.1～0.17 mL/g·min之間，腦細(xì)胞處于結(jié)構(gòu)正常但功能喪失的抑制狀態(tài)。這種半暗區(qū)可持續(xù)7～8年甚至終身。高壓氧治療可迅速改善半暗區(qū)的供氧，逐漸改善供血，恢復(fù)缺血半暗區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞功能。(2)療程：有資料對(duì)嚴(yán)晉成、楊碩、韓也等人的幾篇有關(guān)療程與療效的報(bào)道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)2～3個(gè)療程的治愈率、有效率、無(wú)效率與4個(gè)療程基本相似，治愈率、有效率比1個(gè)療程組高。(3)綜合治療：發(fā)生腦梗死時(shí)，病人會(huì)發(fā)生昏迷、脫水、血中酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，并可續(xù)發(fā)感染、低氧血癥、腦水腫、發(fā)熱、抽搐等一系列病理改變，單一的處理方法很難達(dá)到治療一系列病癥的效果，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療。綜合治療包括血管擴(kuò)張劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，抗氧化治療劑，中藥及理療等。(4)治療壓力：臨床治療壓力一般采取0.2～0.25 Mpa(2～2.5 ATA)，每次吸氧60 min。24 h內(nèi)治療超過2次時(shí)，治療壓力控制在0.2 Mpa(2ATA)以下，每次吸氧時(shí)間應(yīng)少于60，him，第2次應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間，40～50 min。每日1次則按常規(guī)進(jìn)行。

通過本組病例研究分析認(rèn)為高壓氧是治療腦梗死減少后遺癥，提高生活質(zhì)量的有效方法之一，如經(jīng)確診，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早加用高壓氧治療，治療越早，效果越好。

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2014-03-19

R459.6

A

1002-2376(2014)09-0030-03