生范合孫文欣

392例支氣管激發(fā)試驗操作體會

生范合①孫文欣①

目的：探討支氣管激發(fā)試驗操作過程中采取的合理有效的措施，提高操作準(zhǔn)確性與安全性，并減少不良事件。方法：選用本院肺功能室392例行支氣管激發(fā)試驗的可疑支氣管哮喘患者，并對其結(jié)果進(jìn)行綜合分析。操作中采取的措施包括：（1）操作前嚴(yán)格篩查；（2）掌握絕對禁忌證和相對禁忌證；（3）排除可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素；（4）操作中和操作后觀察病情變化。結(jié)果：392例中，388例完成支氣管激發(fā)試驗，無并發(fā)癥發(fā)生，4例患者途中中止操作。結(jié)論：操作前嚴(yán)格篩查，操作中密切觀察，操作后適當(dāng)處置是支氣管激發(fā)試驗的重要保證。

支氣管激發(fā)試驗； 操作體會； 乙酰甲膽堿

支氣管激發(fā)試驗是通過物理、化學(xué)、生物等人工刺激，誘發(fā)氣道平滑肌收縮，然后借助肺功能指標(biāo)的改變來判定支氣管是否縮窄及其程度的方法，是測定氣道反應(yīng)性的最常用、最準(zhǔn)確的臨床檢查[1]。可用于早期支氣管哮喘的診斷；因呼吸疾病引起氣道過敏反應(yīng)的檢測；評價治療效果和確定呼吸疾病的預(yù)后（根據(jù)癥狀預(yù)測能否治愈）；由于空氣污染引起的潛在氣道過敏反應(yīng)的檢測；引起氣道過敏反應(yīng)機(jī)制的研究。此項檢查方法呈多樣性，按照刺激物的來源分為藥物激發(fā)試驗（如組胺、乙酰甲膽堿）、生物激發(fā)試驗（如塵螨）、物理激發(fā)試驗（如運(yùn)動、冷空氣）等；按照刺激的方法不同分為吸入型激發(fā)試驗和非吸入型激發(fā)試驗；按照激發(fā)試驗的機(jī)制分為直接激發(fā)試驗（如組胺、乙酰甲膽堿）和間接激發(fā)試驗（心得安、運(yùn)動、塵螨）[2]。本組患者選用乙酰甲膽堿吸入型激發(fā)試驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7-11月本院肺功能室對392例患者進(jìn)行了支氣管激發(fā)試驗，其中男150例，女242例，平均年齡42歲。

1.2 操作方法 本院采用日本CHEST公司生產(chǎn)的Jupiter 21支氣管激發(fā)系統(tǒng)，對所選可疑支氣管哮喘或變異性支氣管哮喘患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。即對肺通氣功能正常或肺功能輕度受限的患者（FEV1≥70%）通過吸入濃度遞增的乙酰甲膽堿誘發(fā)氣道收縮，電腦自動掃描測定氣道反應(yīng)性，當(dāng)氣道阻力上升至初始阻力的兩倍時或達(dá)到最高濃度時，給予支氣管舒張劑，使呼吸阻力降至正常。具體操作方法為患者取坐位，囑患者放松，告知患者測量時間較長約15～20 min，操作過程中切勿自動意外中止，給予夾鼻，含口件（可詢問患者舌是否置于管下方，以免操作過程中舌部阻擋氣流）；連續(xù)做潮式呼吸，由電腦自動控制，依次吸入生理鹽水2 min，乙酰甲膽堿濃度遞增液，由低至高分別為0.049、0.098、0.195、0.390、0.781、1.563、3.125、6.250、12.500、25.000 mg/mL，每一濃度吸入1 min，最后吸入2.5 mg/mL硫酸沙丁胺醇（萬托林）2 min；電腦自動描記呼吸阻力反應(yīng)曲線，根據(jù)測得的反應(yīng)曲線給予硫酸沙丁胺醇，可重復(fù)給予，最好不多于3次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 測定過程中當(dāng)呼吸阻力增加至基礎(chǔ)阻力的200%時，為支氣管激發(fā)試驗陽性；當(dāng)呼吸阻力增加至基礎(chǔ)阻力的150%以上，不足200%為氣道反應(yīng)性升高；當(dāng)呼吸阻力增加不足基礎(chǔ)阻力的150%為支氣管激發(fā)試驗陰性。此判斷標(biāo)準(zhǔn)與曹璐等[3]的報道類似，本文的判斷標(biāo)準(zhǔn)較報道增加了中間值：氣道反應(yīng)性升高。

2 結(jié)果

試驗過程中3例患者因基礎(chǔ)阻力超過7 cm H2O而選擇中止操作，1例患者因飽餐后感惡心自動中止拒絕再續(xù)。388例完成試驗，其中陽性274例，占70.62%；陰性49例，占12.63%；氣道反應(yīng)性升高65例，占16.75%。操作中出現(xiàn)哮鳴音40例，占10.31%；心慌2例，1例患者出現(xiàn)肌肉輕微震顫（沙丁胺醇說明書介紹少數(shù)病例可見肌肉震顫），后自行緩解，操作過程中出現(xiàn)的輕度胸悶憋氣咳嗽未予統(tǒng)計。

3 操作體會

3.1 操作前嚴(yán)格篩查患者 肺功能室內(nèi)備檢查床、聽診器、吸氧裝置、簡易呼吸器及氣管插管裝置，硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，甲潑尼龍琥珀酸鈉等急需藥品及物品。操作前測量身高體重后經(jīng)美國產(chǎn)MedGraphics肺功能儀進(jìn)行肺功能篩查，F(xiàn)EV1≥70%可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。如FEV1≤70%則可在臨床醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。試驗前詢問患者既往病史及現(xiàn)病史、用藥史、過敏史、是否有發(fā)病誘因，了解患者胸部X線或CT、血常規(guī)檢查結(jié)果，是否吸煙等，以書面形式做好評估，并向患者解釋支氣管激發(fā)試驗的簡要原理及注意事項及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，使患者知情同意，以便決定是否即時給予試驗或與患者約定檢查時間。

3.1.1 熟練掌握支氣管激發(fā)試驗的絕對禁忌證與相對禁忌證 本院肺功室對患者的要求為：對乙酰甲膽堿和萬托林不過敏；FEV1≥70%；無正發(fā)生的蕁麻疹；聽診無哮鳴音，近1個月內(nèi)無大咯血史，無氣胸、肺大泡，無喉頭水腫史；無嚴(yán)重高血壓、心臟病，近期無頻繁心絞痛，心率≤120次/min；近1年內(nèi)無腦出血或腦梗死史；無癲癇或精神異常史；非妊娠、哺乳期；無其他不適宜用力通氣功能檢查的禁忌證；排除某些疾病的特殊時期，如鼻部手術(shù)圍術(shù)期暫不能夾鼻，口腔不能閉合及氣管切開患者等情況；基礎(chǔ)阻力＜7 cm H2O。另外，對待特殊病例，如FEV1介于60%和70%之間或有哮鳴音，應(yīng)在備好搶救儀器藥品且臨床醫(yī)師在場的情況下進(jìn)行試驗。本組2例有散在哮鳴音的患者和1例FEV1介于60%～70%的患者，均無異常發(fā)生。

3.1.2 排除可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素 試驗前12 h內(nèi)停止吸入β受體興奮劑、激素類藥物；24 h內(nèi)停止口服β受體興奮劑、激素類藥物；48 h內(nèi)停止口服抗組織胺或色甘酸二鈉、靜脈應(yīng)用激素；2 h內(nèi)勿吸煙及接觸刺激性氣體，另外部分患者支氣管舒張試驗未達(dá)陽性指標(biāo)，初始肺功能符合支氣管激發(fā)試驗肺功能要求，可根據(jù)臨床需求行支氣管激發(fā)試驗，但應(yīng)間隔4～6 h（沙丁胺醇說明書介紹其半衰期為4～6 h）或更長時間后再進(jìn)行。

3.1.3 作好操作要領(lǐng)指導(dǎo) 告知患者要放松，取端坐位，做潮式呼吸，切勿自動中止操作，如遇不可耐受的不適感可輕拍機(jī)箱示意操作者暫停操作，調(diào)整后繼續(xù)。但盡量保證操作的完整性，尤其在操作中后期盡量避免中斷試驗，以免暫停后達(dá)不到藥物的累積效果，這有別于潘秀萍等[4]的見解。

3.2 操作中嚴(yán)密觀察病情變化 操作中隨時指導(dǎo)患者操作要領(lǐng)，隨時聽診患者后背，并與用藥前作對比聽診觀察，如患者出現(xiàn)哮鳴音，提示患者呼吸困難、憋氣癥狀比較明顯。操作者要密切關(guān)注反應(yīng)曲線的動態(tài)變化，如反應(yīng)曲線呈明確的上升態(tài)勢，可在呼吸阻力達(dá)基礎(chǔ)阻力的兩倍時給予支氣管舒張劑；如上升態(tài)勢不明確，可囑患者咳嗽使患者氣道放松后觀察反應(yīng)曲線是否有上升態(tài)勢。操作者要掌握好給予支氣管舒張劑的時機(jī)，過早給予易造成漏診，過晚給予則可引起嚴(yán)重哮喘發(fā)作，要警惕暈厥等現(xiàn)象的發(fā)生[5]。

3.3 操作后繼續(xù)觀察病情變化 操作結(jié)束時盡量使患者氣道阻力降至接近基礎(chǔ)阻力水平，并再次進(jìn)行肺功能監(jiān)測，患者肺通氣功能恢復(fù)正常或接近初始水平，無明顯胸悶、憋氣、心慌、肌肉震顫、劇烈咳嗽等異常情況，門診患者觀察30 min方可離院；非呼吸科住院患者也應(yīng)觀察15～30 min后再回本科。如有異?？蛇m當(dāng)延長休息時間，如胸悶憋氣較明顯，必要時吸入硫酸沙丁胺醇（萬托林）1～2吸，即可好轉(zhuǎn)。室內(nèi)設(shè)有觀察床，本組1例心慌，心率達(dá)110次/min，臥床休息40 min后癥狀好轉(zhuǎn)，檢查肺通氣功能正常后離院。

4 討論

支氣管藥物吸入激發(fā)試驗按操作方法分為Chai氏測定法（間斷吸入法），Yan氏測定法（簡易手捏式霧化吸入法），Cockcroft測定法（潮氣吸入法）；澠島任法Jupiter 21操作系統(tǒng)所使用的測定方法為澠島任法，患者保持平靜的呼吸，患者沒有明顯疲倦感，是全自動的氣道過敏反映測試系統(tǒng)。但是仍需要注意操作安全、客觀、準(zhǔn)確。

4.1 將安全放在支氣管激發(fā)試驗的首位 試驗前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)篩查，如由于各種原因不符合試驗條件，應(yīng)告知臨床醫(yī)師及患者，對相關(guān)疾病進(jìn)行治療后延期進(jìn)行。支氣管激發(fā)試驗主要適用于基礎(chǔ)肺功能正常，或輕度阻塞（FEV1≥70%預(yù)計值）的疑似哮喘患者。如作好充分的準(zhǔn)備工作，對FEV1≥60%預(yù)計值的患者仍可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗[6]，但需確保無其他并發(fā)癥，在臨床醫(yī)師監(jiān)測下進(jìn)行。操作過程中一定要嚴(yán)密觀察病情變化，注意聽診有無哮鳴音，心動過速，呼吸深快，注意患者的面色、表情的變化。試驗結(jié)束后，再次進(jìn)行基礎(chǔ)肺功能測定，通過客觀指標(biāo)來判斷肺功能的變化，也確?；颊咭鸦謴?fù)正?；蚪咏跏妓?，可作為離院的條件。

4.2 將準(zhǔn)確性放在支氣管激發(fā)試驗的重要位置

4.2.1 患者的配合程度是重要的一環(huán) Jupiter 21操作系統(tǒng)要求患者保持平靜呼吸，但部分患者一旦上機(jī)后會不自覺的產(chǎn)生緊張感，表現(xiàn)為呼吸頻率過深、過慢、過快、屏氣、忽深忽淺或忽快忽慢等。操作者要盡快安撫好患者以取得患者的最佳配合；另外，長期、劇烈咳嗽所引起的患者焦慮、失眠、個性改變及咳嗽本身對支氣管激發(fā)試驗的影響亦不容忽視[7]。還要保持檢查室的安靜，避免患者自帶手機(jī)鈴聲等的干擾。

4.2.2 排除藥物等的影響亦是重要的一環(huán) β受體興奮劑、激素類藥物，含抗組織胺或色甘酸二鈉藥物，吸煙，飲茶或咖啡，刺激性氣體吸入等都會對試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。另外，患者行支氣管舒張試驗后4～6 h后方可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，反之亦然，有些做法可能會導(dǎo)致兩者之間的相互影響[8]。本組患者在試驗前都會進(jìn)行填表篩查，所以藥物等的影響已得到有效控制。

4.2.3 支氣管激發(fā)試驗用藥選擇的影響 目前，國內(nèi)外最常用組胺和乙酰甲膽堿為吸入型激發(fā)試驗藥物，郝書亭等[9]發(fā)現(xiàn)乙酰甲膽堿較組胺不良反應(yīng)少。而在激發(fā)試驗中支氣管舒張劑可用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或硫酸阿托品注射液為霧化劑，兩者不良反應(yīng)國內(nèi)未見對比觀察報道，但均與用藥劑量相關(guān)，無論選擇哪種藥液，都要控制好用藥總量。

在支氣管激發(fā)試驗的整個過程中連續(xù)地顯示總呼吸阻力（Rrs），患者可以在潮汐式呼吸中接受乙酰甲膽堿霧化液，適用年齡譜較廣，但從配合程度考慮，本科支氣管激發(fā)試驗主要針對大于8歲的患兒及成人，對幼小兒童進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗的經(jīng)驗尚有不足。目前，支氣管激發(fā)試驗的操作方法、用藥、判斷標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步規(guī)范[10-11]，形成比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或具有可比性的幾個標(biāo)準(zhǔn)，這有待同仁們進(jìn)一步探討。

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The Operating Experience of 392 Cases of Bronchial Provocation Tests

/SHENG Fan-he，SUN Wen-xin.// Medical Innovation of China，2014，11（08）：153-155

Objective：To improve the accuracy and safety and reduce adverse events through taking reasonable and effective measures in the bronchial provocation test.Method：392 cases of suspected asthma patients with bronchial provocation test results in pulmonary function test room in our hospital were selected， the following measures must be done in the operation： （1） strict screening before operation； （2） mastered absolute contraindications and relative contraindications；（3） ruled out the factors influencing the accuracy of the results；（4） operation and observation patient's condition after the operation.Result：In 392 cases， 388 cases had completed the operation without adverse events， 4 cases had to give up the operation.Conclusion：It is an important guarantee to screen strictly before the operation， observe closely in the operation and manage appropriately after the operation.

Bronchial provocation test； Operation experience； Acetyl choline armor

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.066

2013-12-27） （本文編輯：蔡元元）

①山東省青島市市立醫(yī)院 山東 青島 266100

生范合

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266100，China