陳紹輝

◆案例評(píng)析

論精神障礙者非自愿治療的要件*
——以O(shè)'Connor v.Donaldson為例

陳紹輝

在“奧康納案”中，美國(guó)聯(lián)邦最高法院將“精神疾病”和“危險(xiǎn)性”作為非自愿拘禁精神障礙患者的要件，從而將非自愿拘禁的對(duì)象僅限于患有精神疾病且對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性的精神障礙患者。“奧康納案”極大地促成了美國(guó)各州非自愿拘禁標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，尤其是使“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)成為非自愿拘禁的普遍標(biāo)準(zhǔn)。此后在美國(guó)各州的立法和判例中，有關(guān)非自愿治療的各要件也獲得進(jìn)一步的界定。

非自愿治療；精神障礙；危險(xiǎn)性

對(duì)精神障礙患者的非自愿治療或強(qiáng)制治療，由于強(qiáng)烈沖擊了個(gè)人自由及選擇權(quán)利而成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域中頗具爭(zhēng)議性的話題，并且承載著因政治、社會(huì)及其他動(dòng)機(jī)而被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為保障精神障礙患者的基本權(quán)利，實(shí)現(xiàn)精神障礙患者人身自由權(quán)與公共利益的合理平衡，避免強(qiáng)制醫(yī)療的濫用，有必要對(duì)非自愿治療的實(shí)施予以嚴(yán)格的法律規(guī)范。從各國(guó)及各地區(qū)經(jīng)驗(yàn)看，非自愿治療的法律規(guī)制主要包括實(shí)體和程序兩個(gè)層面，前者系規(guī)定有關(guān)非自愿治療的實(shí)體標(biāo)準(zhǔn)或條件，以明確非自愿治療的適用對(duì)象和條件；后者系對(duì)非自愿治療的實(shí)施設(shè)定嚴(yán)格的程序，包括送治、診斷、決定、異議與救濟(jì)、治療和出院等，其核心是將非自愿治療納入正當(dāng)法律程序的范圍，從而建立司法化或準(zhǔn)司法化的非自愿治療實(shí)施程序。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》亦對(duì)精神障礙患者非自愿治療的實(shí)體和程序問(wèn)題進(jìn)行初步規(guī)定，尤其是明確將“嚴(yán)重精神障礙”和“危險(xiǎn)性”作為非自愿治療的法定要件，但在具體實(shí)踐中，由于法律規(guī)定的高度抽象與概括，人們對(duì)上述要件的理解甚為不易。例如，盡管《精神衛(wèi)生法》對(duì)“精神障礙”和“嚴(yán)重精神障礙”作出了定義，但精神障礙的具體范圍包括哪些？應(yīng)如何判定？是否所有類型的嚴(yán)重精神障礙患者均可納入強(qiáng)制醫(yī)療的范圍？同時(shí)，何謂“傷害自身的危險(xiǎn)”和“傷害他人安全的危險(xiǎn)”？應(yīng)如何認(rèn)定？認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)是什么？這些問(wèn)題都有待于在實(shí)踐中予以明確。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》是在廣泛借鑒其他國(guó)家及地區(qū)立法范例和成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定的。因此，典型國(guó)家及地區(qū)的有關(guān)法律規(guī)定與司法判例對(duì)我國(guó)相關(guān)法律規(guī)范的理解有所啟發(fā)。本文由此選擇美國(guó)精神衛(wèi)生法領(lǐng)域具有里程碑意義的“唐納森訴奧康納案”（O'Connor v.Donaldson）為例（以下簡(jiǎn)稱“奧康納案”），以管窺美國(guó)非自愿治療要件的發(fā)展變遷及其對(duì)我國(guó)的啟示。

一、案情概要

（一）案件背景

在美國(guó)，犯罪矯正設(shè)施之外對(duì)精神障礙患者的非自愿治療或照護(hù)通常被稱為“民事拘禁”。[1]在民事拘禁中，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可違背精神病人的意愿采取治療措施并限制其人身自由，其內(nèi)涵與我國(guó)的強(qiáng)制醫(yī)療或非自愿治療基本相當(dāng)。民事拘禁實(shí)際上是以治療的名義剝奪精神障礙者的人身自由，且拘禁期限具有不確定性，其對(duì)人身自由的剝奪程度并不亞于刑罰。因此，為保障精神病人乃至正常人的人身自由等基本權(quán)利，有必要對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療設(shè)定嚴(yán)格的法律程序，其中包括強(qiáng)制醫(yī)療的條件或標(biāo)準(zhǔn)。

研究表明，在20世紀(jì)70年代之前，美國(guó)各州法律有關(guān)民事拘禁條件的規(guī)定差異較大。只有15個(gè)司法管轄區(qū)以“患有精神疾病”和“對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)或不能照看自己的需求”為非自愿拘禁的條件；14個(gè)司法管轄區(qū)以“精神疾病”和“具有危險(xiǎn)性或需要治療與看護(hù)”為非自愿拘禁的前提；7個(gè)州以保護(hù)本人或他人的“福利”之需要采取拘禁措施；其他15個(gè)州的強(qiáng)制住院以“精神疾病導(dǎo)致本人需要照護(hù)與治療”或“適合住院”為前提。[2]由于強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)不一，使得相同情況的精神病人在不同司法管轄區(qū)面臨不同的處遇，從而使得民事拘禁的合法性與正當(dāng)性受到質(zhì)疑。同時(shí)，多數(shù)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡(jiǎn)陋、人滿為患，住院精神病人的境況極為惡劣，有的精神病人即便沒(méi)有危險(xiǎn)性也長(zhǎng)期滯留于精神病院，從而淪為事實(shí)上的被無(wú)限期拘禁。20世紀(jì)60年代以來(lái)，隨著民權(quán)運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌，尤其是患者權(quán)利保護(hù)思潮的興起，“去機(jī)構(gòu)化”成為精神衛(wèi)生制度改革的趨勢(shì)。為保障精神病人的基本人權(quán)，避免過(guò)度地限制與剝奪精神病人的人身自由，在憲法和法律層面建立嚴(yán)格的民事拘禁標(biāo)準(zhǔn)成為立法和司法的亟待解決的問(wèn)題。在此背景下，1975年由美國(guó)聯(lián)邦最高法院審理的唐納森訴奧康納一案成為解決這一問(wèn)題的重要契機(jī)。[3]

（二）案件事實(shí)

1956年，48歲的肯尼斯·唐納森從賓夕法尼亞州到佛羅里達(dá)州探望其年邁的父母。在與父母交談過(guò)程中，唐納森提到，他認(rèn)為在賓夕法尼亞州的一個(gè)鄰居可能會(huì)在他的食物里投毒。唐納森的父親擔(dān)心他患有幻想癥，因而向郡法院申請(qǐng)聽(tīng)證，以認(rèn)定其是否患有精神疾病。在由Pinellas郡法官主持的聽(tīng)證后，唐納森被認(rèn)定患有“偏執(zhí)型人格分裂癥”，根據(jù)佛州相關(guān)法律的規(guī)定以“照護(hù)、治療”為目的被予以拘禁。

從1957年1月開(kāi)始，唐納森被非自愿拘禁于佛羅里達(dá)州立醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)15年之久。在此期間，唐納森多次要求出院，但均未成功，醫(yī)院也沒(méi)有對(duì)他進(jìn)行任何治療。1971年2月，唐納森根據(jù)1983年美國(guó)法典第四十二卷的規(guī)定，將醫(yī)院的負(fù)責(zé)人奧康納和醫(yī)院工作人員作為被告向位于佛羅里達(dá)州北部地區(qū)的聯(lián)邦地方法院提起訴訟，指控他們故意剝奪其憲法自由權(quán)。

證據(jù)一致表明唐納森在被長(zhǎng)期拘禁期間或在其生命的任何時(shí)點(diǎn)都沒(méi)有對(duì)他人造成危險(xiǎn)；奧康納也承認(rèn)他本人沒(méi)有見(jiàn)過(guò)或聽(tīng)說(shuō)過(guò)唐納森曾經(jīng)實(shí)施過(guò)危險(xiǎn)行為；沒(méi)有證據(jù)表明唐納森曾經(jīng)自殺或試圖自殘；一名共同被告也承認(rèn)唐納森能夠在醫(yī)院外獨(dú)立生活。同時(shí)，證據(jù)表明拘禁唐納森僅僅是監(jiān)護(hù)式地看管，并沒(méi)有為緩解或治療其疾病而制定任何計(jì)劃。很多證人，包括其他共同被告，都證明唐納森除了接受監(jiān)護(hù)式的看護(hù)外，沒(méi)有接受其他治療。奧康納形容唐納森的治療是“環(huán)境療法”（"milieu therapy"），而來(lái)自醫(yī)院?jiǎn)T工的證言則表明，所謂“環(huán)境”不過(guò)是將患者拘禁于精神病院“環(huán)境”的委婉說(shuō)辭。在絕大多數(shù)時(shí)候，唐納森長(zhǎng)期住在擠滿60名患者的病房?jī)?nèi)，其中很多患者是因犯罪而被拘禁。唐納森要求享有特權(quán)，要求職業(yè)培訓(xùn)，要求與奧康納及其他醫(yī)生討論病情，但均被拒絕。

此外，唐納森多次要求出院，但均被拒絕。而根據(jù)州法的規(guī)定，對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)性的患者，醫(yī)生有權(quán)決定釋放。但奧康納拒絕行使該權(quán)力，理由是他認(rèn)為唐納森“出院后無(wú)能力作出理智判斷”，但他不能拿出得出該結(jié)論的依據(jù)。直到奧康納退休后的幾個(gè)月之后，唐納森才獲得釋放。出院后，唐納森很快在一家賓館獲得一份出納的工作，并能夠獨(dú)立生活。隨后，唐納森即向法院提起本訴。

（三）法院審理及判決要旨

在審理中，初審法院指示陪審團(tuán)，如果奧康納“知道唐納森沒(méi)有精神病或危險(xiǎn)性，或者知道其患有精神疾病而不給予治療的，從而違背其意愿予以拘禁的”，應(yīng)認(rèn)定奧康納侵害了唐納森的憲法自由權(quán)；“如果患者對(duì)本人或他人沒(méi)有危險(xiǎn)性，非自愿拘禁的目的是治療而非監(jiān)護(hù)式的看護(hù)或懲罰。沒(méi)有治療就沒(méi)有憲法上的依據(jù)繼續(xù)拘禁?！贬槍?duì)奧康納所提出的“認(rèn)為他（指奧康納）的行為是出于好心從而應(yīng)免于損害賠償責(zé)任”的抗辯，初審法官指示陪審團(tuán)，如果奧康納“真誠(chéng)地相信對(duì)（唐納森）的拘禁與其應(yīng)拘禁的期限相適應(yīng)”，他可免于承擔(dān)責(zé)任；然而，“僅僅有良好的意愿并不能合理地確保拘禁的合法性”，陪審團(tuán)最終作出被告賠償唐納森3.85萬(wàn)美元（其中包括1萬(wàn)美元的懲罰性賠償）的裁決。

在上訴的庭審中，美國(guó)聯(lián)邦第五巡回上訴法庭重點(diǎn)探討了被民事拘禁的精神病人是否享有憲法上的治療權(quán)。法庭明確指出，“非自愿拘禁于州立機(jī)構(gòu)的人享有個(gè)性化治療的憲法權(quán)利，從而使其有治愈或提高其精神狀況的實(shí)際機(jī)會(huì)”。[4]為得出這一結(jié)論，法院論證到，民事拘禁系“嚴(yán)重剝奪自由”的行為，且不受期限限制，其對(duì)人身自由的剝奪可能比刑罰監(jiān)禁還更為嚴(yán)重；同時(shí)，民事拘禁所帶來(lái)的污名可能比刑事定罪有過(guò)之而無(wú)不及。因此，對(duì)精神病人的非自愿拘禁應(yīng)受正當(dāng)程序條款的約束；而根據(jù)正當(dāng)程序的要求，政府對(duì)人身自由的剝奪必須具有某些“容許的政府目標(biāo)”。具體到民事拘禁，根據(jù)州法的規(guī)定主要有三個(gè)理由：對(duì)本人的危險(xiǎn)，對(duì)他人的危險(xiǎn)，以及需要治療或“照護(hù)”“監(jiān)護(hù)”等。這三個(gè)理由可分為兩類：警察權(quán)（police power）和國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)（parens patriae）。其中，對(duì)他人危險(xiǎn)之拘禁系依據(jù)“警察權(quán)”，治療或照護(hù)之拘禁系依據(jù)“國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)”，而對(duì)本人危險(xiǎn)之拘禁兩者均有之。因此，根據(jù)國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)原理，對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)性而需要治療的精神病人，基于正當(dāng)程序，應(yīng)給予最低限度的充分治療，因?yàn)椤皩⒉痪哂形ｋU(xiǎn)性精神病人非自愿拘禁于州立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的唯一合憲理由是提供治療，患者只有享有憲法上治療權(quán)，才有助于其治愈或緩解其精神疾病”。[5]此外，法院對(duì)于被告提出的抗辯逐一予以駁斥，從而作出維持原判的裁決。

鑒于本案所涉及到的重要憲法問(wèn)題，聯(lián)邦最高法院對(duì)奧康納的申請(qǐng)簽發(fā)調(diào)卷令。聯(lián)邦最高法院審理后，首先認(rèn)為本案并不涉及治療權(quán)這一憲法疑難問(wèn)題，“在當(dāng)前，沒(méi)有理由需要認(rèn)定對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性的精神病人在強(qiáng)制拘禁期間是否享有治療權(quán)，或者州是否可以治療為目的強(qiáng)制拘禁沒(méi)有危險(xiǎn)性的精神病人”。法院認(rèn)為本案“盡管相對(duì)簡(jiǎn)單，但仍然十分重要，事關(guān)每個(gè)人的憲法上的自由權(quán)”。因此，聯(lián)邦最高法院首先回避了治療權(quán)問(wèn)題，而是將本案定性為憲法自由權(quán)問(wèn)題。

聯(lián)邦最高法院隨后重點(diǎn)論證了合法拘禁精神病人的正當(dāng)理由。首先，僅僅認(rèn)定精神疾病，并不能正當(dāng)?shù)貙⒁粋€(gè)人違背其意愿予以拘禁并將之無(wú)限期地給予監(jiān)護(hù)性拘禁；即便“精神疾病”這一術(shù)語(yǔ)能夠賦予合理的精確內(nèi)容，并予以明確界定，如果患者沒(méi)有危險(xiǎn)性并能夠自由生活，也就沒(méi)有憲法上的依據(jù)將此人非自愿地拘禁。其次，州政府是否可以出于良好動(dòng)機(jī)，如為了使精神病人享有更好的生活而將之拘禁呢？法院認(rèn)為，“州政府固然有權(quán)為不幸者提供看護(hù)和幫助”，但是，“僅僅是精神疾病不能剝奪一個(gè)人寧愿選擇在家而不是舒適的機(jī)構(gòu)的權(quán)利”；“如果人們能夠或在親友的幫助下能夠維持必要條件的生存水平而自由生活，監(jiān)禁就沒(méi)有必要”。最后，州政府是否可以隔離沒(méi)有危險(xiǎn)性的精神病人，目的是為了防止市民接觸這些行為詭異者？法院認(rèn)為，如果允許這樣，將意味著州為了避免公共利益的損害，能夠監(jiān)禁所有身體缺陷者或社會(huì)偏離者；“僅僅是公眾的不寬容或仇恨不具有剝奪人身自由的憲法正當(dāng)性”。[6]

總之，州不能合憲地拘禁一個(gè)沒(méi)有危險(xiǎn)性且能夠依靠本人或在親友的幫助下自由生活的人。眾多證據(jù)表明，奧康納故意拘禁唐納森，其行為侵害了唐納森的憲法自由權(quán)。

二、案件評(píng)述

（一）強(qiáng)制醫(yī)療的條件

在“奧康納案”中，美國(guó)聯(lián)邦最高法院確立了“精神疾病加危險(xiǎn)性”的民事拘禁要件，即非自愿拘禁僅適合于患有精神疾病和對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性的患者。因此，盡管各州有關(guān)民事拘禁的標(biāo)準(zhǔn)仍有所差異，但各州修改或重新制定法律使之符合“奧康納案”所確立的標(biāo)準(zhǔn)，其主要包括兩個(gè)條件：

1．精神障礙。

患有“精神障礙”或“精神疾病”是民事拘禁的前提，但最高法院在Jackson v.Indiana和O’Connor v. Donaldson案中并沒(méi)有界定其含義。有評(píng)論者指出，“精神疾病”的界定“如此模糊以致是一個(gè)無(wú)從討論的問(wèn)題”[8]。確實(shí)，精神疾病不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還涉及文化、觀念、傳統(tǒng)、宗教、政治等，其模糊性和不確定性，引起很多人對(duì)精神疾病及其分類標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)烈批評(píng)。例如，薩茲就認(rèn)為“精神疾病是一個(gè)神話。將偏離社會(huì)的行為視為疾病是危險(xiǎn)的。僅僅因?yàn)樗说男袨榕c我們異常而將之貼上疾病的標(biāo)簽，這不過(guò)是一種歧視，只不過(guò)它被掩蓋為診斷行為”。[9]同樣，?？乱舱J(rèn)為，“瘋狂不是一種自然現(xiàn)象，而是一種文明的產(chǎn)物”。[10]

在美國(guó)，各州對(duì)“精神疾病”的界定各不相同，有的采取廣義或狹義的概念，甚至是循環(huán)的概念。[11]也有的采取醫(yī)學(xué)概念，但也有的州對(duì)“精神病”的界定并不完全參照精神病學(xué)的診斷知識(shí)或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。例如，密歇根州法律規(guī)定民事拘禁要求患者具有“嚴(yán)重的思維或情緒障礙從而嚴(yán)重削弱其判斷、行為或認(rèn)識(shí)能力，或處理日常生活的能力”。同時(shí)，立法和判例中，精神疾病的范圍也存在一定的不確定性。例如，明尼蘇達(dá)州明確將“由癲癇、精神發(fā)育遲滯、酒精、藥物等引起的短期中毒和酒精、藥物等物質(zhì)依賴”排除在精神障礙的范圍；也有判例認(rèn)為“反社會(huì)人格障礙”不是法律所規(guī)定的精神疾??；[12]也有法院認(rèn)定藥物濫用不屬于精神疾病，拒絕采用DSM（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）將藥物依賴作為精神疾病的分類。[13]

盡管很難對(duì)“精神疾病”概念予以精確的、普遍認(rèn)可的界定，但對(duì)于特定人是否患有精神疾病離不開(kāi)專業(yè)人員的判斷。因此，對(duì)于精神障礙的證明，很多州規(guī)定在拘禁程序中要有精神衛(wèi)生專業(yè)人員的證詞；所有州都要求將醫(yī)生或精神醫(yī)生的檢查作為拘禁申請(qǐng)的依據(jù)，從而授予專家在民事拘禁的啟動(dòng)程序中的關(guān)鍵角色。[14]

2．危險(xiǎn)性。

在“奧康納案”中，美國(guó)聯(lián)邦最高法院明確將危險(xiǎn)性作為民事拘禁的前提，但對(duì)于何謂“危險(xiǎn)性”以及“危險(xiǎn)性”的判定方法，聯(lián)邦最高法院并未作出明確解釋。作為模糊與高度抽象的概念，“危險(xiǎn)性”也是一個(gè)令人困惑的概念。因此，有學(xué)者認(rèn)為，“在非自愿拘禁程序中沒(méi)有哪個(gè)問(wèn)題像‘危險(xiǎn)性’概念及其相關(guān)問(wèn)題如‘危險(xiǎn)性’是法律還是醫(yī)學(xué)概念那樣令人困惑”。[15]

（1）“危險(xiǎn)性”的含義

“危險(xiǎn)性”是一個(gè)不確定性概念，作為民事拘禁的標(biāo)準(zhǔn)，其適用取決于法律的解釋。[16]但在美國(guó)各州的法律中，“危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)”并沒(méi)有獲得一致的界定。有些州壓根兒就沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行定義，從而寬泛地授權(quán)拘禁那些患有精神病和危險(xiǎn)性的精神病人；一些州僅僅規(guī)定對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)，而沒(méi)有進(jìn)一步界定什么是“危險(xiǎn)”；多數(shù)州試圖界定“損害”及其發(fā)生的可能性，如將“危險(xiǎn)性”界定為“造成本人或他人損害的可能性”。[17]有學(xué)者將“危險(xiǎn)性”概念拆分為四個(gè)構(gòu)成要素：損害程度；損害發(fā)生的可能性；損害發(fā)生的頻率；損害的緊迫性。[18]也有的學(xué)者將危險(xiǎn)性分為五個(gè)行為指標(biāo)：行為類型；行為的頻率；最近的行為；行為的嚴(yán)重性和行為的對(duì)象。[19]這為我們理解“危險(xiǎn)性”概念提供了新的視角，或許比抽象定義更為可行。

各州法律對(duì)“危險(xiǎn)性”的界定不同，大致可以分為兩類：一是實(shí)際或即刻危險(xiǎn)，即除非患者已經(jīng)實(shí)施暴力行為或暴力行為即將發(fā)生，否則不可以違背其意愿予以拘禁。少數(shù)州可納入第一類，要求明顯行為或緊迫（即刻）的暴力威脅。二是潛在危險(xiǎn)，即只有精神病人存在對(duì)本人或他人產(chǎn)生損害的合理可能性，即可違背其意愿予以拘禁。[20]堪薩斯州非自愿拘禁法代表這一模式：如果精神病人在“合理可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)”可能傷害自身或他人的，或造成“嚴(yán)重”財(cái)產(chǎn)損害的，可予以拘禁。同樣，新罕布什爾州允許拘禁那些“由于精神病造成對(duì)本人或他人潛在危險(xiǎn)可能”的人。亞利桑那州將“危險(xiǎn)性”界定為“根據(jù)充分的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)可以合理地預(yù)見(jiàn)精神病人的行為將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的人身傷害”。這一模式雖然受到不精確的批評(píng)，但這種不精確卻與其最大的優(yōu)點(diǎn)——靈活性——相聯(lián)系。同時(shí)，對(duì)“危險(xiǎn)性”概念采取更為靈活的界定，使得那些需要治療的精神病人能夠獲得適當(dāng)?shù)闹委?，從而“凸顯患者的醫(yī)療需求而不是武斷地、弄巧成拙地強(qiáng)調(diào)‘權(quán)利’”。[21]

無(wú)論如何定義“危險(xiǎn)性”恐怕都無(wú)法消除模糊性之弊病。因此，在美國(guó)的許多司法管轄區(qū)，法律規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)性的評(píng)估應(yīng)聚焦于被告的“最近行為”（recent act），或?qū)ⅰ懊黠@行為”（overt act）作為認(rèn)定“危險(xiǎn)性”的前提條件。例如，賓夕法尼亞州規(guī)定，“對(duì)他人明顯和已有的危險(xiǎn)”限于有清晰和令人信服的證據(jù)證明精神障礙者“在過(guò)去的30天對(duì)他人造成或試圖造成嚴(yán)重身體傷害，且有合理的可能性類似行為還將發(fā)生”。在Lessard v.Schmidt案中，聯(lián)邦最高法院認(rèn)為，危險(xiǎn)性的認(rèn)定以“試圖或威脅實(shí)施嚴(yán)重?fù)p害本人或他人的最近的明顯行為”為前提。[22]但也有判例對(duì)“明顯行為”要件持否定態(tài)度，認(rèn)為這給州政府施加“不必要的過(guò)重的舉證責(zé)任”。[23]

（2）危險(xiǎn)性的類型

其一，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)。美國(guó)所有州都允許拘禁對(duì)本人造成人身危險(xiǎn)的精神病人，包括自殺和自殘。同時(shí)，基于對(duì)公共利益的保護(hù)，所有州都可以拘禁對(duì)他人具有危險(xiǎn)性的精神病人，但對(duì)他人的危險(xiǎn)是否僅限于暴力行為或犯罪行為則不無(wú)爭(zhēng)議。

其二，其他類型的危險(xiǎn)。除了自殺和嚴(yán)重的人身傷害之外，是否存在其他損害（或危險(xiǎn)）可以作為民事拘禁的理由，如輕微的人身傷害、對(duì)他人的非人身危險(xiǎn)等？少數(shù)州規(guī)定造成他人精神損害的，可予以拘禁。例如，愛(ài)荷華州可以拘禁一個(gè)“造成其家庭成員或難以避免與其接觸的其他人嚴(yán)重精神傷害的”精神病人。[24]另外，少數(shù)州明確將財(cái)產(chǎn)損害風(fēng)險(xiǎn)作為民事拘禁的標(biāo)準(zhǔn)。但是在Suzuki v.Yuen中，第九巡回法庭裁定夏威夷州的這類規(guī)定違憲。[25]

（二）“奧康納案”的評(píng)價(jià)及其影響

“奧康納案”最為積極的影響是確立了非自愿拘禁的法律標(biāo)準(zhǔn)，即只有當(dāng)患者患有精神疾病并具有危險(xiǎn)性時(shí)，限制和剝奪其人身自由方具有憲法上的正當(dāng)性。因此，對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)性的精神病人予以純粹拘禁，違反了憲法的正當(dāng)程序?qū)θ松碜杂傻谋Ｗo(hù)。在本案判決作出后，各州修改或重新制訂了民事拘禁法，使之符合“奧康納案”所確立的標(biāo)準(zhǔn)，從而使得各州的民事拘禁標(biāo)準(zhǔn)逐步趨于一致。

由于“奧康納案”的判決禁止拘禁沒(méi)有危險(xiǎn)性的精神病人，這就意味著精神病院沒(méi)有理由繼續(xù)拘禁這些患者。因此，人們普遍認(rèn)為“奧康納案”將使得大量精神病人從精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中獲得釋放，從而加速精神病人的“去機(jī)構(gòu)化”。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，很難評(píng)估“奧康納案”的影響：首先，本案發(fā)生時(shí)，由于各種原因，州醫(yī)院患者的住院患者已明顯減少；其次，很難準(zhǔn)確估計(jì)有多少患者是因?yàn)椤皧W康納案”而被釋放。[26]但有一點(diǎn)值得肯定，“奧康納案”對(duì)非自愿拘禁患者人身自由的審查影響深遠(yuǎn)。[27]

對(duì)“奧康納案”的批評(píng)較為復(fù)雜，或許在一定程度上反映了其觀點(diǎn)的內(nèi)在模糊性。[28]最初，很多評(píng)論者對(duì)最高法院在判決中的回避治療權(quán)普遍表示失望，認(rèn)為判決“完全規(guī)避了關(guān)鍵問(wèn)題：如果患者患有精神疾病，且對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性，在不給予治療的情況下，能否將他非自愿拘禁于精神病院？”[29]

同時(shí)，對(duì)于“奧康納案”所確立的“危險(xiǎn)性”要件，無(wú)論是“治療派”還是“權(quán)利派”似乎都不滿意?！爸委熍伞眱A向于保護(hù)精神病人的治療權(quán)，認(rèn)為“個(gè)人權(quán)利的強(qiáng)化對(duì)于需要治療的精神病人獲得治療毫無(wú)用處”，因而主張寬松的拘禁程序。[30]就此而言，拘禁標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)無(wú)疑過(guò)于嚴(yán)格，因?yàn)椤拔ｋU(xiǎn)性作為精神病的特征之一，醫(yī)生無(wú)法用科學(xué)知識(shí)予以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)”，[31]這樣很多需要治療的精神病人因不符合“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)而不被強(qiáng)制治療；同時(shí)，那些沒(méi)有危險(xiǎn)性而需要治療的精神病人因不符合“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)同樣被拒之門(mén)外。相反，“權(quán)利派”強(qiáng)調(diào)對(duì)精神病人人身自由等基本權(quán)利的保護(hù)，他們認(rèn)為民事拘禁以危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)為前提違反憲法，且過(guò)于依賴精神病醫(yī)生的權(quán)力，[32]因?yàn)椤拔ｋU(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于模糊和寬泛，可能使得法院過(guò)于寬泛地解釋相關(guān)法律，從而導(dǎo)致非自愿治療的擴(kuò)大乃至濫用。

但無(wú)論如何，“奧康納案”作為美國(guó)聯(lián)邦最高法院所作出的有關(guān)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的重要判例之一，對(duì)各州民事拘禁立法均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，并持續(xù)至今。

三、結(jié)論

非自愿治療的要件充滿著爭(zhēng)議和分歧，盡管不少國(guó)家均以“精神障礙”和“危險(xiǎn)性”作為非自愿治療的要件，但對(duì)這兩個(gè)要件的具體界定也存在一定的差異；“危險(xiǎn)性”作為非自愿治療的要件也并沒(méi)有獲得普遍的認(rèn)可，如英國(guó)、德國(guó)等不少歐洲國(guó)家都沒(méi)有將“危險(xiǎn)性”作為強(qiáng)制醫(yī)療的要件，相反采取了更加寬泛和靈活的“需要治療”要件。即便是在美國(guó)、澳大利亞等采取“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家，不少州對(duì)非自愿拘禁還施加了其他一些要件，如將“最小限制原則”“嚴(yán)重殘疾”“不入院治療可能導(dǎo)致健康嚴(yán)重惡化”等作為非自愿治療的要件。

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》對(duì)精神障礙患者的非自愿治療也采取了單一的“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)，但何謂“傷害自身的危險(xiǎn)”和“傷害他人安全的危險(xiǎn)”卻是模糊難辨。例如“傷害自身”除了自殺或自傷（自殘）之外，是否包括不予住院將導(dǎo)致健康狀況嚴(yán)重惡化、嚴(yán)重殘疾導(dǎo)致生活不能自理和滿足基本需求等情形?質(zhì)言之，對(duì)“傷害自身”的本人危險(xiǎn)是否應(yīng)該作擴(kuò)大解釋，使之囊括那些急需要治療而拒絕接受治療的精神病人呢？同時(shí)，“傷害他人安全”是否僅限于對(duì)他人的人身危險(xiǎn)？是否包括非人身的危險(xiǎn)，如財(cái)產(chǎn)損害危險(xiǎn)？對(duì)他人的傷害危險(xiǎn)是否應(yīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度？應(yīng)如何判定？判定的標(biāo)準(zhǔn)是什么？同樣，是否所有類型的嚴(yán)重精神障礙均可納入非自愿治療的范圍？對(duì)于那些沒(méi)有治療可能性的精神障礙，如精神發(fā)育遲滯、智障、人格障礙等患者，能否采取強(qiáng)制住院措施？這些問(wèn)題不僅相關(guān)法律未予以明確，理論和實(shí)務(wù)亦鮮有關(guān)注，但這些問(wèn)題無(wú)疑直接影響到《精神衛(wèi)生法》非自愿治療制度的實(shí)際運(yùn)行，故其理論和實(shí)踐意義不言而喻。如上所述，“危險(xiǎn)性”作為非自愿治療的要件并非是我國(guó)《精神衛(wèi)生法》所獨(dú)有，相反，很可能是吸收國(guó)外立法經(jīng)驗(yàn)之結(jié)果。因此，美國(guó)立法和判例實(shí)踐中對(duì)“危險(xiǎn)性”要件的理解無(wú)疑對(duì)我們具有一定的借鑒意義；但鑒于這一要件并非純粹或普適性的醫(yī)學(xué)科學(xué)上的概念，而更多是法律政策與價(jià)值判斷，因而對(duì)其理解更應(yīng)回到我國(guó)具體的法律與政策情境，斟酌各種因素以作出適切的判定。

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（責(zé)任編輯：魏洋）

On the Essential Elements of Involuntary Treatment for the Mentally Disordered——Take O'Connor v.Donaldson for Example

Chen Shaohui

In O'Connor v.Donaldson case,the Supreme Court of the United States ruled"mental illness"and "dangerousness"as the essential elements of involuntary detention of people with mental disorders.Accordingly involuntary commitment was only appropriate for patients who were both mentally ill and dangerous to themselves or others.Following this decision,states amended or re-drafted their statutes to bring them into accordance with O'Connor's"mental illness plus dangerousness"standard,dangerousness standard became a common standard of involuntarily treatment.In the following legislation and judicial decisions of the states,the essential elements of involuntary treatment also get further defined.

involuntar treatment;the mentally disordered;dangerousness

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目“精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序研究”（項(xiàng)目編號(hào)：YF13-ZO2）的階段性成果。

陳紹輝，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授。