王宗華 李秋平 李耀宇 劉志敏

極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查及相關(guān)因素分析

王宗華 李秋平 李耀宇 劉志敏

早產(chǎn)兒；極低出生體質(zhì)量?jī)海灰暰W(wǎng)膜病變；危險(xiǎn)因素

目的分析極低出生體質(zhì)量?jī)褐性绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)發(fā)病情況及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法選擇2009年3月至2010年12月我院住院的出生體質(zhì)量≤1500 g的早產(chǎn)兒，使用RetCam數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)和間接檢眼鏡進(jìn)行ROP篩查，分析相關(guān)因素。結(jié)果篩查出生體質(zhì)量≤1500 g患兒519例(1038眼)，發(fā)現(xiàn)ROP 313眼(30.15%)，激光治療81眼(7.80%)。出生體質(zhì)量≤1000 g組、>1000～1500 g組ROP檢出率(52.78%、 28.47%)、激光治療百分比(19.44%、6.94%)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；出生體質(zhì)量≤1000 g的38眼中Ⅰ區(qū)ROP發(fā)生率(52.63%)、附加病變發(fā)生率(36.84%)明顯高于出生體質(zhì)量>1000 g者(均為P<0.05)；出生胎齡≤28周、>28～32周、>32～35周ROP檢出率(46.07%、31.07%、7.24%)、激光治療的百分比(17.98%、6.78%、0.66%)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；有吸氧史者ROP發(fā)生率(44.17%)和激光治療比率(11.04%)明顯高于無(wú)吸氧史者(6.48%、2.33%)(P<0.05)，多胎與單胎間發(fā)生ROP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.51%、31.53%)(χ2=3.841，P=0.050)。結(jié)論出生胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP檢出率越高，病變?cè)街?。吸氧是ROP發(fā)生的高危因素。應(yīng)規(guī)范篩查ROP，及時(shí)治療。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(4)：361-363]

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是發(fā)生于早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常，可造成嚴(yán)重的視力損害甚至失明，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。隨著肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步,我國(guó)早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、極低出生體質(zhì)量?jī)旱某苫盥试絹?lái)越高,ROP的發(fā)病率也明顯增高，造成視力損害的嚴(yán)重ROP發(fā)生率也有所增加[1-3]。雖然目前有較多關(guān)于ROP發(fā)病率和高危因素方面的研究，但對(duì)極低出身體質(zhì)量?jī)篟OP發(fā)病情況的報(bào)道較少。本研究對(duì)2009年3月至2010年12月在本院新生兒科進(jìn)行篩查的極低出生體質(zhì)量?jī)篟OP情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2009年3月至2010年12月在我院新生兒中心住院的出生體質(zhì)量≤1500 g的早產(chǎn)兒519例(1038眼)作為篩查對(duì)象，其中男278例(53.56%)，女241例(46.44%)；胎齡26～34(31.43±1.22)周，出生體質(zhì)量680～1500(1161.4±283.6)g；單生子417例，雙胞胎81例，三胞胎21例；有吸氧史326例，無(wú)吸氧史193例。

1.2方法符合篩查條件的患兒，在矯正胎齡32～34周或生后4～6 周由眼科醫(yī)師行ROP篩查。排除有危及生命全身情況差的患兒，或有其他先天性異常以及由于眼內(nèi)出血不能進(jìn)行篩查者。受檢兒于檢查前1 h用復(fù)方托品酰胺眼液(5 g·L-1托吡卡胺和5 g·L-1鹽酸去氧腎上腺素，參天制藥生產(chǎn))充分散瞳至瞳孔直徑為5～7 mm。以5 g·L-1倍諾喜眼液(參天制藥生產(chǎn))進(jìn)行表面麻醉，開(kāi)瞼后，使用RetCam數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)(Massie公司，美國(guó))拍攝視網(wǎng)膜照片，先右眼后左眼，按照視盤、黃斑、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝。詳細(xì)記錄病變情況及治療方法；或眼科醫(yī)師采用雙目間接眼底鏡借助鞏膜壓迫器進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)配合鞏膜壓迫器觀察整個(gè)眼底情況，畫圖記錄眼底病變情況。根據(jù)1984年制定的ROP國(guó)際分類法[1]分類：(1)閾值期病變：Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的3 期病變伴附加病變,范圍連續(xù)達(dá)5 個(gè)鐘點(diǎn),或間斷累積達(dá)8 個(gè)鐘點(diǎn)；(2)閾值前病變1型：Ⅰ區(qū)任何病變伴附加病變或3 期病變伴或不伴附加病變,或Ⅱ區(qū)的2、3 期病變伴有附加病變。附加病變：指后極部至少2個(gè)象限的視網(wǎng)膜血管的擴(kuò)張和紆曲。對(duì)雙眼無(wú)病變或僅有Ⅰ期病變者，隔周復(fù)查1次，直至ROP退行，視網(wǎng)膜血管長(zhǎng)到鋸齒緣為止。如有Ⅱ期病變或閾值前病變應(yīng)每周復(fù)查1次，隨訪過(guò)程中若ROP程度下降，可隔周檢查1次，直至病變完全退行。若出現(xiàn)Ⅲ期病變，每周復(fù)查2～3次，對(duì)達(dá)到閾值水平及閾值前病變者，盡早行視網(wǎng)膜光凝或冷凍治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組之間患病率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1ROP發(fā)病情況519例(1038眼)極低出生體質(zhì)量?jī)褐校Y查出ROP 157例313眼，檢出率30.15%。313眼中1期病變108眼(34.50%)；2期病變162眼(51.76%)；3期及以上病變43眼(13.74%)。閾值期病變及閾值前病變1型行視網(wǎng)膜光凝術(shù)者81眼(7.80%)，其中70眼病情得到有效控制，余11眼病變進(jìn)展，其中6眼為局部纖維增生， 4眼4期患兒轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，1眼5期患兒放棄手術(shù)治療。

2．2ROP檢出率與出生體質(zhì)量、出生胎齡的關(guān)系36例(72眼)出生體質(zhì)量≤1000 g者檢出ROP 38眼，檢出率52.78%，閾值期和閾值前期病變需激光治療者14眼(19.44%)；出生體質(zhì)量為>1000～1500 g 者的483例(966眼)中檢出ROP 275眼，檢出率28.47%，閾值期和閾值前期病變需激光治療67眼(6.94%)。出生體質(zhì)量越低，ROP發(fā)病率越高(χ2=18.801，P=0.000)，ROP病變?cè)街?χ2=14.572，P=0.000)。

89例(178眼)出生胎齡≤28周者中檢出ROP 82眼 (46.07%)，激光治療32眼(17.98%)；出生胎齡為>28～32周者354例(708眼)，檢出ROP 220眼(31.07%)，激光治療48眼(6.78%)；出生胎齡為>32～35周者76例(152眼)，檢出ROP 11眼(7.24%)，激光治療1眼(0.66%)。出生胎齡越低，ROP發(fā)病率越高(χ2=59.590，P=0.000)，ROP病變?cè)街?χ2=37.941，P=0.000)。

2．3病變部位、附加病變與ROP出生體質(zhì)量≤1000 g的38眼ROP中，Ⅰ區(qū)20眼(52.63%)，Ⅱ區(qū)16眼(42.11%)，Ⅲ區(qū)2眼(5.26%)；出生體質(zhì)量為>1000～1250 g的122眼ROP中，Ⅰ區(qū)20眼(16.39%)，Ⅱ區(qū)74眼(60.66%)，Ⅲ區(qū)28眼(22.95%)；出生體質(zhì)量為>1250～1500 g的153眼ROP中，Ⅰ區(qū)16眼(10.46%)，Ⅱ區(qū)84眼(54.90%)，Ⅲ區(qū)53眼(34.64%)。出生體質(zhì)量越低，病變?cè)娇拷髽O部(χ2=38.163，P=0.000)。

出生體質(zhì)量≤1000 g的38眼ROP中，出現(xiàn)附加病變者14眼(36.84%)，出生體質(zhì)量為>1000～1500 g的275眼ROP中，僅34眼(12.36%)有附加病變。提示出生體質(zhì)量越低，出現(xiàn)附加病變的幾率越高(χ2=15.408，P=0.000)。

2．4吸氧與ROP的關(guān)系326例(652眼)有吸氧史的極低出生體質(zhì)量?jī)褐校?88眼(44.17%)發(fā)生ROP，行激光治療者72眼(11.04%)；386眼未吸氧者僅有25眼(6.48%)發(fā)生ROP，行激光治療者9眼(2.33%)。提示有吸氧史者ROP發(fā)生率高(χ2=163.576，P=0.000)，且病變較重(χ2=25.574，P=0.000)。

2．5多胎與ROP關(guān)系102例(204眼)多胎中有50眼(24.51%)發(fā)生ROP，417例(834眼)單胎中有263眼(31.53%)發(fā)生ROP，多胎與單胎間發(fā)生ROP的幾率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.841，P=0.050)。

3 討論

ROP是一種多發(fā)生于低出生體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)兒的可造成嚴(yán)重視力損害甚至失明的視網(wǎng)膜血管異常增生性疾病，是一種嚴(yán)重致盲性眼病[1-3]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和早產(chǎn)兒存活率的逐步提高，尤其極低出生體質(zhì)量?jī)旱某苫盥试絹?lái)越高,ROP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為世界兒童致盲的主要原因[4]。ROP是暫時(shí)性病變，大約85%的ROP可自行退化，但在出生體質(zhì)量≤1250 g的早產(chǎn)兒中仍約有7%進(jìn)展為閾值期ROP[5]。據(jù)報(bào)道，美國(guó)出生體質(zhì)量為1000～1250 g的嬰兒其ROP發(fā)生率為47.00%；出生體質(zhì)量為750～<1000 g的嬰兒其ROP發(fā)生率達(dá)78.00%；出生體質(zhì)量<750 g的嬰兒其ROP發(fā)生率高達(dá)90.00%[6]。我們篩查519例(1038眼)極低出生體質(zhì)量?jī)褐校l(fā)現(xiàn)ROP 313眼，檢出率30.15%，其中81眼(7.80%)發(fā)展至閾值期病變或閾值前病變1型，與上述報(bào)道基本一致。

目前ROP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管未發(fā)育完成，周邊有視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)越大。大片視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)處于缺氧狀態(tài)，促使視網(wǎng)膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，刺激新生血管生長(zhǎng)形成ROP。ROP的發(fā)生和病變程度與出生時(shí)視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)的范圍大小呈正相關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明，出生胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP發(fā)生率越高，ROP病變也越重。與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致[6]，即出生胎齡、出生體質(zhì)量不僅影響著ROP的發(fā)生率，同時(shí)也與ROP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，出生體質(zhì)量越低Ⅰ區(qū)病變發(fā)生率越高，病變?cè)娇拷髽O部，且附加病變出現(xiàn)的幾率越高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ區(qū)病變多進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，出現(xiàn)不良后果的發(fā)生率Ⅰ區(qū)病變是Ⅱ區(qū)病變的3.3倍，有顳側(cè)血管牽引者Ⅰ區(qū)病變是Ⅱ區(qū)病變的13.7倍[8-9]。附加病變是判斷病情和預(yù)后的重要指標(biāo)，是不良預(yù)后的征兆，ROP若已有附加病變而不經(jīng)治療則很可能進(jìn)展為視網(wǎng)膜脫離[10]。對(duì)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒應(yīng)密切注意病情變化，對(duì)出現(xiàn)附加病變的患兒，要縮短篩查間隔，及時(shí)治療，減少不良預(yù)后的發(fā)生，提高治愈率。

極低出生體質(zhì)量?jī)喝砬闆r差，窒息、支氣管發(fā)育不良、肺透明膜病的發(fā)病率較高，吸氧是搶救極低出生體質(zhì)量?jī)荷闹匾胧O低出生體質(zhì)量?jī)阂暰W(wǎng)膜多未發(fā)育成熟，對(duì)氧極為敏感，過(guò)度吸氧可使視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜缺氧，從而產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，視網(wǎng)膜新生血管生成，繼而纖維增生與收縮，引起視網(wǎng)膜脫離。326例(652眼)有吸氧史的極低出生體質(zhì)量?jī)褐?4.17%發(fā)生ROP，193例(386眼)未吸氧者則僅6.48%發(fā)生ROP。81眼ROP行激光治療，其中88.89%有吸氧史，提示吸氧后ROP發(fā)生率高，且病變較重，需激光治療的幾率大。相關(guān)研究表明，持續(xù)吸氧是ROP發(fā)生的高危因素[11-12]。2004年我國(guó)衛(wèi)生部頒布了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[13]，我們應(yīng)依據(jù)該規(guī)定嚴(yán)格控制用氧,規(guī)范用氧方式和時(shí)間,按要求定期進(jìn)行ROP病變的篩查，使高危早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率控制在一定范圍，發(fā)現(xiàn)閾值期ROP及時(shí)激光治療[14]。本研究81眼行激光治療者，70眼(86.42%)病情得到有效控制。我們未發(fā)現(xiàn)多胎妊娠極低出生體質(zhì)量?jī)号c單胎妊娠相比ROP發(fā)生率明顯增加，這與國(guó)外研究一致[15]。

極低出生體質(zhì)量?jī)菏荝OP的高發(fā)人群，出生胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP發(fā)生率越高，病變?cè)街?，需激光治療的幾率越大。吸氧是ROP發(fā)生的高危因素。應(yīng)根據(jù)規(guī)定嚴(yán)格控制用氧，進(jìn)行規(guī)范的ROP篩查，早期發(fā)現(xiàn)ROP，及時(shí)治療，以挽救患兒的視功能。

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date：May 27，2013

Retinopathy of prematurity screening among very low birth weight infants and related factors analysis

WANG Zong-Hua,LI Qiu-Ping，LI Yao-Yu，LIU Zhi-Min

premature infant; very low birth weight infant; retinopathy; risk factor

Objective To observe the prevalence and the risk factors of retinopathy of prematurity (ROP)among very low birth weight infants.Methods Totall 519 very low birth weight infants (1038 eyes)were treated in our hospital from March 2009 to December 2010. ROP were screened by RetCam fundus widefield imaging camera or a binocular indirect ophthalmoscope until the retina was entirely vascularised, and the related factors were analyzed.Results The incidence of ROP and that treated by laser among very low birth weight infants in our study was 30.15% (313 eyes)and 7.80% (81 eyes).The incidence of ROP (52.78%vs28.57%)and that treated by laser (19.44%vs7.04%)in subgroup with birth weight ≤1000 g was significantly higher than the subgroup with birth weight from 1001 g to 1500 g (allP<0.05). The Zone 1 ROP(52.63%)and with plus disease (36.84%)among the infants with birth weight ≤1000 g were more than those among the infants with birth weight >1000 g(allP<0.05).There were statistical difference in the ROP incidence(46.07%, 31.07% and 7.24%)and that treated by laser(17.98%, 6.78% and 1.67%) among group with gestional age ≤ 28 weeks, group with gestional age from 28 weeks to 32 weeks and group with gestional age from 32 weeks to 35 weeks)(allP<0.05). The incidence of ROP and that treated by laser in oxygen group(44.17%, 11.04%)were higher than those in non-oxygen group(6.48%, 2.33%)(allP<0.05). ROP infants in multiple gestational births group was not significantly different from that in single gestational births group (24.51%, 31.53%)(χ2=3.841,P=0.050).Conclusion The shorter gestational age and lower birth weight are, the higher incidence and more severe degree of ROP are. Oxygen is the high risk factor of ROP. Routine screening of fundus in premature infants may be helpful for the early detection of ROP.

王宗華，女，1971年10月出生，河北邢臺(tái)人，碩士，副主任醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第九屆醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)眼科專業(yè)青年委員，北洋軍區(qū)眼科專業(yè)秘書(shū)。主要從事眼底病和小兒眼科方面的研究。 聯(lián)系電話：010-84008278；E-mail:zonghuaw 2002@163.com

AboutWANGZong-Hua:Female,born in October,1971.Master degree,deputy director of physician.Tel：+86-10-84008278；E-mail:zonghuaw 2002@163.com

2013-05-27

100700 北京市，北京軍區(qū)總醫(yī)院眼科(王宗華，李耀宇)；100700 北京市，北京軍區(qū)總醫(yī)院八一兒童醫(yī)院(李秋平)；067000 河北省承德市，解放軍266醫(yī)院眼科(劉志敏)

王宗華,李秋平,李耀宇,劉志敏.極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查及相關(guān)因素分析[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(4):361-363.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0098

修回日期：2013-07-17

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate:Jul 17,2013

From theDepartmentofOphthalmology,theBeijingDistrictHospitalofthePLA(WANG Zong-Hua,LI Yao-Yu)Beijing100700,China;NICUofBayiChildren’sHospital，AffiliatedtoBeijingDistrictHospitalofthePLA(LI Qiu-Ping),Beijing100700,China;DepartmentofOphthalmology,No.266HospitalofPLA(LIU Zhi-Min),Chengde067000,HebeiProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(4):361-363]