張文娟 郝艷華 吳群紅 梁立波 李球杰 韓松翰 張靖婧

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱，150081

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改工作的重中之重，以市場為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革雖然帶來了衛(wèi)生資源總量的提高以及部分醫(yī)療資源利用效率的改善，但始終未能從實質(zhì)上獲得突破，其中公立醫(yī)院薪酬體系的構(gòu)建已成為公立醫(yī)院改革亟待破解的制度瓶頸之一，其制度的滯后導(dǎo)致了醫(yī)療費用增長、醫(yī)院與醫(yī)生趨利行為嚴重、公益性淡化、過度醫(yī)療等問題凸顯。在這些問題中，醫(yī)患關(guān)系問題顯得尤為突出。

醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際關(guān)系之一，有狹義和廣義兩種解釋：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者兩個個體之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)務(wù)人員為中心的包括所有與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的一方，以及以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關(guān)系的一方所構(gòu)成的群體與群體之間的多方面的關(guān)系[1]。本文歸納總結(jié)目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，對醫(yī)患關(guān)系緊張的原因進行系統(tǒng)分析，并提出對策及建議。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

從改革開放至今，我國學(xué)者對醫(yī)患關(guān)系的研究主要經(jīng)歷了3個階段。①改革開放到20世紀90年代初。這一階段主要從醫(yī)院方面探討醫(yī)患關(guān)系，研究重點是加大醫(yī)院建設(shè)，加強醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育等。②20世紀90年代初到21世紀初。這一階段主要從醫(yī)院和患者兩個方面探討醫(yī)患問題，研究重點是加強醫(yī)院建設(shè)以及患者對自身權(quán)利的維護。③21世紀初到現(xiàn)在。這一階段主要從醫(yī)方、患方、醫(yī)療體制、社會等多個層次來解讀醫(yī)患關(guān)系，并對醫(yī)院的市場化改革做相關(guān)的反思。

從總體上看，我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀主要是和諧主流之中存在著不和諧的支流，具體表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)患糾紛形式多樣化，醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機。一方面，患者對醫(yī)療行業(yè)越來越不信任；另一方面，醫(yī)生對執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿。中國醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》顯示，大約有3/4的醫(yī)師認為自己的合法權(quán)益沒有得到保護，超過4/5的醫(yī)師發(fā)表了目前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的評論。全國范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，每年約以30%的速度增長，但和醫(yī)療事故并不成比例。

2 醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

2.1 內(nèi)在原因

2.1.1 醫(yī)方因素。存在自我保護意識。在診療過程中，大部分醫(yī)生都存在著自我保護意識。醫(yī)生首先考慮的問題就是確保醫(yī)療安全，將醫(yī)療風(fēng)險降到最低[2]。我國曾經(jīng)很長一段時間實行“舉證責(zé)任倒置”，該制度反而使醫(yī)生對醫(yī)療安全的擔(dān)憂急劇增加。醫(yī)生為了將醫(yī)療風(fēng)險降到最低，采取了過度檢查和過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致患者經(jīng)濟負擔(dān)加重，醫(yī)患關(guān)系惡化。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)技能教育，人文教育明顯缺乏，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低、缺乏修養(yǎng)。另外，一部分醫(yī)務(wù)人員對患者缺乏耐心和同情心，責(zé)任心不強，服務(wù)態(tài)度不好。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，患者認為影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的所有因素中，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平不高僅占29.96%，而責(zé)任心不強占45.97%，服務(wù)態(tài)度差占16.47%[3]。

技術(shù)水平有限。一些醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高，缺乏臨床經(jīng)驗，經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診；對一些藥物的應(yīng)用指征、方法、禁忌癥及配伍禁忌等不熟悉，導(dǎo)致誤治的嚴重后果，引起醫(yī)療糾紛。

2.1.2 患方因素。維權(quán)意識增強。隨著我國法律的普及，人們的法律意識、維權(quán)意識不斷增強。如果患者及其家屬在就醫(yī)過程中對醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等不滿，他們就會用法律來維護自己的權(quán)益，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的增多。

對醫(yī)療效果期望過高但醫(yī)學(xué)知識缺乏。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)也有其特殊性和局限性，有些疾病的治療效果并不理想。目前已承認的疾病確診率只有70%，各種急癥搶救的成功率也僅為70%-80%。然而，有些患者及其家屬對于醫(yī)學(xué)的特殊性認識不足，醫(yī)學(xué)知識缺乏，對于醫(yī)療效果抱有很高的期望，認為只要住進了醫(yī)院，經(jīng)過一系列科學(xué)儀器的輔助檢查和醫(yī)生的診治，就一定能夠治愈疾病，而這已經(jīng)超出了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所能夠達到的范疇[4]。當他們付出了高額的醫(yī)療費用而又達不到期望的治療效果時，就會遷怒于醫(yī)院和當事醫(yī)生，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

患者自身經(jīng)濟狀況。經(jīng)濟狀況較好的患者通常對醫(yī)生的要求較高，容易對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度不滿；經(jīng)濟狀況較差的患者通常對醫(yī)療費用過高進行投訴。

2.1.3 醫(yī)患之間關(guān)系因素。醫(yī)患之間信息不對稱。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性強等特點，醫(yī)療服務(wù)中廣泛存在著信息不對稱問題。主要包括對病情認知程度不對稱、醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息不對稱、醫(yī)患間法律意識不對稱、媒體宣傳信息不對稱。由于醫(yī)療服務(wù)提供者比患者更具有信息優(yōu)勢，為了自身的利益，醫(yī)療服務(wù)提供者可能會做出損害患者利益的事情，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。同時，由于醫(yī)患之間信息的不對稱，醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用患者對生命高度重視的心理謀取利益。

醫(yī)患之間缺乏信任。我國目前正處于社會轉(zhuǎn)型期，一系列復(fù)雜因素導(dǎo)致了整個社會的誠信度降低，醫(yī)療市場也是如此。而引起醫(yī)患矛盾的一個重要原因就是醫(yī)患之間缺乏相互信任。相關(guān)調(diào)查顯示，目前有一部分患者就診時不愿提供甚至隱瞞以往的病歷，以此來考驗醫(yī)生的水平，判定醫(yī)生的診斷是否正確。甚至更有一些患者，在就診過程中隨身攜帶錄音機及攝像設(shè)備，對醫(yī)生診療過程進行記錄，時刻防范醫(yī)生。還有部分患者僅信任資歷深厚或者是自己熟識的醫(yī)生，不相信甚至排斥其他醫(yī)務(wù)人員，影響最后的治療效果。同時，一些醫(yī)務(wù)人員也對患者存有防范之心，并采取一些自我保護措施，比如不愿意甚至拒絕為疑難患者診治；選擇放棄高風(fēng)險手術(shù)，以防手術(shù)失敗產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等。

醫(yī)患之間缺乏良好的溝通。隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也由原來的生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物-心理-社會綜合型醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患之間在疾病信息以及情感上的溝通交流變得非常重要。但是，一些醫(yī)務(wù)人員把疾病放在第一位，忽視了與患者情感上的溝通，造成患者的誤解。相關(guān)調(diào)查顯示，48%的醫(yī)師認為醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因是溝通太少，50%的病人認為是缺少良好的溝通[5]。

2.2 外部原因

2.2.1 醫(yī)療體制的缺陷。醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。我國的衛(wèi)生事業(yè)是一項社會公益性事業(yè)，然而，隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院逐步被推入市場，加上政府對衛(wèi)生事業(yè)重視不夠、投入不足，衛(wèi)生的補償機制不健全，出現(xiàn)了主要依靠向就診群眾收費維持運轉(zhuǎn)和發(fā)展的狀況[6]。從而導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為越來越嚴重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱，醫(yī)療資源浪費嚴重，患者經(jīng)濟負擔(dān)加重，公益性質(zhì)淡薄[7]。

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對較少，據(jù)衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)顯示，中國人口數(shù)量占世界總?cè)丝跀?shù)量的22%，而醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，與其他國家相比，我國公眾享受不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外，醫(yī)療資源配置不太合理，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間有著很大差距，醫(yī)療資源配置東部高于西部，城市優(yōu)于農(nóng)村。東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療資源數(shù)量及質(zhì)量遠遠高于西部經(jīng)濟落后地區(qū)；全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院[8]。醫(yī)療資源在城區(qū)內(nèi)相對過剩，而在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)卻相對缺乏。

醫(yī)療保障體系不健全。雖然我國的基本醫(yī)療保障制度初步實現(xiàn)了全民覆蓋，但是總體上仍然不能滿足經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。我國的基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同構(gòu)成，但是目前的醫(yī)保體系還不完善，在籌資水平和統(tǒng)籌層次等方面還不能滿足公眾的就醫(yī)需求，再加上“以藥補醫(yī)”制度的存在，導(dǎo)致醫(yī)藥費用持續(xù)增長，造成我國公眾“看病貴”，醫(yī)患矛盾尖銳[9]。

2.2.2 法制因素。①醫(yī)患關(guān)系的法制建設(shè)比較滯后，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時無法可依。②處理醫(yī)患糾紛的法律法規(guī)尚不完善，不利于操作。最新實施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》雖然在患者的知情權(quán)方面有所擴大，比之前的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》有了很大進步，但最近幾年的實施情況顯示，我國用于解決醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律法規(guī)常出現(xiàn)理解上的偏差，不易于執(zhí)法人員的操作，不能將醫(yī)療糾紛事件及時遏制。③“舉證責(zé)任倒置”制度實施雖然保護了患者的權(quán)益，但在很大程度上束縛了醫(yī)方，很多醫(yī)務(wù)人員為了避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不得不給患者開出更多的檢查以提高診療率，這也是導(dǎo)致患者的檢查項目不斷增多的一個主要原因。

2.2.3 社會輿論導(dǎo)向不明確。社會輿論和新聞媒體一般傾向于弱勢群體，對醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的宣傳較多，而對醫(yī)務(wù)人員奉獻精神的報道較少，使公眾對醫(yī)療行業(yè)失去信心，即使出現(xiàn)正常的并發(fā)癥，患方也會認為是醫(yī)療事故，要求醫(yī)方賠償。

3 緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對策

3.1 政府方面

要加大對醫(yī)療機構(gòu)的投入，使醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性。政府要強化職能，有效地實施監(jiān)管，減緩公立醫(yī)療機構(gòu)商業(yè)化和經(jīng)濟利益化的發(fā)展趨勢，保證公立醫(yī)療機構(gòu)的社會公益和福利性質(zhì)及作用，從而使醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)真正意義上的公益性歸位。要以需求為導(dǎo)向，使醫(yī)療衛(wèi)生資源分布均衡，加強宏觀調(diào)控，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[10]。繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，減輕公眾的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。同時，要不斷完善與醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律法規(guī)。要盡快制定并實施《醫(yī)療服務(wù)法》、《患者權(quán)益保護法》，通過立法明確醫(yī)患雙方的權(quán)利界限。

3.2 醫(yī)方

要轉(zhuǎn)變目前的診療模式，從原來的“以疾病為中心”的診療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡脑\療模式，對患者多一些人文關(guān)懷，增強服務(wù)意識，不斷提高整體醫(yī)療質(zhì)量。要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng)，增進醫(yī)患之間的信任度[11]。同時，醫(yī)務(wù)人員要提高業(yè)務(wù)水平，了解最新的學(xué)術(shù)動態(tài)，掌握最前沿的醫(yī)學(xué)知識技能，學(xué)習(xí)先進的醫(yī)療技術(shù)。要規(guī)范藥品的采購過程，降低藥品價格。簡化就診環(huán)節(jié)，明確就診程序，縮短患者等待就診的時間，使患者能夠盡快得到診斷。醫(yī)院要建立激勵制度，改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，同時建立服務(wù)評價體系，對患者滿意度進行調(diào)查，加強醫(yī)患之間的溝通。

3.3 患方

開展對公眾醫(yī)學(xué)常識的普及教育，通過電視廣播宣傳、學(xué)校教育、社區(qū)培訓(xùn)等方式，改善醫(yī)患之間信息不對稱的狀況?；颊咭鹬蒯t(yī)務(wù)人員，醫(yī)患的目標和利益是完全一致的，醫(yī)患之間的關(guān)系應(yīng)該是完全平等的。加強對患者的普法宣傳力度，普及相關(guān)的法律法規(guī)知識，不斷提升患者的維權(quán)意識。

3.4 社會方面

要正確引導(dǎo)社會輿論和媒體的宣傳導(dǎo)向，加強對醫(yī)務(wù)工作者奉獻精神的宣傳，不斷改善醫(yī)方在患者心中的形象。建立網(wǎng)絡(luò)評價系統(tǒng)，設(shè)置完善的網(wǎng)絡(luò)平臺，監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)輿情，防止對醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的過度宣傳。

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