程 誠 閆東玲

天津大學(xué)管理學(xué)院，天津，300072

從全球來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域都是腐敗的高發(fā)領(lǐng)域，嚴(yán)重侵蝕了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響是廣泛而嚴(yán)重的。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為腐敗的“重災(zāi)區(qū)”，腐敗問題日益嚴(yán)重，成為當(dāng)前社會(huì)“看病難、看病貴”的推手之一。2009年以來，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始進(jìn)行。新醫(yī)改的實(shí)施，對(duì)于遏制醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問題頗有成效，但是由于制度和政策的不完善以及執(zhí)行的偏差，醫(yī)療腐敗問題呈現(xiàn)新的動(dòng)向，出現(xiàn)了新的風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)改的過程中，如何積極預(yù)防和控制醫(yī)療腐敗，避免重蹈肯尼亞等發(fā)展中國家因醫(yī)療腐敗而導(dǎo)致醫(yī)改失敗的覆轍，是推進(jìn)醫(yī)改過程中必須重點(diǎn)關(guān)注的問題。

1 醫(yī)療腐敗與新醫(yī)改

1.1 醫(yī)療腐敗的內(nèi)涵

對(duì)于腐敗的定義，學(xué)術(shù)界至今未達(dá)成共識(shí)。其中得到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的是世界銀行給出的定義，即濫用公共權(quán)力謀取私利。濫用公共權(quán)力包括兩個(gè)方面：一是利用公共權(quán)力實(shí)施謀私行為；二是擁有公共權(quán)力卻不作為[1]。醫(yī)療腐敗作為腐敗的一種，則是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共權(quán)力的濫用。具體來說，醫(yī)療腐敗就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各參與主體濫用手中權(quán)力謀取個(gè)人或他人私利的行為。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的參與主體主要有6個(gè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)(包括生產(chǎn)、研發(fā)藥品、醫(yī)療器械的各類企業(yè)公司)、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、其他企業(yè)(為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供除醫(yī)療器械和藥品之外的其他各種產(chǎn)品或服務(wù)的企業(yè)，如建筑承包商)、政府機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療腐敗的主要類型：①發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員與患者之間的腐敗，如紅包、大處方、大檢查、濫用醫(yī)療器械、曠工等；②發(fā)生在醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間的腐敗，主要是藥品和醫(yī)療器械采購過程中產(chǎn)生的各種各樣的回扣和賄賂；③發(fā)生在政府機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間以及政府機(jī)構(gòu)內(nèi)部的腐敗，如因藥品的注冊(cè)、審批、進(jìn)入基本藥物目錄等而產(chǎn)生的尋租式腐敗，醫(yī)保資金、醫(yī)療建設(shè)資金的挪用貪污等；④發(fā)生在醫(yī)保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的腐敗，主要是各種醫(yī)療欺詐、騙保；⑤發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他企業(yè)之間的腐敗，主要是醫(yī)療基建工程中的賄賂腐敗[2]。

1.2 新醫(yī)改與醫(yī)療腐敗密切相關(guān)

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的近期目標(biāo)是有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”的問題；長遠(yuǎn)目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改方案為醫(yī)療腐敗的治理提供了諸多制度支持，如建立國家基本藥物制度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通和招標(biāo)采購，實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，取消藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售等。

新醫(yī)改的推進(jìn)有助于破解“看病難”、“看病貴”等難題，但實(shí)施數(shù)年來，腐敗現(xiàn)象依舊突出。一些人利用政策漏洞謀取私利，導(dǎo)致新的腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生。從近期曝出的轟動(dòng)國內(nèi)外的“深圳醫(yī)療腐敗系列案”、“葛蘭素史克跨國藥企商業(yè)賄賂事件”以及福建漳州醫(yī)療腐敗大案等來看，醫(yī)療腐敗問題屢禁不止，甚至呈現(xiàn)出了新特點(diǎn)、新動(dòng)向，這對(duì)于深化醫(yī)療體制改革，切實(shí)解決“看病難、看病貴”的問題是非常危險(xiǎn)的信號(hào)。

總之，我國醫(yī)療腐敗的治理與醫(yī)療體制改革密切相關(guān)。醫(yī)療腐敗能否治理好決定著我國醫(yī)療服務(wù)水平能否提高，新醫(yī)改能否順利進(jìn)行；而醫(yī)療體制改革反過來也影響和決定著醫(yī)療腐敗的治理程度。因此，有必要關(guān)注新醫(yī)改實(shí)施以來我國醫(yī)療腐敗的新動(dòng)向，思考相應(yīng)的防治對(duì)策，以期為我國新醫(yī)改的順利推進(jìn)保駕護(hù)航。

2 醫(yī)療腐敗的新動(dòng)向

2.1 醫(yī)療腐敗向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸

隨著新醫(yī)改的逐步深入，特別是國家對(duì)廣大農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問題的重視，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了快速發(fā)展?！笆晃濉逼陂g，衛(wèi)生部累計(jì)安排貧困地區(qū)衛(wèi)生專項(xiàng)資金1754億元，年均增長73%；在貧困地區(qū)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，包括了2.7萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房建設(shè)和基本醫(yī)療設(shè)備的配備[3]。同時(shí)，隨著新醫(yī)改實(shí)施后全民醫(yī)保政策逐漸落實(shí)推廣，基層民眾就醫(yī)需求得到釋放。在這種背景下，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始大規(guī)模更換硬件設(shè)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為醫(yī)療器械業(yè)務(wù)員新的公關(guān)對(duì)象。

新醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度，要求所有的基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，實(shí)行零差率銷售，并將這一政策率先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行。這就意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法再通過銷售藥品獲得收益來補(bǔ)償其收入。然而，在當(dāng)前我國財(cái)政能力有限，還未建立起對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效補(bǔ)償機(jī)制的情況下，貿(mào)然實(shí)行基本藥物零差率制度，必然會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入銳減，基層醫(yī)務(wù)人員收入下降。在這種情況下，藥品購銷過程中的返點(diǎn)、回扣等商業(yè)賄賂行為也開始大量出現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。有學(xué)者在浙江、福建、北京、湖南、湖北等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差率制度實(shí)行后，藥品價(jià)格不但沒有降低，而且還使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。

2.2 醫(yī)療腐敗轉(zhuǎn)向地方政府部門

2.2.1 基本藥物目錄的制定滋生腐敗。新醫(yī)改要求初步建立國家基本藥物制度，其中基本藥物目錄的制定是核心。藥品入選基本藥物目錄后，產(chǎn)品市場將大幅擴(kuò)大。許多藥企為了能獲得進(jìn)入基本藥物目錄的資格而向相關(guān)權(quán)力部門尋租，基本藥物目錄制定中的腐敗問題凸顯。2009年8月，衛(wèi)生部等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，規(guī)定各省可以在2009年版《國家基本藥物目錄》的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的實(shí)際需要增加藥物品種。在這種地方增補(bǔ)基本藥物目錄的模式下，地方政府擁有廣闊的自由權(quán)力空間，如增補(bǔ)藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)的制定、藥物目錄的制定等，導(dǎo)致腐敗發(fā)生的可能性大大增加[5]。

2.2.2 政府統(tǒng)一采購中腐敗嚴(yán)重。為了遏制藥品購銷領(lǐng)域中的不正之風(fēng)，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥公司之間的腐敗問題，降低虛高藥價(jià)，2009年1月，六部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》，指出要全面實(shí)行政府主導(dǎo)、以省(自治區(qū)、直轄市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作。然而由于現(xiàn)行省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購制度存在漏洞，以及對(duì)擁有招標(biāo)采購權(quán)的相關(guān)行政部門疏于監(jiān)管，該意見實(shí)施數(shù)年來并未帶來藥價(jià)的實(shí)質(zhì)性降低，反而導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)政府公關(guān)的部門越來越龐大，投入到政府公關(guān)的精力和資金越來越多，購銷中的不正之風(fēng)并未得到糾正。再加上新醫(yī)改規(guī)定所有基本藥物均實(shí)行省級(jí)統(tǒng)一集中招標(biāo)采購，這大大增加了腐敗尋租的機(jī)會(huì)，政府統(tǒng)一采購成為腐敗的重災(zāi)區(qū)。

此外，新醫(yī)改方案要求基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送。在基本藥物“統(tǒng)一招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送”制度實(shí)施過程中，衛(wèi)生行政部門掌握確定生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)、確定配送價(jià)格和配送費(fèi)用的權(quán)力，可能導(dǎo)致更多的尋租和腐敗現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療腐敗由藥物領(lǐng)域轉(zhuǎn)向設(shè)備檢查等領(lǐng)域

為了解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥價(jià)虛高的問題，衛(wèi)生部門要求降低藥品收入比重，在新醫(yī)改推進(jìn)的過程中陸續(xù)出臺(tái)了醫(yī)藥分家、取消藥品加成、基本藥物制度等政策。但在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全、醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督缺位的情況下，醫(yī)生并不愿意使用基本藥物，回扣也很難禁止，醫(yī)院還很可能從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以技養(yǎng)醫(yī)”。在這種情況下，一些公立醫(yī)院提高設(shè)備檢查收入比重，授意醫(yī)生多開大型設(shè)備檢查，導(dǎo)致核磁共振、CT等各種檢查大幅度增加。此外，大型醫(yī)療器械也成為濫用的對(duì)象。支架、瓣膜、鋼板等植入性醫(yī)療器械是目前常被濫用的醫(yī)療器械。

2.4 醫(yī)療建設(shè)資金腐敗問題突出

新醫(yī)改實(shí)施后，國家在2009-2011年3年內(nèi)新增投入12409億元，用于抓好基本醫(yī)療保障制度等5項(xiàng)制度的改革[6]。2012年最新醫(yī)改方案出臺(tái)，表示要繼續(xù)加大對(duì)醫(yī)改的財(cái)政投入。然而，這些巨額的醫(yī)改資金是否真正地落到了實(shí)處是關(guān)鍵。眾多的腐敗案例表明，每當(dāng)政府為某一領(lǐng)域投入巨額財(cái)政資金時(shí)，總會(huì)有一些不法之徒，特別是那些資金分配使用權(quán)力的掌權(quán)者，更容易濫用手中權(quán)力侵吞挪用公款。審計(jì)署2012年4月6日發(fā)布的45個(gè)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示，新醫(yī)改實(shí)施以來盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不足，但依然有近8000萬元建設(shè)資金被挪用[7]。因此，如何在醫(yī)改試點(diǎn)中摸索出一條確保醫(yī)改資金的效益和安全的路徑非常重要。

2.5 基層醫(yī)院醫(yī)生消極怠工

國外學(xué)者在研究醫(yī)療腐敗時(shí)，把曠工當(dāng)作一種很重要的醫(yī)療腐敗類型。他們指出，醫(yī)務(wù)人員得到工資報(bào)酬，卻不提供醫(yī)療服務(wù)或者提供很少的服務(wù)，實(shí)際上是一種腐敗，即“以公共權(quán)力謀取私利”。醫(yī)務(wù)人員曠工會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)減少、質(zhì)量降低，甚至可能因誤工而導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8-9]。新醫(yī)改實(shí)施以來，我國部分地區(qū)醫(yī)生消極怠工情況日益嚴(yán)重。 比如在實(shí)行藥品零差率銷售之后，安徽省一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就出現(xiàn)了消極怠工的情況，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一度成為擺設(shè)，醫(yī)生“走穴”去私人診所和醫(yī)院上班。而且，在其他許多地方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院也都出現(xiàn)了不同程度的醫(yī)生消極怠工情況[10]。

醫(yī)生消極怠工和新醫(yī)改相關(guān)政策制度的不完善有關(guān)。新醫(yī)改要求破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，打破了醫(yī)院原來的生存格局，但是與此同時(shí)，國家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入和補(bǔ)貼的力度沒有跟上，醫(yī)生的工資收入制度沒有徹底改革，醫(yī)生的收入與工作付出不成正比，嚴(yán)重打擊了醫(yī)生工作的積極性。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生因收入銳減而改行。

3 防治醫(yī)療腐敗的對(duì)策

3.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

近年來，隨著基本醫(yī)保制度的全面覆蓋、基本藥物制度的初步建立等，群眾“看病貴、看病難”的問題得到了一定程度的緩解。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也一直矢志不渝地打擊、治理醫(yī)療腐敗，規(guī)范醫(yī)療行為。然而，醫(yī)療腐敗問題始終難以遏制。究其根源，主要在于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制上的漏洞以及制度上的不完善。因此，必須加快改革的步伐，從根本上鏟除醫(yī)療腐敗滋生的土壤。

在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中必須著眼于整體的制度設(shè)計(jì)，解決制度安排方面的錯(cuò)位和缺位問題，通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，創(chuàng)建一個(gè)與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與人民承受能力相吻合，與醫(yī)療保障制度改革、藥品流通體制改革、政府管理體制改革相配套的醫(yī)療衛(wèi)生體制。具體來說，要逐步落實(shí)取消以藥補(bǔ)醫(yī)相關(guān)政策，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長效補(bǔ)償機(jī)制，大力推進(jìn)醫(yī)藥流通體制和藥品招標(biāo)制度改革，完善體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入分配機(jī)制，逐步提高醫(yī)務(wù)人員總體收入水平。

3.2 完善醫(yī)療體制改革的相關(guān)配套措施

為確保將改革落到實(shí)處，還應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化改革措施，針對(duì)醫(yī)療體制改革過程中已經(jīng)出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的新情況、新問題，加快完善醫(yī)療體制改革的相關(guān)配套措施。否則，即使以往的醫(yī)療腐敗問題在醫(yī)改過程中得到遏制，也難免不會(huì)出現(xiàn)新的醫(yī)療腐敗情況。如在取消藥品加成的同時(shí)，就應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，完善績效工資制度等。如果不能建立起一種科學(xué)、合理的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，就不可能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，僅通過行政命令、藥品集中招標(biāo)等手段是難以真正解決藥價(jià)虛高問題的。因而，建立并完善相關(guān)配套措施，對(duì)于我國醫(yī)療體制改革的順利推進(jìn)至關(guān)重要。

3.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改政策執(zhí)行的監(jiān)督

我國新醫(yī)改方案出臺(tái)以來，受到多方好評(píng)，然而，能否在實(shí)踐中有效執(zhí)行和落實(shí)這些方案是新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。美國政策科學(xué)家艾利森曾稱，“在實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的過程中，方案確定的功能只占10%，而其余的90%取決于有效地執(zhí)行”[11]。由此可見，即使醫(yī)改的方案、制度及其相關(guān)配套措施都很完善，如果不能在實(shí)踐中真正地貫徹落實(shí)，也難以有效遏制腐敗，反而會(huì)導(dǎo)致新的腐敗問題出現(xiàn)。因此，在新醫(yī)改實(shí)施的過程中必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改政策執(zhí)行的監(jiān)督，避免執(zhí)行偏差行為的發(fā)生，確保各項(xiàng)政策制度準(zhǔn)確無誤的落實(shí)。

3.4 加大對(duì)醫(yī)療腐敗行為的查處和懲罰力度

在我國醫(yī)療腐敗現(xiàn)象屢禁不止的情況下，治理醫(yī)療腐敗應(yīng)嚴(yán)刑重罰。嚴(yán)刑重罰可以提高醫(yī)療腐敗的成本，降低腐敗動(dòng)機(jī)，警示來者，是反醫(yī)療腐敗的有力措施。事實(shí)證明，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制改革的目標(biāo)，就必須大張旗鼓地懲治其中的腐敗，這樣在懲治不法分子的同時(shí)也震懾了潛在的腐化者，使其不敢腐敗。建議司法機(jī)關(guān)針對(duì)我國醫(yī)藥行業(yè)存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)打擊，必要的時(shí)候可以提出司法建議，由國務(wù)院出臺(tái)專門治理辦法，解決各種腐敗問題。

3.5 將反醫(yī)療腐敗的策略納入到醫(yī)療體制改革中

醫(yī)療腐敗與醫(yī)療體制改革關(guān)系密切，一方面醫(yī)療體制的不完善是醫(yī)療腐敗產(chǎn)生的根源，另一方面如果在醫(yī)療體制改革的過程中不能切實(shí)地對(duì)醫(yī)療腐敗加以限制，則可能導(dǎo)致醫(yī)改難以順利推進(jìn)甚至失敗。因此，醫(yī)療腐敗的防治是醫(yī)改的一部分。任何分析或者解決醫(yī)療腐敗的策略必須在醫(yī)療體制改革甚至整個(gè)國家治理改革的大背景下進(jìn)行，否則就無法從根本上鏟除醫(yī)療腐敗。應(yīng)該把醫(yī)療腐敗的防治作為醫(yī)療體制改革的重要組成部分，將反醫(yī)療腐敗策略系統(tǒng)地納入醫(yī)療體制改革和衛(wèi)生部門的整體計(jì)劃中。

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