陳建華 朱躍州 魯 翔

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京，210011；2南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性和積極性的均衡發(fā)展是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)和著力點(diǎn)[1]。在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性時(shí)，以醫(yī)院的生存發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員積極性為主要內(nèi)容的醫(yī)院積極性也不容忽視。2010年衛(wèi)生部聯(lián)合六部委頒布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院在公益性和積極性的博弈中取得平衡，該意見的提出對(duì)醫(yī)改能否達(dá)到預(yù)期效果起到重要作用。

1 公立醫(yī)院公益性與積極性的演進(jìn)趨勢(shì)

1.1 公益性與積極性均衡是公立醫(yī)院改革與發(fā)展的歷史趨勢(shì)

公平和效率是衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的兩大根本指標(biāo)，同樣，公益性和積極性是衡量公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顟B(tài)的核心指標(biāo)，可以檢驗(yàn)公立醫(yī)院在不同階段的發(fā)展態(tài)勢(shì)和良性程度。公立醫(yī)院的發(fā)展可以分為4個(gè)階段：①高公益性、高積極性；②低公益性、高積極性；③低公益性、低積極性；④高公益性、低積極性[2]。在4個(gè)階段中，“低公益性、低積極性”是公立醫(yī)院發(fā)展的初級(jí)階段，兩大指標(biāo)的雙重缺失會(huì)導(dǎo)致看病難、看病貴的問題出現(xiàn)。“低公益性、高積極性”和“高公益性、低積極性”是公立醫(yī)院發(fā)展的中間階段，對(duì)應(yīng)改革開放前的“公益性優(yōu)先、積極性不足”和改革開放到20世紀(jì)末的“積極性優(yōu)先、公平性不足”的發(fā)展階段?！案吖嫘浴⒏叻e極性”是公立醫(yī)院發(fā)展的最優(yōu)階段，可以同時(shí)解決看病難、看病貴兩大難題，是對(duì)21世紀(jì)前公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)的否定之否定，是我國(guó)公立醫(yī)院改革的必然選擇。

1.2 兼顧公益性和積極性是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的必然選擇

從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代開始，醫(yī)院作為公益性、福利性的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格低廉。隨著政府將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，在政府補(bǔ)償機(jī)制不到位、缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)政保障的情況下，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法通過自身的專業(yè)技術(shù)、辛勤勞動(dòng)換來合理的價(jià)值體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值缺失。同時(shí)，醫(yī)院為了維持正常運(yùn)作和長(zhǎng)期發(fā)展，“賣貴藥、多賣藥”成為醫(yī)院創(chuàng)收的重要途徑，藥品收入平均占公立醫(yī)院總收入的50%左右，甚至一些中小型地方醫(yī)院的藥品收入高達(dá)70%[3]。藥品給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶來創(chuàng)收的同時(shí)，也成為老百姓就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。這雖然可以提高公立醫(yī)院的積極性，但與公益性背道而馳，將偏離醫(yī)院公益性的性質(zhì)。

新一輪公立醫(yī)院改革的一大亮點(diǎn)是既提出了堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，不斷提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；同時(shí)也重視在公立醫(yī)院改革中醫(yī)院的生存和發(fā)展，從制度上最大程度地調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。如何在高公益性和高積極性中找到平衡點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院的改革至關(guān)重要。如果在醫(yī)改中只強(qiáng)調(diào)高公益性，忽略積極性，那醫(yī)改就回到了改革開放前的老路；如果只強(qiáng)調(diào)高積極性，不強(qiáng)調(diào)公益性，就會(huì)失去醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向，這也是改革開放后醫(yī)改的一大教訓(xùn)。在醫(yī)改新形勢(shì)下，單純地研究回歸公益性或者調(diào)動(dòng)積極性均是片面的，公益性和積極性均衡發(fā)展模式是新醫(yī)改的最佳選擇。

2 公立醫(yī)院公益性和積極性均衡發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑

2.1 供需雙方利益相容是實(shí)現(xiàn)公益性和積極性的根本方向

雙輸、零和、共贏是供需雙方實(shí)現(xiàn)各自利益的3種狀態(tài)。所謂“雙輸”是指供需雙方均未實(shí)現(xiàn)自身利益，出現(xiàn)兩敗俱傷的局面；“零和”是指一方利益的實(shí)現(xiàn)以另一方利益犧牲為條件，供需雙方在利益博弈中呈現(xiàn)一方成功一方失敗的結(jié)局；“共贏”是指供需方均以對(duì)方利益的實(shí)現(xiàn)為前提，兩者利益的實(shí)現(xiàn)呈現(xiàn)皆大歡喜的結(jié)局[2]。公立醫(yī)院的改革無(wú)疑是以“共贏”為目標(biāo)，供需雙方的利益相容才是醫(yī)改成功之匙。

政府機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)供需雙方共贏博弈行之有效的措施。從政府機(jī)制運(yùn)行來看，在堅(jiān)持按勞分配的原則下建立績(jī)效考核機(jī)制是實(shí)現(xiàn)供需雙方共贏的重要手段，因此多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得是績(jī)效考核的重要指標(biāo)?！皠凇贝砘颊叩慕】敌?yīng)，“得”代表醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)報(bào)酬，所以多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得是供需雙方利益相容的重要體現(xiàn)。目前，一些公立醫(yī)院形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，醫(yī)生為獲得更優(yōu)厚的收入給患者開大處方和重復(fù)檢查，嚴(yán)重割裂了供需雙方的良性互動(dòng)。因此在績(jī)效改革中，要合理設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位和層級(jí)，明確崗位職責(zé)，并細(xì)化單位內(nèi)部工資分配方法[4]；以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為方向，摒除以經(jīng)濟(jì)效益為考核指標(biāo)的方法，科學(xué)設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，以此激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率。從市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行來看，實(shí)現(xiàn)供需雙方共贏主要有2種方式。①需方以支付方式和購(gòu)買談判為內(nèi)容建立長(zhǎng)久性的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行激勵(lì)約束，使醫(yī)療服務(wù)供方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)[5]。②形成以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為內(nèi)容的激勵(lì)約束機(jī)制，打破醫(yī)療服務(wù)行業(yè)壟斷的局面，形成多元化辦醫(yī)格局，通過市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)來實(shí)現(xiàn)物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 供需平衡是實(shí)現(xiàn)公益性和積極性均衡發(fā)展的前提

改革開放之后，政府把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，自負(fù)盈虧，相應(yīng)的，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入也不斷減少。隨著居民物質(zhì)生活水平的不斷提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷增加。目前，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不足，人民群眾的醫(yī)療需求得不到有效滿足，因此出現(xiàn)了看病難的局面，隨之出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，進(jìn)而出現(xiàn)看病貴的問題。多年來，政府投入不足，公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利明顯，公益性隨之下降，公立醫(yī)院的公益性和自身生存發(fā)展的矛盾在這一階段得以顯現(xiàn)。兼顧兩者的發(fā)展需要政府、醫(yī)院、社會(huì)的共同努力，從而讓群眾享受到醫(yī)改的公益性，同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。

由此看來，醫(yī)療服務(wù)的供求平衡是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和積極性均衡發(fā)展的前提條件。實(shí)現(xiàn)供需平衡主要通過3種方式來實(shí)現(xiàn)。①在需求不變、供給不足的情況下可通過擴(kuò)大供給來實(shí)現(xiàn)供需平衡。增加供給主要有兩種方式，一方面可以盤活存量，如實(shí)行醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度、績(jī)效工資考核制度、全員聘任制度等；另一方面可以擴(kuò)大增量，如醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才、制藥公司生產(chǎn)更多更好的藥品制劑、衛(wèi)生部門不斷探索更多的為人民群眾服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系等。②在供給不變、需求不足的情況下通過調(diào)節(jié)需方來實(shí)現(xiàn)供需雙方平衡。調(diào)節(jié)需方主要從兩個(gè)方面著手：一方面通過從源頭控制需方數(shù)量的方式來實(shí)現(xiàn)供需平衡，如健康教育、醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳、公共衛(wèi)生預(yù)防等；另一方面通過調(diào)節(jié)需方就醫(yī)方式、就醫(yī)地點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)供需平衡，如雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約掛號(hào)、分級(jí)醫(yī)療等。③兼顧增加供給和調(diào)節(jié)需求來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的動(dòng)態(tài)平衡。新醫(yī)改提出的公益性和積極性均衡發(fā)展體現(xiàn)了對(duì)供需平衡機(jī)制的探索。

2.3 醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)是公益性和積極性均衡發(fā)展的關(guān)鍵要素

廣大醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主力軍，充分發(fā)揮他們支持改革、推動(dòng)改革的積極性和創(chuàng)造性是實(shí)現(xiàn)公益性和積極性的關(guān)鍵要素。在新一輪醫(yī)改形勢(shì)下，要調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院的積極性必須處理好醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人利益，其利益的實(shí)現(xiàn)可以帶動(dòng)公立醫(yī)院公益性的回歸[6]。調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性主要從4個(gè)方面著手。①建立系統(tǒng)的人才培養(yǎng)長(zhǎng)效機(jī)制和實(shí)施人才培養(yǎng)工程，同時(shí)加大投入，建立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于人才培養(yǎng)[7]。②對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想要進(jìn)行正確的引導(dǎo)。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，明確醫(yī)院的公益性，堅(jiān)持“以人為本”，改善民生，構(gòu)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，把醫(yī)務(wù)工作者引導(dǎo)到全心全意為人民服務(wù)的宗旨上來[8]。③創(chuàng)建良好的醫(yī)院組織文化，形成寬松互信的就醫(yī)環(huán)境。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要并行之有效的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并通過建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，重塑醫(yī)務(wù)人員的美好道德形象與純樸優(yōu)良作風(fēng)[9]；同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者要用責(zé)任心去處理醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，通過自身的專業(yè)態(tài)度贏得人們的信任和尊重，形成寬松互信的醫(yī)療環(huán)境[10]。④完善醫(yī)院收入分配制度，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，使收入分配充分體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)價(jià)值，同時(shí)將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、滿意度作為醫(yī)務(wù)人員取得勞動(dòng)報(bào)酬的考評(píng)條件，使得醫(yī)務(wù)工作者將自身利益與群眾利益聯(lián)系在一起。

2.4 政府監(jiān)管是實(shí)現(xiàn)公益性和積極性均衡發(fā)展的保障

近年來，藥品回扣之風(fēng)屢禁不止，一些醫(yī)務(wù)人員在利益的驅(qū)使下，違反醫(yī)院管理規(guī)定，收受回扣，不僅損害群眾切身利益，加重病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，在一定程度上抵消了醫(yī)改效果。政府、醫(yī)院采取了一系列措施打擊回扣之風(fēng)，例如政府統(tǒng)一公開招標(biāo)采購(gòu)、實(shí)施基本藥物零差率銷售、獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)藥品回扣行為、建立藥品定價(jià)監(jiān)督機(jī)制等。這些措施的實(shí)施在一定程度上對(duì)藥品促銷回扣之風(fēng)起到重要的作用，但是不可否認(rèn)，政府監(jiān)管不力、醫(yī)院管理不到位致使各種形式的賄賂愈加隱蔽，回扣之風(fēng)未得到根本遏制。

政府作為醫(yī)療服務(wù)供需平衡的“杠桿”，其地位和態(tài)度決定著公立醫(yī)院公益性和積極性的均衡程度。當(dāng)政府的“杠桿”偏向醫(yī)療服務(wù)的供給方時(shí)，則公立醫(yī)院形成“高積極性、低公益性”的局面；當(dāng)政府的“杠桿”偏向醫(yī)療服務(wù)的需求方時(shí)，則公立醫(yī)院形成“高積極性、低公益性”的局面；當(dāng)政府的“杠桿”在醫(yī)療服務(wù)供需雙方取得平衡時(shí)，公立醫(yī)院將迎來公益性和積極性均衡發(fā)展的雙贏模式。政府可以從兩個(gè)方面兼顧公益性和積極性均衡發(fā)展。①平衡供需雙方。在醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的形勢(shì)下，政府可以引導(dǎo)醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、調(diào)整供給結(jié)構(gòu)等，同時(shí)引導(dǎo)需求方正確處理合理需求與不合理需求，即通過構(gòu)建醫(yī)療保障體系激發(fā)因支付能力有限而導(dǎo)致的該住院而未住院的、該就醫(yī)而未就醫(yī)的合理需求，通過雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施控制不合理需求[11]。②政府優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生投入。增加政府投入是實(shí)現(xiàn)公益性和積極性的有效手段，一方面政府投入可以在一定程度上改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的落后體制，從而提高醫(yī)療服務(wù)的公益性；另一方面，優(yōu)化政府投入方式，即依據(jù)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核機(jī)制來優(yōu)化政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入。

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