沈 煒 吳晉暉 秦海峰 趙世紅 仲 明

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院眼科，上海，200433

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程，其課程學(xué)習(xí)不僅要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本理論，而且還需要熟悉眼科檢查儀器的操作規(guī)范。因為眼部疾病的診斷往往需要借助一些特殊的儀器設(shè)備，診斷方法也有別于內(nèi)、外科，加之，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在眼科的臨床實習(xí)時間一般只有2周左右。所以如何在有限的時間內(nèi)，培養(yǎng)實習(xí)生的眼科臨床思維能力是眼科教學(xué)面臨的主要問題。為此，本文通過對上海市某醫(yī)學(xué)院校眼科臨床教學(xué)中存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 眼科教學(xué)中存在的問題

眼科臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的一個重要組成部分。眼科實習(xí)不僅有助于鞏固、補(bǔ)充教師在課堂上講授的眼科學(xué)理論知識，使課堂理性的知識更感性化，同時也是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握眼科臨床技能的一個重要環(huán)節(jié)。但是，目前眼科臨床實習(xí)教學(xué)中還存在諸如：人的眼部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、患者眼部病癥不容易直接觀察，教學(xué)難度大；實習(xí)生在眼科的臨床實習(xí)時間短，實踐和技能訓(xùn)練的機(jī)會少；實習(xí)生在思想上不重視眼科、耳鼻喉科等?？茖嵙?xí)；眼科實習(xí)一般安排在內(nèi)、外科實習(xí)之后，學(xué)生在實習(xí)的同時，還要兼顧考研，無法全身心地投入臨床實習(xí)；眼科醫(yī)生人數(shù)少，實習(xí)生人數(shù)眾多，教師在教學(xué)時往往感到力不從心等問題，已嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生眼科實習(xí)工作質(zhì)量。

2 眼科臨床教學(xué)存在問題的原因分析

2.1 教學(xué)方式的影響

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)均為4年理論課和1年臨床實習(xí)，醫(yī)學(xué)生眼科臨床實習(xí)時間較短，即在眼科、耳鼻喉科等?？频膶嵙?xí)時間只有2周，而眼科疾病的檢查診斷大多需要借助特殊的檢查工具，如裂隙燈、眼底鏡等，這些檢查設(shè)備的學(xué)習(xí)和掌握都需要一定的時間。另外，在新型的醫(yī)患關(guān)系中，由于患者的維權(quán)意識增強(qiáng)，拒絕實習(xí)生和帶教教師對其進(jìn)行臨床示教和操作，從而使得實習(xí)生缺乏眼科的臨床技能訓(xùn)練。

2.2 課程安排的影響

由于眼科實習(xí)安排在內(nèi)、外科實習(xí)之后，即學(xué)生實習(xí)的后半階段，而目前醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力，使得學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)的后半期，均將臨床實習(xí)放在次要的位置，而將主要精力放在考研、考托福、找工作上，甚至極個別學(xué)生根本就沒在眼科進(jìn)行實習(xí)，到實習(xí)結(jié)束對其考核時，連眼科最基本的裂隙燈使用都不會。

2.3 眼部疾病診斷對?？苾x器依賴性的影響

眼科的專業(yè)性強(qiáng)，在實習(xí)生剛進(jìn)入眼科臨床實習(xí)的階段，大多數(shù)學(xué)生都會覺得課堂所學(xué)的理論知識呈相對獨立的狀態(tài)，無法將其很好地與臨床的問題互相融會貫通，而且眼科臨床問診、查體的內(nèi)容與內(nèi)、外科之間有很大的區(qū)別，加之，眼科存在臨床帶教教師少的問題，致使教師在教學(xué)時常常無法兼顧到所有的學(xué)生；另外，眼科疾病的診斷大多需要借助?？苾x器設(shè)備。因此，正確使用眼科基本儀器設(shè)備，是眼科臨床教學(xué)的重點，也是難點。

3 提高眼科學(xué)臨床思維能力的途徑

3.1 入科前應(yīng)提高學(xué)生對眼科實習(xí)重要性的認(rèn)識

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入眼科臨床實習(xí)之前，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)眼科臨床實習(xí)的重要性，要使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到實習(xí)是從課堂走向工作的重要過渡期，沒有經(jīng)歷過臨床實習(xí)階段，就無法將課本上的理論知識與臨床遇到的問題相驗證，更不會形成很好的臨床思維；重視引導(dǎo)學(xué)生正確處理好考研和眼科臨床實習(xí)之間的關(guān)系，在加強(qiáng)眼科臨床實習(xí)的考勤管理的同時，要安排學(xué)生學(xué)會合理分配時間，提高考研復(fù)習(xí)的效率；在實習(xí)期間還要加強(qiáng)對學(xué)生的醫(yī)德和心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其正確處理好與患者之間的關(guān)系，加強(qiáng)與患者之間的交流，尋求患者的理解，使其能夠獲得更多的臨床實踐機(jī)會[1]。

3.2 加強(qiáng)實習(xí)生的實踐操作訓(xùn)練力度

學(xué)生進(jìn)入眼科臨床實習(xí)時，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)先對其進(jìn)行眼科理論知識的摸底測驗，考核內(nèi)容為眼科的常見病、多發(fā)病，以了解學(xué)生對眼科基本理論知識的掌握程度。另外，在實習(xí)過程中，帶教教師還應(yīng)促使學(xué)生掌握視力表、裂隙燈、眼底鏡等檢查診斷設(shè)備的操作規(guī)范，從而使學(xué)生初步掌握眼科一些常見病、多發(fā)病的臨床診斷方法。同時，為提高學(xué)生的主觀能動性和學(xué)習(xí)興趣，帶教教師可指導(dǎo)學(xué)生完成一些眼科基本的治療操作，如結(jié)膜下注射、淚道沖洗、眼瞼皮膚清創(chuàng)縫合等，有意識地培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的眼科臨床動手能力。實習(xí)結(jié)束后教學(xué)醫(yī)院還應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行理論和操作出科考試，以便學(xué)生了解到自己的臨床實習(xí)成果，以及讓學(xué)校及帶教教師量化評價臨床實習(xí)帶教的質(zhì)量[2]。

3.3 充分發(fā)揮多媒體教學(xué)的作用

對于眼科疾病來說，大部分的陽性體征需要借助裂隙燈、眼底鏡等檢查儀器進(jìn)行診斷。如果讓每個學(xué)生都來檢查同一名患者，必然會增加患者的負(fù)擔(dān)，甚至引起其反感。因此，利用眼科裂隙燈顯微鏡采集分析系統(tǒng)收集典型的病例資料，再通過圖像資料對學(xué)生進(jìn)行直觀教學(xué)，可明顯提高學(xué)生對眼科常見、多發(fā)性疾病的感性認(rèn)識。同時，眼科手術(shù)顯微鏡的錄像系統(tǒng)通過顯微鏡錄像與電腦相連接，可以讓更多的學(xué)生一起實時觀看，如白內(nèi)障、青光眼等顯微手術(shù)的全過程，以提高實習(xí)生的眼科臨床思維能力[3]。另外，還可嘗試在臨床教學(xué)中讓學(xué)生輪流扮演醫(yī)生與患者的角色，使學(xué)生在較為真實的環(huán)境中掌握眼科的常規(guī)檢查，以提高學(xué)生在實際檢查操作中的成功率。例如，使用眼底鏡的檢查是眼科臨床中的一個常規(guī)檢查，可以讓學(xué)生散瞳后互相檢查眼底，這一方面能使學(xué)生快速掌握眼底鏡操作，另一方面也讓學(xué)生能直觀的感受到患者在做眼底檢查時的感覺，從患者的角度去理解病人。有關(guān)研究表明，角色扮演也是培養(yǎng)和提高實習(xí)生眼科臨床思維能力的一個重要途徑[4]。

3.4 加強(qiáng)眼科典型病例和床邊教學(xué)的力度

醫(yī)學(xué)生在眼科臨床實習(xí)中遇到的最主要問題是眼科臨床思維的能力不足，不知道如何診斷眼科疾病，而典型病例的床邊教學(xué)則是解決這個問題的一個重要手段[5]。將床邊教學(xué)與典型病例進(jìn)行有機(jī)地結(jié)合，讓學(xué)生直接面對患者，親身經(jīng)歷整個病史采集、?？茩z查及診斷的相關(guān)流程，可使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握眼科疾病的基本臨床診治思維，提高他們獨立思考及分析問題的能力。實踐表明，學(xué)生能夠獨立地使用視力表、裂隙燈及眼底鏡等眼科常用的診療檢查儀器，對患者進(jìn)行全面的眼科專科檢查，有利于提高學(xué)生的臨床操作能力，培養(yǎng)其臨床思維能力。而帶教教師也可通過實習(xí)生的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在整個診療過程中存在的臨床思維能力不足和眼科檢查儀器操作不規(guī)范的問題并加以改進(jìn)。

眼科臨床實習(xí)是整個眼科學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，針對學(xué)生在眼科實習(xí)過程中存在的問題，采取一系列的應(yīng)對措施，如入科前加強(qiáng)眼科實習(xí)生實習(xí)前培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以利于其合理安排實習(xí)時間；加強(qiáng)?？茩z查儀器的練習(xí)，提高學(xué)生的動手能力；合理應(yīng)用多媒體技術(shù)，以解決學(xué)生實習(xí)時間不足的問題。加強(qiáng)床邊典型病例學(xué)習(xí)，讓學(xué)生接觸患者，采集病史的過程中，將課本上的理論知識，靈活地運用于臨床實踐?？傊?，在整個臨床實習(xí)過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)，應(yīng)促使學(xué)生從患者的癥狀、體征和陽性檢查結(jié)果中得出正確診斷結(jié)果，這樣才能提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。

[1]于雙成，張平，沈涌，等. 吉林省某醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的實踐探索[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(6): 93-94.

[2]楊文卓，程黎明，楊長青，等，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和考核的實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志， 2012，11(4):412-414.

[3]車成業(yè)，趙桂秋，王青等，數(shù)字化醫(yī)院模式下眼科數(shù)字化建設(shè)的思考[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42(2):233-234.

[4]張文彬，彭燕一，丁芝祥，等，眼科臨床見習(xí)中循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)的探討[J].國際眼科雜志，2011，11(2): 299-300.

[5]查屹，蔡劍秋，淺談眼科教學(xué)工作中存在的問題[J].理論與實踐， 2012，25(20):2583-2584.