周棟雯張曙劉君劉艷艷張文杰

介入上肢墊在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)

周棟雯①?gòu)埵铫賱⒕賱⑵G艷①?gòu)埼慕堍?/p>

目的：探討介入上肢墊在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（TRI）術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2011年6月-2013年5月本院心內(nèi)科三病區(qū)收治的628例冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床資料。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)有無(wú)采用介入上肢墊進(jìn)行術(shù)后穿刺部位護(hù)理，將患者分為試驗(yàn)組298例（介入上肢墊護(hù)理）和對(duì)照組330例（非介入上肢墊護(hù)理）。通過護(hù)理記錄對(duì)兩組術(shù)后6 h穿刺部位疼痛、腫脹、出血、指端紫紺等局部癥狀進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的局部疼痛、腫脹、出血等癥狀發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。結(jié)論：介入上肢墊能有效減少TRI術(shù)后患者肢體的局部相關(guān)并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

冠心?。?經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療； 介入上肢墊； 并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦菄?yán)重危害人類健康的主要疾病，隨著醫(yī)療水平的提高，經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為診斷和治療冠心病的重要方法[1-3]。PCI治療常用橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入徑。橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)是位置表淺、周圍無(wú)重要靜脈和神經(jīng)以及搏動(dòng)易于觸及，這些特點(diǎn)使得其成為PCI治療的相對(duì)理想入徑[4-6]。盡管經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（Trans-radial coronary intervention，TRI）的并發(fā)癥少于經(jīng)皮股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療，但仍有疼痛、腫脹、出血、指端紫紺等局部并發(fā)癥[7-9]。本課題組前期對(duì)35例行TRI術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，使用介入上肢墊護(hù)理有效提升了患者TRI術(shù)后抬高上肢依從性，減輕了術(shù)肢的疼痛與腫脹[10]。本文回顧性分析298例使用介入上肢墊的TRI患者臨床資料，對(duì)介入上肢墊護(hù)理的臨床價(jià)值進(jìn)行了再評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年6月-2013年5月本院心內(nèi)科三病區(qū)收治的628例冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前艾倫（Allen）試驗(yàn)陽(yáng)性，為首次接受TRI并成功，術(shù)后病情平穩(wěn)；（2）護(hù)理記錄詳細(xì)，所有患者的護(hù)理記錄都有局部疼痛和指掌腫脹的分度、術(shù)側(cè)示指指端的動(dòng)脈血氧飽和度和穿刺部位出血范圍的記錄等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影、橈動(dòng)脈穿刺失敗，術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常、迷走神經(jīng)反射和心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）護(hù)理記錄不夠詳細(xì)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有628例，其中行介入上肢墊護(hù)理的試驗(yàn)組有298例，未行介入上肢墊護(hù)理的對(duì)照組有330例。兩組患者的年齡、性別、使用橈動(dòng)脈鞘管型號(hào)以及術(shù)中肝素用量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后均采用同一型號(hào)壓迫器壓迫止血，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 護(hù)士將兩組術(shù)后6 h穿刺部位疼痛、腫脹、出血、指端紫紺等局部癥狀進(jìn)行記錄整理，以便比較和評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)側(cè)肢體指端的疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后6 h數(shù)字疼痛評(píng)分法的分值（0～10分）將疼痛分為無(wú)疼痛（0分），輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.3.2 手掌腫脹程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 用術(shù)后6 h各手指中節(jié)（拇指為第二節(jié)）周徑之和與術(shù)前之差值（L）來(lái)衡量手掌腫脹程度，L＜0.5 cm為無(wú)腫脹；0.5 cm≤L＜1.5 cm為輕度腫脹，1.5 cm≤L＜2.5 cm為中度腫脹，L≥2.5 cm為重度腫脹。

1.3.3 術(shù)側(cè)肢體指端紫紺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均用指脈氧儀測(cè)量術(shù)前1 h、術(shù)后1 h和6 h術(shù)側(cè)示指指端動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）值來(lái)衡量術(shù)側(cè)肢體指端紫紺。

1.3.4 穿刺部位出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者分別于術(shù)后6 h的用尺測(cè)量穿刺部位的瘀斑直徑（D），D＜1.0 cm為無(wú)出血，1.0 cm≤D＜2.0 cm為輕度出血，2.0 cm≤D＜3.0 cm為中度出血，≥3.0 cm或局部有血腫為重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性用（±s）表示，比較采用成組t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布和/方差齊性的資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩組間的差別。無(wú)順分類資料之間的比較采用 χ2檢驗(yàn)，有序分類資料之間的比較采用采用CMH χ2，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手掌腫脹程度的比較 術(shù)后6 h，試驗(yàn)組有144例（48.3%）發(fā)生指掌腫脹，輕、中和重度腫脹發(fā)生率分別為41.6%、5.4%和1.3%；對(duì)照組288例（87.3%）發(fā)生指掌腫脹，輕、中和重度腫脹發(fā)生率分別為47.9%、32.1%和7.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見表2。

2.2 兩組術(shù)后局部疼痛的比較 術(shù)后6 h，試驗(yàn)組有90例（25.2%）發(fā)生穿刺部位疼痛，輕、中和重度疼痛發(fā)生率分別為21.5%、6.7%和2.0%；對(duì)照組231例（70.0%）發(fā)生穿刺部位疼痛，輕、中和重度疼痛發(fā)生率分別為35.2%、28.0%和7.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見表3。

表2 兩組間手掌腫脹程度的比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后局部疼痛發(fā)生情況的比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)側(cè)大拇指SaO2的比較 試驗(yàn)組術(shù)前1h、術(shù)后1 h和6 h術(shù)側(cè)示指指端動(dòng)脈SaO2平均值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)側(cè)大拇指SaO2的比較（±s） %

表4 兩組術(shù)側(cè)大拇指SaO2的比較（±s） %

組別 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h試驗(yàn)組（n=298） 96.79±1.17 94.62±0.91 96.58±0.89對(duì)照組（n=330） 96.58±1.08 91.56±1.22 95.36±1.18 t值 -2.338 80 -30.4752 -14.5062 P值 0.019 659 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后出血情況的比較 術(shù)后6 h，試驗(yàn)組有104例（34.9%）發(fā)生穿刺部位出血，輕、中和重度出血發(fā)生率分別為23.8%、10.1%和1.0%；對(duì)照組225例（68.2%）發(fā)生穿刺部位出血，輕、中和重度疼痛發(fā)生率分別為38.8%、23.6%和5.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見表5。

表5 兩組術(shù)后出血情況的比較 例（%）

3 討論

目前，PCI治療已成為治療冠心病的重要手段之一，它能使大多阻塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血運(yùn)，繼而使缺血的心肌重新獲得血液供應(yīng)，從而保護(hù)心功能，降低病死率[11-12]。由于橈動(dòng)脈具有解剖特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，經(jīng)其入徑局部血管損傷小，而且不需要嚴(yán)格臥床，從而避免了排尿困難、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥[13-14]。因此，TRI成為臨床介入治療冠心病的首選方式。但橈動(dòng)脈鞘管拔除后壓迫止血易導(dǎo)致手掌末端腫脹明顯、紫紺、麻木疼痛和出血等局部并發(fā)癥[15]。

上肢在平臥時(shí)最舒適的體位是肘關(guān)節(jié)微微彎曲，平放于前胸。介入上肢墊是一種肢體抬高護(hù)理用具，由柔軟材質(zhì)做成，有一個(gè)30 ℃低坡度、坡面凹槽結(jié)構(gòu)（圖1）。其具有吸濕性能良好、擺放安全且操作簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)，可以重復(fù)使用，重復(fù)使用時(shí)只需更換裹在上肢墊外一次性中單即可。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組穿刺肢體手掌末端腫脹明顯、紫紺、麻木疼痛和穿刺部位出血等局部并發(fā)癥均明顯改善。其主要機(jī)制可能是適當(dāng)抬高的肢體有利于促進(jìn)肢體末梢血液循環(huán)，以減輕和減少手掌末端腫脹明顯、紫紺、麻木疼痛和穿刺部位出血。在改善手掌末端紫紺方面，本研究結(jié)果與前期研究結(jié)果不一致，可能的原因?yàn)榍捌谘芯繕颖玖枯^小，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差[10]。本研究顯示在TRI術(shù)后1 h和6 h，試驗(yàn)組患者手掌末端紫紺均較對(duì)照組改善。擺放在上肢墊上的肢體體位與人自然平臥時(shí)最舒適的上肢體位相似，因此，上肢墊的使用還改善TRI患者術(shù)后肢體的舒適度，提高了TRI患者抬高肢體依從性。由于上肢墊可以重復(fù)使用，僅需要更鋪在其上的一次性中單，并沒有過多額外增加患者的醫(yī)療成本，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

圖1 上肢墊圖

TRI術(shù)后患者使用介入上肢墊能有改善穿刺部位局部并發(fā)癥，增加患者肢體的舒適度，從而提高了TRI患者抬高肢體依從性，該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)又符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，因此，介入上肢墊有良好應(yīng)用前景，值得在臨床推廣。

[1] Barringhaus K G，Akhter M，Rade J J，et al.Operator and institutional experience reduces room-to-balloon times for transradial primary percutaneous coronary intervention[J].J Invasive Cardiol，2014，26（2）：80-86.

[2] Mizuno A，Kohsaka S，Miyata H，et al.Radial coronary interventions and post-procedural complication rates in the real world：a report from a Japanese multicenter percutaneous coronary intervention registry[J]. Int J Cardiol，2014，172（1）：226-227.

[3]葛迎輝，欒獻(xiàn)亭，石高舉，等.高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：24-25.

[4] Boyer N，Beyer A，Gupta V，et al.The effects of intra-arterial vasodilators on radial artery size and spasm：implications for contemporary use of trans-radial access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention[J].Cardiovasc Revasc Med，2013，14（6）：321-324.

[5] Biondi-Zoccai G G，Moretti C，Omedè P，et al.Intra-arterial lidocaine versus saline to reduce peri-procedural discomfort in patients undergoing percutaneous trans-radial or trans-ulnar coronary procedures[J].Acta Cardiol，2011，66（1）：9-14.

[6] Mamas M，D’Souza S，Hendry C，et al.Use of the sheathless guide catheter during routine transradial percutaneous coronary intervention：a feasibility study[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（4）：596-602.

[7]肖澤蘭.冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥的原因分析及觀察護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（16）：1104.

[8]陳淑云，林均華.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療應(yīng)用動(dòng)脈壓迫止血器的護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（33）：124-125.

[9]鄒蓉蓉.46例急性心肌梗死患者的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：59-60.

[10]張文杰，周棟雯，李鑫，等.介入上肢墊在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（7）：636-637.

[11] Costopoulos C，Naganuma T，Colombo A.Tools and techniques clinical：percutaneous intervention of calcific coronary lesions[J]. EuroIntervention，2014，9（9）：1124-1126.

[12] Naganuma T，Chieffo A，Meliga E，et al.Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for ostial/midshaft lesions versus distal bifurcation lesions in unprotected left main coronary artery：the DELTA Registry （drug-eluting stent for left main coronary artery disease）：a multicenter registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment[J].JACC Cardiovasc Interv，2013，6 （12）：1242-1249.

[13]韋玲.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后不同臥床時(shí)間的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（17）：1612-1613.

[14]王肖群.經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜，2011，17（23）：55-56.

[15]李福秀.經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后兩種壓迫止血法效果觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（13）：1190-1191.

Evaluation of Application Value of Intervention Arm Pad in the Trans-radial Coronary Intervention Postoperative Nursing/

ZHOU Dong-wen，ZHANG Shu，LIU Jun，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：111-114

Objective：To investigate the application values of intervention arm pad in the Trans-radial coronary intervention（TRI） postoperative nursing.Method：Retrospective analysis of clinical data was performed in 628 patients with coronary heart disease in our hospioal，who underwent coronary artery intervention by the radial artery during from June 2011 to May 2013.All patients were given conventional cares，who were divided into the experimental group （n=298）with arm pad nursing and the control group （n=330） without arm pad nursing.The puncture pain，swelling，bleeding and cyanosis in fingers were analyzed by the nursing records between two groups.Those local symptoms were conducted 6 hours after operation were compared and evaluated.Result：The incidence of local pain，swelling，bleeding and other symptoms in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.0001）.Conclusion：Arm pad can effectively reduce local complications in patients with interventional therapy by TRI，it is worth in clinical promotion.

Coronary heart disease； Trans-radial coronary intervention； Intervention arm pad；Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.036

2014-05-10） （本文編輯：歐麗）

①江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

張文杰

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，China