曾容輝曾煥雄楊少河朱瑞容徐小梅劉宇

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對(duì)咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響*

曾容輝①曾煥雄①楊少河②朱瑞容②徐小梅②劉宇②

目的：探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對(duì)咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響。方法：將112例咳嗽變異性哮喘患兒隨機(jī)分成觀察組58例和對(duì)照組54例，對(duì)照組患者僅進(jìn)行正常的住院規(guī)范診治及健康教育，觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理。觀察比較疾病控制的相關(guān)指標(biāo)和學(xué)習(xí)質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果：觀察組的總控制率91.38%明顯高于對(duì)照組的68.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.26，P＜0.01）。兩組管理1年后FEV1和PEF均明顯高于管理前（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。觀察組患兒在發(fā)病次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及家長(zhǎng)請(qǐng)假天數(shù)等方面均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式對(duì)于有效控制哮喘發(fā)作、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高患兒生活質(zhì)量有著積極的意義，值得在臨床工作中認(rèn)真落實(shí)。

哮喘； 一體化管理； 醫(yī)院-社區(qū)-家庭； 兒童； 呼氣蜂流速； 療效

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，其臨床癥狀僅表現(xiàn)為孤立性慢性咳嗽[1]。CVA是一種慢性疾病，其不僅影響患者的身體健康，同時(shí)嚴(yán)重威脅了患者的工作、學(xué)習(xí)、睡眠以及生活質(zhì)量[2]。哮喘是兒童階段很容易發(fā)病的一種慢性疾病，兒童哮喘是現(xiàn)階段世界普遍重視的社會(huì)公共健康問題。在我國哮喘兒童的患病率大概有1.0%，并且還在持續(xù)增長(zhǎng)。目前，可以接受正規(guī)治療的哮喘兒童在總體哮喘患兒中所占比率僅有1.5%。醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬對(duì)哮喘疾病缺乏的認(rèn)識(shí)、對(duì)哮喘疾病有效的管理干預(yù)、干預(yù)程度等情況是緩解期哮喘臨床治療能否有效開展的關(guān)鍵[3]，同時(shí)對(duì)哮喘患兒的臨床效果、生活質(zhì)量具有顯著影響。為探討規(guī)范治療對(duì)咳嗽變異性哮喘兒童療效的影響，本院于2008-2013年對(duì)診治的58例哮喘患兒實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月-2013年10月本院通過門診、住院以及兒童體檢等方式發(fā)現(xiàn)并收治的CVA患兒共112例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且患兒父母同意并能堅(jiān)持配合治療觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病[5]。其中男61例，女51例，年齡2～11歲，平均（6.5±2.3）歲。所有患兒經(jīng)確診均患有CVA。在患兒及其家屬知情的前提下，根據(jù)患兒及其家屬的意愿將所有患兒隨機(jī)分為觀察組58例和對(duì)照組54例，兩組患者的年齡、性別、病史、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療和干預(yù)方法

1.2.1.1 觀察組 觀察組58例患兒采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理。管理方案主要包括以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組與《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)修訂的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[6]，相關(guān)?？漆t(yī)師對(duì)觀察組58例患兒進(jìn)行詳細(xì)問診和相關(guān)檢查以明確診斷并進(jìn)行診治管理，建立哮喘檔案，進(jìn)行疾病評(píng)估與生活質(zhì)量評(píng)估，制定個(gè)體診療計(jì)劃，促進(jìn)規(guī)范和系統(tǒng)的治療等。（2）藥物治療：選用息斯敏0.1～0.3 mg/kg，3次/d。當(dāng)患兒的癥狀緩解后，根據(jù)患兒的具體情況逐步減少劑量，直至癥狀消失1個(gè)月后再停藥；同時(shí)相關(guān)?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生對(duì)患兒以及家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，定期1～2個(gè)月電話隨訪，復(fù)診前電話通知；同時(shí)對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，包括疾病狀況；使用生活質(zhì)量表對(duì)CVA患兒的生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，開展循環(huán)健康教育講座、病情隨訪、醫(yī)護(hù)患聯(lián)誼活動(dòng)[7]。（3）家庭照顧指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)以及患兒，使其能準(zhǔn)確對(duì)病情進(jìn)行觀察和判斷，進(jìn)行哮喘日記、PEF監(jiān)測(cè)等。由專人負(fù)責(zé)收集干預(yù)前后的科研數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組54患兒僅進(jìn)行正常的住院規(guī)范診治，門診隨診、指導(dǎo)用藥、健康教育，由專人負(fù)責(zé)收集科研數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。

1.2.2 C-ACT測(cè)試 應(yīng)用C-ACT之前，對(duì)課題組的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。C-ACT共有7個(gè)問題，前4題由患兒看圖回答，每個(gè)問題的得分為0、1、2、3分共4個(gè)等級(jí)；后3題由父母回答，每個(gè)問題的得分為0、1、2、3、4、5分共6個(gè)等級(jí)，問卷滿分為27分。C-ACT評(píng)分≤20分提示哮喘未控制，21、22分為部分控制；≥23分為控制。

1.2.3 肺功能檢查 采用意大利COSMED PFT4型肺功能測(cè)試儀，測(cè)定指標(biāo)一次同步測(cè)出。所得參數(shù)包括一秒鐘用力呼氣量（FEV1），最大呼氣流量（PEF）等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）疾病控制的相關(guān)指標(biāo)包括：哮喘控制水平、定期常規(guī)肺功能檢測(cè)（FEV1和PEF）、夜間癥狀發(fā)生率、哮喘急性發(fā)作次數(shù)、因哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重需住院治療的次數(shù)、住院平均費(fèi)用等；（2）學(xué)習(xí)質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)：干預(yù)前后的學(xué)習(xí)成績(jī)的改變、發(fā)作次數(shù)、缺課天數(shù)以及每次住院的費(fèi)用、每次住院的天數(shù)、發(fā)病次數(shù)和父母請(qǐng)假天數(shù)的變化進(jìn)行記錄并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理1年后哮喘控制水平的比較 觀察組的總控制率91.38%明顯高于對(duì)照組的68.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.26，P＜0.01），見表1。

表1 兩組管理1年后哮喘控制水平的比較 例（%）

2.2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較 兩組管理前FEV1和PEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組管理1年后FEV1和PEF均明顯高于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組1年內(nèi)哮喘發(fā)病情況及家庭負(fù)擔(dān)情況的比較 觀察組患兒在中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及家長(zhǎng)請(qǐng)假天數(shù)等方面均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

臨床治療哮喘必須堅(jiān)持長(zhǎng)期、個(gè)體化、規(guī)范化以及持續(xù)治療的原則，盡量消除或控制哮喘癥狀，降低哮喘發(fā)作的次數(shù)或是不發(fā)作，使肺功能達(dá)到正?；蚧菊?，患者可以參加一些正常的活動(dòng)，減少β2受體激動(dòng)劑的使用劑量或是盡量不用，將藥物產(chǎn)生的副作用控制在最低水平[9]。但是，針對(duì)首發(fā)哮喘的兒童，其家屬一般毫無準(zhǔn)備，過度擔(dān)心患兒是否會(huì)痊愈，是否可以像正常兒童一樣的生活、學(xué)習(xí)，并且害怕藥物產(chǎn)生副作用，這些心理負(fù)性情緒將對(duì)治療的依從性造成十分不利的影響[11-12]。在急性發(fā)作期患兒家屬可以重視治療，但是在緩解期時(shí)大部分患兒家屬會(huì)懈怠，或是存在僥幸心理，進(jìn)而忽視或無法堅(jiān)持治療，或是過早停止用藥，進(jìn)而導(dǎo)致患兒病情反復(fù)，使肺功能受到損傷[13]。一方面耽誤了學(xué)習(xí)，另一方面增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

表2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較（±s） %

表2 兩組管理前后常規(guī)肺功能變化的比較（±s） %

組別 FEV1 t值 P值 PEF預(yù)計(jì)值 t值 P值管理前 管理后 管理前 管理后觀察組（n=58） 1.46±0.91 2.20±1.17 3.802 ＜0.01 69.27±18.31 96.23±15.71 8.510 ＜0.01對(duì)照組（n=54） 1.49±0.94 1.71±0.86 1.846 ＜0.05 70.24±17.92 83.42±15.31 3.887 ＜0.01 t值 0.172 3.022 0.283 4.365 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 兩組1年內(nèi)哮喘發(fā)病情況及家庭負(fù)擔(dān)情況的比較（±s）

表3 兩組1年內(nèi)哮喘發(fā)病情況及家庭負(fù)擔(dān)情況的比較（±s）

組別 中重度發(fā)作（次/年） 住院次數(shù)（次/年） 平均住院天數(shù)（d） 平均住院費(fèi)用（元/次） 家長(zhǎng)請(qǐng)假天數(shù)（d）觀察組（n=58） 2.5±0.4 0.3±0.1 6.0±1.5 1879.9±25.3 3.4±0.6對(duì)照組（n=54） 4.3±1.6 0.8±0.4 7.2±1.2 2215.7±21.7 5.4±0.8 t值 8.03 8.93 4.69 75.55 14.88 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

現(xiàn)階段，GINA方案是臨床診治兒童哮喘的重要依據(jù)，但是在我國可以接受正規(guī)治療的哮喘患兒僅有總體哮喘患兒的1.5%。導(dǎo)致哮喘患兒的病情反復(fù)發(fā)作的主要原因有患兒或其家屬對(duì)該病及治療藥物的知識(shí)缺乏了解，沒有正確應(yīng)用治療藥物及吸入工具，應(yīng)用藥物以后患兒病情沒有獲得有效控制，便自行減少藥物的使用劑量或停藥，以至于哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總控制率91.38%明顯高于對(duì)照組的68.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.26，P＜0.01）。觀察組管理1年后的FEV1和PEF均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患兒在中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及家長(zhǎng)請(qǐng)假天數(shù)等方面均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這說明通過對(duì)患兒實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)家庭一體化管理，即建立治療管理檔案、不斷及時(shí)調(diào)整治療方案、同時(shí)向患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘知識(shí)教育、建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系、通過各種聯(lián)誼活動(dòng)為他們搭建學(xué)習(xí)知識(shí)的平臺(tái)，能夠大大提高健康教育的效率和覆蓋率[16]。通過上門家庭訪視、面對(duì)面講解、教育、指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)等各種方式讓哮喘患兒及家長(zhǎng)掌握哮喘規(guī)范治療的作用和方法，使正確用藥得以真正落實(shí)，能極大提高患兒哮喘的控制水平，明顯提高肺功能，從而減少中重哮喘發(fā)作、因哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重而需住院的次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及家長(zhǎng)請(qǐng)假天數(shù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高治療效果[17]。

通過對(duì)哮喘患兒實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理干預(yù)，規(guī)范了治療的措施，不僅可控制哮喘反復(fù)發(fā)作，提高哮喘患兒身心健康，而且可以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)而防止疾病進(jìn)展和惡化、降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)的效果，值得臨床推廣使用。

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The Effect of HospitaI-community-famiIy Integration Management for ChiIdren with Cough Variance Asthma/

ZENG Rong-hui，ZENG Huan-xiong，YANG Shao-he，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：109-112

Objective：To investigate the effect of the hospital-community-family integration management for cough variant asthma in children.Method：112 children with cough variant asthma were randomly divided into the observation group for 58 cases and the control group for 54 cases，and the control group patients in hospital were only given normal standard treatment and health education，the observation group was given hospital-community-family integration management.The differences in related indices correlated indexes in disease control and the quality of learning and family burden between the two groups were observed and compared.ResuIt：The total control rate of observation group was 91.38%，it was significantly higher than 68.52% of the control group，the difference was statistically significant （χ2=9.26，P＜0.01）.The PEV1 and PEF after 1 year of management of two groups were significantly higher than before management（P＜0.05 or P＜0.01）.The PEV1 and PEF after 1 year of management in observation group were significantly higher than the control group（P＜0.01）.The observation group patients in the incidence，times of hospitalization，hospitalization days，cost of hospitalization and parents leave days were significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.ConcIusion：The hospital-community-family integration management model for effective control of asthma，families to reduce the economic burden and improve the quality of life in children has positive significance，is worth in the clinical work earnestly implement.

Asthma； The integration of management； Hospital-community-family； Children； Exhale bee velocity； The curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.038

2014-04-02） （本文編輯：歐麗）

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)2012年立項(xiàng)課題項(xiàng)目（201203350）

①廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院竹坑社區(qū)健康服務(wù)中心 廣東

深圳 518118

②廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院山廈社區(qū)健康服務(wù)中心

曾容輝

First-author’s address：Bamboo Pit Community HeaIth Service Center of Pingshan District PeopIe’s HospitaI，Shenzhen 518118，China