周 敬 雷 玲 石 玉 徐 陽

兒童、青少年甲真菌病臨床特點及致病菌分析

周 敬 雷 玲 石 玉 徐 陽

目的: 確定兒童、青少年甲真菌病的主要臨床特征和致病菌的種類。方法: 回顧性分析220例(年齡＜18歲)甲真菌病患者的臨床特征和致病菌種類。結(jié)果: 220例患者中男110例,女100例,年齡3個月～17歲,兒童、青少年甲真菌病最常見的感染類型是遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型(50.45%)和白色淺表型(42.27%)。趾甲較指甲感染常見,共分離出病原菌228株(混合感染8例),其中皮膚癬菌199株(87.28%)、念珠菌屬27株(11.84%)、曲霉菌屬2株(0.88%)。在199株皮膚癬菌屬中紅色毛癬菌192株(96.48%),趾甲真菌病多為紅色毛癬菌,指甲多為念珠菌屬。結(jié)論: 兒童、青少年甲真菌病中最常見的病原菌為紅色毛癬菌,其次為念珠菌屬。

甲真菌病； 紅色毛癬菌

甲板的損害由多方面因素造成,可能是真菌感染或者其他疾病,如銀屑病、濕疹、扁平苔蘚、毛囊角化病等。1在所有兒童的甲板形態(tài)改變中,真菌感染約占30.74%。2兒童甲真菌病較少見,其發(fā)病率明顯低于成年人。1－8分析兒童及青少年甲真菌病患者的臨床特征、致病危險因素及病原菌分布情況,可為該病及時正確的診斷、治療及預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 患者組:年齡＜18歲、病甲真菌直接鏡檢及培養(yǎng)陽性、1個月內(nèi)未外用抗真菌藥物和6個月內(nèi)未系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥物。按患者的年齡將研究對象分為5組:＜3歲、3～6歲、7～10歲、11～14歲和15～18歲。

1.2 研究方法 病例采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表,由同一調(diào)查員通過直接詢問的方式調(diào)查,由患者和其父母回答。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、影響因素、病程、伴發(fā)癥與合并癥并記錄靶甲的臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)特征。結(jié)合文獻資料5,6,9－11及臨床特點,列出致病影響因素,包括手癬、足癬、體股癬、甲外傷、公用物品(拖鞋、擦腳布、腳盆等)、穿不透氣的鞋襪、手足多汗、雷諾現(xiàn)象(凍瘡)、家族史、口服藥物(廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)。暴露均指甲真菌病發(fā)病前的暴露史,環(huán)境因素和化學(xué)刺激因素須是發(fā)病前1年經(jīng)常接觸或在發(fā)病前1個月內(nèi)接觸過。

1.3 真菌學(xué)檢查 選取患者典型靶甲,75%乙醇擦拭清潔后,取2份甲屑,1份直接鏡檢、1份用作真菌培養(yǎng)、用沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂接種2管,分別置于25℃及35℃培養(yǎng)、4周無菌落生長者為陰性。有菌落生長者,觀察菌落形態(tài)特征和顏色,必要時玻片法小培養(yǎng)或轉(zhuǎn)種于PDA、尿素瓊脂、察氏瓊脂等。首次分離出酵母菌或霉菌需重新取材1～2次培養(yǎng)以確定,否則視為污染菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件中單樣本t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。分析危險因素時先將研究因素量化并賦值,進行單因素分析,OR計算方法為Mantel－Haenszel(對照組在暴露的例數(shù)上過少時使用logit計算OR),將篩選出有顯著意義的因素進行多因素Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者220例,男110例,女100例,男∶女為1∶0.91；年齡最小為3個月,＜3歲18例(8.18%),3～6歲21例(9.55%),7～10歲24例(10.91%),11～14歲45例(20.45%),15～18歲112例(50.91%)。平均年齡13.26±4.67歲,平均病程11.85±13.68個月。

2.2 臨床特征 指甲真菌病72例,趾甲真菌病115例,同時患指甲和趾甲真菌病33例。每例病甲最少為1個,最多為15個,平均病甲數(shù)3.21±2.57個,共有病甲782個,其中指甲211個,趾甲571個,指、趾病甲數(shù)之比1∶2.71。靶甲臨床分型為遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型(DLSO)111例(50.45%)、白色淺表型(WSO)93例(42.27%)、近端甲下型(PSO)12例(5.45%)、全甲毀損型(TDO)4例(1.82%)。

2.3 伴發(fā)癥與合并癥 133例(60.45%)伴有足癬,3例(1.36%)伴有手癬,17例(7.73%)同時伴有手、足癬；12例(5.45%)伴有體、股癬；9例(4.09%)伴有甲溝炎；合并掌跖角化病3例、合并進行性對稱性紅斑角皮癥1例。

2.4 危險因素

2.4.1 單因素分析 與兒童、青少年甲真菌病發(fā)病有相關(guān)性的因素有足癬OR＝52.509、甲外傷OR＝6.316、家族史OR＝6.228、手足多汗OR＝4.679、手癬OR＝2.522、公用拖鞋、擦腳布、腳盆OR＝2.299、穿不透氣的鞋襪OR＝1.864。

2.4.2 多因素分析 將有相關(guān)性的7個單因素引入多因素條件Logistic回歸模型擬合(表1),得出甲外傷、足癬、家族史是兒童甲真菌病的危險因素。

2.5 病原菌種類 220例培養(yǎng)出皮膚癬菌屬(紅色毛癬菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌)191例(86.82%)、念珠菌屬(Candida spp.)19例(8.64%)、曲霉菌屬(Aspergillus spp)2例(0.91%)和混合感染(T.r＋Candida sp)8例(3.64%)。220個靶甲培養(yǎng)出228株病原菌:紅色毛癬菌(T.r)192株(84.21%)、念珠菌屬27株(11.84%)、紫色毛癬菌(T.vi)4株(1.75%)、須癬毛癬菌(T.m)2株(0.88%)、曲霉菌屬2株(0.88%)和斷發(fā)毛癬菌(T.t)1株(0.44%)。

2.5.1 病原菌在性別及各年齡段的分布 見表2。皮膚癬菌、念珠菌屬、曲霉菌屬及混合感染均無性別差異(均P＞0.05)；隨著年齡增加,病原菌的檢出率增高,在15～18歲組檢出率最高；5個年齡區(qū)間的紅色毛癬菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌、曲霉菌屬及混合感染檢出率相比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。紅色毛癬菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌及混合感染15～18歲組顯著高于其他年齡段；曲霉菌屬7～10歲組顯著高于其他各年齡段。

表1 兒童、青少年甲真菌病危險因素的多因素Logistic回歸分析

表2 220株病原菌分布情況

3 討論

由于兒童及青少年在公共浴池等開放環(huán)境中停留時間較短、甲板面積較小、暴露受外傷的機會較少、甲板的線性生長速度較快和足癬患病率較低等原因,1,2該人群較少發(fā)生甲真菌病,僅占研究人群的0%～2.6%,Gupta等調(diào)查北美地區(qū)的發(fā)病率為0.44%, Reichert－Penetrat等調(diào)查法國東南部地區(qū)的發(fā)病率為0.35%,平均0.3%。6－8,12

隨著年齡的增長,與外界開放環(huán)境接觸的機會增多,易受各種理化因素的刺激、侵襲而損傷,由此導(dǎo)致的皮膚屏障損傷為條件致病菌感染提供入侵條件。發(fā)病的影響因素主要來自三個方面:甲板屏障破壞、密切接觸傳染源及適合真菌生長的微環(huán)境(溫度及濕度)。兒童甲真菌病的發(fā)病率隨年齡增長而增高,年齡＜10歲兒童患者的人數(shù)明顯低于10歲以上者。2,6－8,11,13本研究中最常見的感染類型是遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型(50.45%)；其次為白色淺表型(42.27%)；近端甲下型和全甲毀損型較少見,趾甲感染數(shù)多于指甲感染數(shù)(指/趾甲＝1∶2.71),與Lateur等2研究結(jié)果一致,趾甲感染隨著年齡增長所占的比例呈上升趨勢。胡燕等11調(diào)查中,＜6歲的7例患兒均為指甲真菌病,且5例有外傷史,說明指甲外傷是導(dǎo)致幼兒甲真菌病的重要致病因素。甲外傷導(dǎo)致甲板屏障功能破壞,從而使真菌感染可能性增大,本研究中41例有甲外傷史的患者中喜好咬甲及吸允指甲占46.34%(19/41)。Piraccini等14認(rèn)為紅色毛癬菌導(dǎo)致的遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型甲真菌病為常染色體顯性遺傳。Gupta等6報道17例兒童甲真菌病中11例(64.71%)與家族史有關(guān),本研究中220例患者中密切接觸的直系親屬中患有足癬的有128例(58.18%)、甲真菌病52例(23.64%)、手癬34例(15.45%),其中79例(35.91%)有公用日常用品史(共穿拖鞋、指甲鉗或擦腳布)。通過多因素分析,甲外傷、足癬及家族史是該人群甲真菌病的危險因素。

與國內(nèi)外大多數(shù)的研究結(jié)果一致,1－2,6－8,11兒童甲真菌病中常見病原菌為紅色毛癬菌(192/228, 84.21%)。本調(diào)查顯示紅色毛癬菌主要引起趾甲真菌病,占70.95%(105/148),DLSO可見于各類真菌感染,并且趾甲真菌感染顯著高于指甲；另外3種臨床類型主要見于皮膚癬菌和念珠菌屬感染,其中主要為紅色毛癬菌感染；在WSO型甲真菌病中,紅色毛癬菌的感染多由足癬發(fā)展而來,主要是由于患兒密切接觸感染紅色毛癬菌引起足(甲)癬的父母。14其他皮膚癬菌(紫色毛癬菌、須癬毛癬菌及斷發(fā)毛癬菌)所占比例較低,且絕大多數(shù)見于趾甲真菌病。在溫暖潮濕的氣候條件下白念珠菌侵犯指甲有較高的發(fā)病率。13本研究中念珠菌屬引起的指甲真菌病占83.33%(15/18),在各年齡段無顯著差異。曲霉菌屬在自然界中主要存在于土壤及腐敗的植物中,患兒感染可能是由于指甲外傷后接觸沙土而致。本研究中曲霉感染主要見于7～10歲男性兒童,且均為DLSO型,其中2例有指甲外傷史。

對少年兒童應(yīng)積極防治足癬,避免指/趾甲外傷,尤其是糾正不良的咬甲及吸吮習(xí)慣,避免共用生活用品等預(yù)防措施。

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(收稿:2013－05－26 修回:2013－11－04)

The clinical characteristics and the strains of pathogenic fungi in children and adolescentsw ith onychomycosis

ZHOU Jing,LEILing,SHIYu,et al.The Department of Dermatology,Hubei Chibi People Hospital,Chibi, 437300

Objective:To determine the clinical characteristics and the strains of pathogenic fungi in children and adolescentswith onychomycosis.Methods:The clinical data were analyzed retrospectively and the aetiological strains of fungi isolated from child patients(＜18 years old)with onychomycosis were identified.Results:A total of220 patients(110males and 100 females)with onychomycosiswere diagnosed.The age of the patients ranged from 3months to17 years old.The common clinical typeswere distal and lateral subungual onychomycosis adolescents(50.45%)and superficialwhite onychomycosis(42.27%).Toenailswere the predominant location of infection in this group of patients.A total of 228 strains of pathogenic fungiwere isolated (8 strains were mixed infection).Of these strains,199 were dermatophytes(87.28%),Candida spp 27 (11.84%)and Aspergillus spp 2(0.88%).Out of 199 dermatophytes strains,192 were Trichophyton rubrum (96.48%),which wasmore common in toenail infections.Candida spp wasmore common in fingernail infections.Conclusion:The most common pathogenic fungus of onychomycosis in this group of the patients is Trichophyton rubrum,and the next is Candida spp.

onychomycosis；Trichophyton rubrum

湖北省赤壁市人民醫(yī)院皮膚性病科,湖北赤壁,437300