謝 琦，居同法，任 華，周春華

保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術治療混合痔

謝 琦，居同法，任 華，周春華

目的：評價保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝治療混合痔的療效。方法：將172例混合痔患者采用隨機對照單盲法分為2組，治療組行保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術治療（86例），對照組行外剝內(nèi)扎術治療（86例）。觀察2組患者術前、術后1月的癥狀評分及療效，觀察2組患者的術后并發(fā)癥及切口愈合時間。結果：治療后2組癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05），2組療效差異無統(tǒng)計學差異意義（P＞0.05）；2組患者的術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在術后疼痛及切口愈合時間方面治療組優(yōu)于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術能有效治療混合痔，減少術后疼痛、縮短愈合時間，為廣大肛腸科醫(yī)師門診手術提供一種簡便安全有效的新治療方法。

混合痔；齒狀線；痔上黏膜套扎；外痔切剝術；前瞻性隊列研究

外剝內(nèi)扎術治療混合痔對齒線及肛墊破壞較大，術后疼痛劇烈、傷口愈合時間長。2012年5月—2013年2月，我們吸取了外剝內(nèi)扎、PPH及RPH之長，設計出保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標準：(1)符合混合痔的診斷標準；(2)年齡＞18歲且＜70歲，男女不限；(3)非手術治療半年以上癥狀不能緩解；(4)患者愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)混合痔伴有其它肛周疾病者；(2)有痔手術史者，或痔核巨大成環(huán)狀；(3)妊娠期、哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；(4)有心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者。剔除標準：(1)中途退出本研究或失訪患者（2）發(fā)生嚴重不良事件，不再繼續(xù)本臨床研究的患者。

本組共172例，采用SPSS 13.0軟件中的Random Number Seed隨機分為2組各86例。2組性別、年齡、分類、病程、癥狀評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 治療方法 治療組采用保留齒狀線內(nèi)痔套扎外痔切剝術。臀高俯臥位，局部浸潤麻醉。對突出的痔組織，切剝痔組織至齒線下0.5 cm左右，結扎切除。同法處理其它部位突出的痔組織，保留皮膚橋0.5 cm以上。對齒線以上的痔組織，采用痔上黏膜套扎術（RPH）。應用自動套扎器，以喇叭形肛門鏡暴露肛管，仔細觀察齒線上痔組織及松弛的痔上黏膜，確定套扎點，在負壓抽吸下將目標組織吸入槍管，觀察負壓到達-0.08～0.1 MPa時，轉(zhuǎn)動棘輪。一般轉(zhuǎn)動1圈即可釋放1個膠圈。將目標組織牢牢套住，套牢組織約小指指尖大小，套扎的組織內(nèi)注入消痔靈針，一次套扎不同層面的組織不超過3個。對照組采用外剝內(nèi)扎術。對突出的混合痔，切剝痔組織至齒線上約0.5 cm。連同內(nèi)痔一同縫扎后切除。同法處理其它部位的混合痔，一般處理1～3處。保留皮膚黏膜橋0.5 cm以上。

表1 兩組患者年齡、性別、混合痔的分類、病程、術前癥狀評分情況比較（n,±s）

表1 兩組患者年齡、性別、混合痔的分類、病程、術前癥狀評分情況比較（n,±s）

組別治療組對照組n 性別 分類女86 86男30 25 56 61年齡（歲）44.1±13.9 46.2±11.7 1個17 7 2個42 59 3個27 22病程（月）49.2±32.3 52.6±36.2術前癥狀評分12.7±3.8 12.1±3.5

1.3 療效標準 按照相關療效標準[1]制定。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)＜30%。

1.4 觀察指標 術前、術后1月的癥狀評分及療效，術后并發(fā)癥：便血、肛門疼痛、肛緣水腫、排便困難、排尿障礙、肛門失禁、肛門狹窄的發(fā)生率及切口愈合時間。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標準。

2 結果

2組癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05），2組療效差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）(表2)。2組便血、肛緣水腫、排便困難、排尿障礙、肛門墜脹等術后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后疼痛及切口愈合時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。2組均未出現(xiàn)肛門狹窄和肛門失禁。

表2 手術前后兩組癥狀評分及療效比較（±s，n，%）

表2 手術前后兩組癥狀評分及療效比較（±s，n，%）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別治療組對照組n臨床療效86 86術前癥狀評分12.7±3.8 12.1±3.5術后1月癥狀評分2.1±1.8a2.8±1.5a治愈82(95.3) 81(94.2)顯效2(2.3) 4(4.7)有效2(2.3) 1(1.2)無效0(0) 0(0)

表3 2組患者術后并發(fā)癥率及切口愈合時間比較（±s，n，%）

表3 2組患者術后并發(fā)癥率及切口愈合時間比較（±s，n，%）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別治療組對照組n 86 86疼痛35a(40.7) 58(67.4)便血15(17.4) 22(25.6)排便困難10(11.6) 9(10.5)排尿障礙12(14.0) 10(11.6)肛緣水腫11(12.8) 15(17.4)肛門墜脹5(5.8) 6(7.0)切口愈合時間(d) 10.7±5.8a15.5±6.7

3 討論

肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，為位于齒狀線至齒狀線上1.5 cm左右的環(huán)狀海綿組織帶，亦稱為直腸海綿體，屬于正常的解剖結構，起著肛門墊圈的作用，協(xié)助括約肌以完全封閉肛門。肛墊的支持結構、靜脈叢和動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔。內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。

混合痔是最常見的肛門良性疾病，其發(fā)病率處于肛腸科疾病的第1位。Millgan-Morg提出的外剝內(nèi)扎術是治療混合痔的常用術式，優(yōu)點是治療效果明顯，治療費用低廉[2]，但由于其剝離創(chuàng)面大，對齒線及肛墊破壞大，肛門局部又神經(jīng)豐富，痛覺敏感，術后常引起肛門口劇烈疼痛，患者常因疼痛不愿排便，從而導致便秘，大便干結，增加術后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，使術后創(chuàng)面愈合時間延長[3-4]。PPH手術則保留了正常的齒狀線及肛墊組織，經(jīng)過多年的臨床實踐，在治療III～IV度內(nèi)痔，環(huán)狀混合痔方面取得了很好的療效[5-6]，但由于其手術費用高，對輕中度混合痔患者并不切實可行。而痔上黏膜套扎術（RPH）不破壞肛門的正常外觀和結構，且全程實現(xiàn)了自動化，省時、省力、簡便、實用，對輕中度混合痔患者的療效優(yōu)越[7-8]。一般在施行RPH手術后，外痔部分可不同程度回縮，較小的外痔無需特殊處理，但對較大的外痔仍無能為力，使患者仍承受外痔的不適。

我們吸取了外剝內(nèi)扎術、PPH及RPH手術之長，設計出保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術，通過保留齒線，行痔上黏膜套扎，可完整的保留齒線附近寬約2 cm的環(huán)形組織，最大程度的保護直腸下端的正常組織肛墊，減少對肛管正常生理解剖結構的破壞，避免肛管狹窄、肛門失禁的發(fā)生，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短切口愈合時間，同時通過切剝術切除了混合痔的外痔部分，徹底解除患者的不適。

通過本研究可以得出，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術相比，患者癥狀評分均較治療前降低，治療效果相比無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），說明2種術式均能有效減輕和消除混合痔的臨床癥狀。2組患者在便血、肛緣水腫、排便困難、排尿障礙、肛門墜脹等術后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在術后疼痛及切口愈合時間方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證明本手術能有效治療混合痔，減少術后疼痛、縮短愈合時間。術后2組均未出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄，證明兩種術式均安全可靠。

保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術治療混合痔的機理，一是完整的保留了肛墊及齒狀線。手術僅切剝混合痔的外痔部分至齒狀線下0.5 cm，再通過套扎痔上黏膜使肛墊上提固定起到治療作用，達到與PPH相似的效果，從而最大程度的保留了齒狀線至齒狀線上1.5 cm左右的環(huán)狀海綿組織帶，保留了肛墊的協(xié)助括約肌封閉肛門的正常功能。二是上提固定脫垂的肛墊，套扎痔上黏膜可以上提脫垂的肛墊組織，套扎的組織脫落后形成的疤痕組織可起到固定肛墊的作用，套扎后的消痔靈注射可引起較強的無菌性炎癥，導致局部形成較強的異物膠原纖維化，使黏膜下層及周圍組織黏連固定，促進痔組織及其周圍組織纖維化，將脫垂的肛墊黏膜固定在內(nèi)擴約的表面從而達到止血和預防病理性脫垂的作用[9]。三是切剝了混合痔的外痔部分，外痔是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成，在切剝外痔的同時剝離、破壞了肛緣皮下靜脈叢有效防止了外痔部分的復發(fā)。

總之，保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術能夠完整保留肛墊和齒線，保護肛門正常的生理功能，有效治療混合痔，減少患者術后疼痛，縮短愈合時間，為廣大肛腸科醫(yī)師門診手術治療混合痔提供一種簡便安全有效的新治療方法，適宜在廣大基層醫(yī)院推廣應用。

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（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（責任編輯 韓洪秋）

Prospective Cohort Study of Reserving Dentate Line Milligan-Morgan Procedures plus RPH in Treat-ment of Hemorrhoids

XIE Qi，JU Tong-fa，REN Hua，et al. The First People’s Hospital of HangZhou, HangZhou(310000),China

Objective To evaluate the clinical therapeutic effects of reserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH in treatment of hemorrhoids.MethodsOne hundred and 72 patients with mixed hemorrhoids were divided into two groups with randomized and single-blinded methed.A total of 86 cases (study group)were treated by reserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH，and the other 86 cases(control group)was simply treated by Milligan-Morgan method.Then the effects of treatment and complications were compared between the two groups.ResultsThe score on symptom was lower in the study group than before treatment.The effect of the two groups was not different(P＞0.05).But postoperative anus pain and wound healing time in the study group were obviously better than that in the control group(P＜0.05).ConclusionReserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH is an effective,postoperative painless and short wound healing treatment,providing a safe and effective new treatment.

Mixed hemorroids；the dentate line preserving；RPH；milligan-morgan procedures；prospective cohort study

R657.1+8

A

1007-6948(2014)03-0243-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.006

浙江省杭州市第一人民醫(yī)院肛腸外科（杭州 310000）

謝琦，E-mail：5447710@qq.com