張婷，江米足

2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南-抗感染治療方案解讀

張婷，江米足

2008年，歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會（ESPGHAN）、歐洲兒童傳染病學(xué)會（ESPID）制定了歐洲兒童急性胃腸炎（AGE）循證指南，為歐洲包括初級保健醫(yī)生、兒科醫(yī)生和家庭醫(yī)生等在內(nèi)的各級醫(yī)護(hù)人員提供了新的診治思路和標(biāo)準(zhǔn)。2009年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組和《中華兒科雜志》編委會在“中國腹瀉病診斷治療方案”的基礎(chǔ)，結(jié)合該循證指南，制定了“兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”，進(jìn)一步規(guī)范了我國兒童腹瀉病的診治。2014年，該循證指南進(jìn)行了更新，納入了近幾年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在證據(jù)質(zhì)量、推薦強度方面略有不同，采用了推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量，推薦強度分為強推薦和弱推薦。本文簡要介紹2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證治療指南關(guān)于抗感染治療部分的內(nèi)容。

無論感染的是何種病原微生物，不伴有嚴(yán)重疾病的兒童急性胃腸炎通常具有自限性，而且發(fā)病早期病因往往難以明確。即使不經(jīng)過特別的抗感染治療，一般幾天內(nèi)臨床就康復(fù)了，而致病微生物在相對較短的時間被清除，通常需幾天或數(shù)周。抗感染治療可分抗生素治療、抗寄生蟲治療和抗病毒治療。絕大多數(shù)健康兒童罹患急性胃腸炎時不必進(jìn)行抗感染治療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

1 急性細(xì)菌性胃腸炎的抗生素治療

抗生素并不是治療急性細(xì)菌性胃腸炎的常規(guī)用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應(yīng)用（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

1.1 志賀氏菌胃腸炎培養(yǎng)證實或疑似志賀氏菌胃腸炎者推薦用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。志賀氏菌感染的一線治療藥物為阿奇霉素，5 d為1個療程（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。志賀氏菌感染的藥物治療：口服阿奇霉素，5～10mg·kg－1·d－1，5 d；靜脈用頭孢曲松，50 mg·kg－1·d－1，5 d；甲氧芐啶/磺胺甲惡唑或氨芐青霉素，如這兩種藥物敏感時，可作為一線治療。

16項Meta分析，包括1748例兒童和成人志賀氏菌痢疾感染的研究表明，合適的抗生素治療可以縮短病程，如發(fā)熱、腹瀉持續(xù)時間及糞便排病原的時間，這對于降低日托中心、相關(guān)機構(gòu)兒童和醫(yī)院患兒之間的傳染性是至關(guān)重要的?？股刂委熞部梢詼p少并發(fā)癥，如志賀氏I型痢疾桿菌感染后發(fā)生溶血尿毒綜合征的風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦所有志賀氏菌感染可以用多西環(huán)素治療，或3種二線

抗生素中的一種（如匹美西林、阿奇霉素、頭孢曲松）。但志賀氏菌對抗生素的耐藥率增加，歐洲也有類似的情況。因此，培養(yǎng)出的志賀氏菌要進(jìn)行藥物敏感性檢測，并密切監(jiān)測本區(qū)域的耐藥情況。只有當(dāng)培養(yǎng)的菌株對黃胺類藥物和氨芐青霉素敏感或當(dāng)?shù)氐馁Y料提示敏感時可以選用這類抗生素。世界各地的耐性率也不盡相同，如在比利時，對奈定酸的耐藥率為12.8%；在歐洲和美洲，對頭孢曲松、阿奇霉素和多西環(huán)素的耐藥有所報道，但不常見。目前口服經(jīng)驗性治療志賀氏菌胃腸炎的一線藥物是阿奇霉素5 d療法，臨床顯示比頭孢克肟或奈定酸更有效。靜脈用一線治療藥物是頭孢曲松5 d療程。

1.2 沙門氏菌胃腸炎沙門氏菌胃腸炎抗生素治療無助于癥狀的減輕和并發(fā)癥的防治，這與沙門氏菌的糞便排泄時間延長有關(guān)。健康兒童罹患沙門氏菌胃腸炎時不要應(yīng)用抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。高危兒童應(yīng)用抗生素可以減少菌血癥和腸道外感染的風(fēng)險（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。高危因素包括新生兒和小于3個月嬰兒；免疫缺陷[獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)，慢性肉芽腫病]；惡性腫瘤，尤其是白血病、淋巴瘤；解剖或功能性無脾癥、鐮刀形紅細(xì)胞（貧血）?。活惞檀迹ㄆべ|(zhì)類固醇）或免疫抑制劑治療；炎癥性腸?。↖BD）或胃切除術(shù)后胃酸缺乏癥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。沙門氏菌胃腸炎時用抗生素治療并不縮短患兒發(fā)熱和腹瀉的持續(xù)時間，而且與帶菌率增加有關(guān)。

1.3 彎曲菌胃腸炎彎典菌胃腸炎的抗生素治療主要用于痢疾樣腹瀉患兒，可以減少日托監(jiān)護(hù)中心和機構(gòu)的傳播。在早期（發(fā)病后3 d內(nèi)）應(yīng)用可減輕癥狀（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。治療藥物可選用阿奇霉素，最好根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幾V選擇敏感藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

11項雙盲隨機對照試驗的Meta分析表明，彎曲菌胃腸炎使用抗生素治療可以縮短腸道癥狀持續(xù)時間1.3 d。如對彎曲菌引起痢疾樣腹瀉的患兒在發(fā)病3 d內(nèi)應(yīng)用效果更為明顯。對130例空腸/結(jié)腸彎曲菌腸炎患兒進(jìn)行的平行對照試驗表明，阿奇霉素30mg/kg單劑使用效果好于紅霉素5d療程，且紅霉素對發(fā)病60h后才應(yīng)用的病例效果不明顯。抗生素使用可以明顯縮短糞便中彎曲菌的排泄時間，減少傳染性。對于抗生素治療彎曲菌腸炎能否防止感染后格林-巴利綜合征的發(fā)生尚不清楚。大多可選用阿奇霉素治療，并需要監(jiān)測耐藥情況。

1.4 霍亂弧菌胃腸炎在補液的同時，對具有旅行經(jīng)歷的確診或疑似病例推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。一線治療為阿奇霉素10 mg· kg－1·d－1，持續(xù)3 d或20 mg/kg單劑量應(yīng)用。二線治療有多西環(huán)素2 mg/kg，2次/d（適用于8歲以上患兒）、環(huán)丙沙星（適用于17歲以上患兒）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（適用于敏感菌株），并推薦補鋅治療。

霍亂弧菌感染時使用合適的抗生素治療可縮短腹瀉的病程及糞便排病原的時間。WHO推薦＜8歲的患兒可使用3～5 d的呋喃唑酮、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑或紅霉素治療，較大年齡的患兒可用四環(huán)素治陪。隨機對照研究表明單一劑量20mg/kg阿奇霉素的療效優(yōu)于環(huán)丙沙星，較大年齡的患兒可用多西環(huán)素。耶爾森氏菌感染時抗生素治療療效研究資料有限，如有菌血癥或腸外感染時推薦使用抗生素。對于比較少見的胃腸炎如非霍亂弧菌、嗜水氣單胞菌、類志賀鄰單胞菌感染時不推薦應(yīng)用抗生素。

1.5 大腸桿菌胃腸炎抗生素不能常規(guī)用于大腸桿菌引起的急性胃腸炎。治療是非特異性的，應(yīng)用抗生素可能會有副作用（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（STEC），也稱腸出血性大腸桿菌（EHEC），主要致病菌株為O157∶H7，其引起的腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。產(chǎn)腸毒素大腸桿菌（ETEC）感染推薦應(yīng)用抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

STEC引起腹瀉的抗生素治療不影響病程，也不影響病原的糞便排泄時間。兩項關(guān)于STEC使用抗生素治療及發(fā)生溶血尿毒綜合征風(fēng)險的病例對照研究的結(jié)果是相互矛盾的，目前傾向于不常規(guī)應(yīng)用抗生素。ETEC或致病性大腸桿菌（EPEC）引起的胃腸炎使用抗生素可縮短病程，主要是腹瀉的病程，并縮短病原的糞便排泄時間。利福昔明是一種廣譜抗生素，可用于12歲以上ETEC或聚集性大腸桿菌（EAEC）胃腸炎引起的水樣瀉患兒。ETEC的一線治療藥物為阿奇霉素（10mg·kg－1·d－1，持續(xù)3d）；二線治療藥物為頭孢克肟（8mg·kg－1·d－1，持續(xù)5d）。

1.6 艱難梭菌艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）及炎癥性腸?。↖BD）患兒嚴(yán)重腹瀉時的常見

病原，高毒力菌株可引起嚴(yán)重癥狀，需要口服甲哨唑或萬古霉素。輕癥病例只需停用原有抗生素常可緩解，中重癥病例推薦應(yīng)用一線治療：口服甲哨唑30 mg·kg－1·d－1，持續(xù)10 d；而口服萬古霉素40 mg·kg－1·d－1，主要針對耐藥菌株。

1.7 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉的定義：正常排便次數(shù)的變化，水樣便達(dá)到至少每天3次持續(xù)1 d（WHO標(biāo)準(zhǔn)）或2 d，而沒有其他方面的原因，如并發(fā)病毒或細(xì)菌感染，瀉劑應(yīng)用或其他原因，艱難梭菌檢測可為陰性，一般可發(fā)生于抗生素使用的早期或初次使用后2～6周?？股叵嚓P(guān)性腹瀉時不推薦應(yīng)用抗生素，當(dāng)病情嚴(yán)重程度為中度或重度時考慮使用(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

在該裝置的內(nèi)部，包含一個蓄電池、抽氣泵、氣體傳感器、氣體凹槽通道、信息處理系統(tǒng)等，因為SF6氣體的密度大約是空氣的五倍，因此空氣經(jīng)過長凹槽時SF6會通過長凹槽下沉到隔離板下方，隔離板下方的氣體傳感器會檢測GIS設(shè)備內(nèi)的氣體的濃度通過控制面板將其顯示在顯示屏上。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)如圖一(b)所示。

1.8 急性胃腸炎散發(fā)病例的經(jīng)驗性抗生素治療散發(fā)性急性胃腸炎的病因并不清楚，這類病例可分成侵襲性（炎癥性）和非侵襲性（水樣性），有助于決定是否要用抗生素治療。侵襲性胃腸炎以急性血便或黏液便伴發(fā)熱為特征（糞檢可見多形核白細(xì)胞），常見病原有志賀氏菌、彎曲菌和沙門氏菌。對住院患兒和日托中心患兒進(jìn)行治療是非常必要的，可減少志賀氏菌和彎曲菌的傳播?？股匾鶕?jù)當(dāng)?shù)?種病原菌（志賀氏菌、彎曲桿菌和沙門氏菌）的流行病學(xué)和耐藥譜進(jìn)行調(diào)整（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。水樣瀉患兒只有在近期出游或感染霍亂的情況下才推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。血便伴低熱或無發(fā)熱是腸出血性大腸桿菌感染的特征，但也可能是輕度痢疾或沙門氏菌感染。只在細(xì)菌性痢疾的情況下才推薦抗生素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

1.9 靜脈應(yīng)用抗生素指征（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

靜脈應(yīng)用抗生素指征包括患者無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；急性胃腸炎伴有發(fā)熱者免疫功能低下；嚴(yán)重毒血癥或已證實或疑似菌血癥；新生兒和＜3個月嬰兒伴發(fā)熱。

1.10 腸道病原引起的全身感染或腸外器官累及時的抗感染治療少見情況下，腸道細(xì)菌可擴散引起腸道外感染，包括菌血癥或局部感染，需要用抗生素，通常靜脈應(yīng)用。細(xì)菌性腸道病原引起的嚴(yán)重腸道外感染時推薦應(yīng)用抗生素（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

2 寄生蟲感染引起胃腸炎時的抗寄生蟲治療

健康兒童不需要進(jìn)行抗寄生蟲治療，但癥狀嚴(yán)重者可酌情考慮（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。蘭氏賈地鞭毛蟲感染比較常見，只有當(dāng)引起嚴(yán)重疾病時才需要治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。一線藥物為甲硝唑，5～10 mg/kg，3次/d，5～7 d；硝唑尼特，100～200 mg/kg，2次/d，3 d；替硝唑，50 mg/kg，單次劑量（適合于3歲以上）。隱孢子蟲感染主要發(fā)生在免疫低下兒童，可用硝唑尼特治療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。阿米巴結(jié)腸炎可用甲硝唑蘭氏賈地鞭毛蟲很少引起急性胃腸炎，但有證據(jù)顯示引發(fā)癥狀時要進(jìn)行治療，一線藥物甲硝唑，10 mg/kg，3次/d，7～10 d。阿苯達(dá)唑每天1次持續(xù)5 d的療效與甲硝唑相當(dāng)，替硝唑也有同樣的效果，而硝唑尼特療效稍差。

隱孢子蟲引起急性胃腸炎在免疫功能正常患兒通常是自限性的，許多患者需要口服補液，但在營養(yǎng)不良或人類免疫缺陷病毒(HIV)感染兒童則是致命性因素。在醫(yī)院或日托中心暴發(fā)時，衛(wèi)生條件改善和預(yù)防措施與抗感染治療同等重要。硝唑尼特可作為選用藥物，但大多數(shù)國家難以獲得。

如腹瀉患兒來自疫區(qū)，實驗室檢查要鑒別是迪斯巴內(nèi)阿米巴（非致病性）還是溶組織內(nèi)阿米巴感染，后者需要盡快用甲硝唑治療。

3 急性胃腸炎的抗病毒治療

急性胃腸炎并沒有特定的抗病毒治療（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。重癥巨細(xì)胞病毒性結(jié)腸炎者，尤其伴有免疫功能不全的患兒，推薦用更昔洛韋治療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。輪狀病毒感染的急性胃腸炎住院患兒，可以考慮口服免疫球蛋白（300mg/kg)（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。病毒是急性胃腸炎的主要原因，通常是急性和自限性的，有些患兒或嚴(yán)重感染時需要特殊治療。較一致的證據(jù)顯示輪狀病毒感染時口服免疫球蛋白（300 mg/kg）是有益的，可以加快恢復(fù)，促進(jìn)免疫功能不全患兒病毒的清除。口服免疫球蛋白也推薦用于諾如病毒腸炎的治療。

綜上所述，2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南有關(guān)抗感染治療部分有很多新的變化，在治療過程中需結(jié)合我國的實際情況，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級合理選用治療方案。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.002

R725.7

C

1671-0800(2014)11-1331-03

310000杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

江米足，博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組副組長，浙江省醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組副組長；《世界華人消化雜志》、《中國實用兒科雜志》等兒科學(xué)核心期刊編委，《中華兒科雜志》審稿專家；發(fā)表論文60余篇，其中SCI收錄9篇，參編專著2部。Email:mizu@zju.edu.cn