陳光烈，周巍，楊俊

顱腦外傷后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)效果分析

陳光烈，周巍，楊俊

目的觀(guān)察早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流用于顱腦外傷術(shù)后腦積水的治療效果。方法42例腦外傷后顱骨缺損合并腦積水患者，分為A、B兩組，A組22例采用同期腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，B組20例分期進(jìn)行手術(shù)。分析比較兩組療效。結(jié)果所有患者術(shù)后癥狀都明顯改善，隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)用于顱腦外傷后腦積水具有療效好、恢復(fù)快及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

顱腦損傷；顱骨缺損；腦積水；腦室腹膜分流術(shù)

重型顱腦外傷患者術(shù)后顱骨缺損合并腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方式是先行腦室腹腔分流術(shù)(VPS)，待半年后再行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。寧波市第二醫(yī)院對(duì)顱腦外傷后腦積水的患者同期行顱腦修補(bǔ)及腦室腹腔引流術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2008年1月至2012年3月顱骨缺損和并腦積水的患者42例。女9例，男33例；患者入院時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)3～5分9例，6～8分26例，9～12分7例；單側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大4例。隨機(jī)分為A、B兩組。A組22例同期行顱腦修補(bǔ)及腦室腹腔引流術(shù)，女5例，男17例；年齡17～60歲，平均(34.5±14.6)歲；其中輕度腦積水5例，中度腦積水14例，重度腦積水3例。B組20例分期進(jìn)行手術(shù)，女4例，男16例；年齡19～62歲，平均(33.6±12.8)歲；其中輕度腦積水3例，中度腦積水11例，重度腦積水6例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法手術(shù)均在傷后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。A組分流術(shù)前根據(jù)顱腦CT或MRI所示腦積水程度選擇不同壓力的分流管（德國(guó)貝朗），將分流管的腦室端置入側(cè)腦室枕角，引流出腦脊液，待顱內(nèi)壓降下來(lái)，顱骨缺損窗口無(wú)腦膨出后，鈦合金顱骨修補(bǔ)材料（美國(guó)強(qiáng)生）作顱骨修補(bǔ)術(shù)。B組先行腦室腹腔分流術(shù)，2周后觀(guān)察顱內(nèi)壓下降，骨窗無(wú)腦膨出，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目腦積水評(píng)分表[1]評(píng)價(jià)分流術(shù)前、后評(píng)分；記錄兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。以下三項(xiàng)中任何一項(xiàng)為有效：（1）術(shù)后評(píng)分降低2分以上；（2）復(fù)查頭顱CT，V/BP減??；（3）腦室前角周?chē)兔芏葏^(qū)減小或消失。術(shù)后腦積水評(píng)分增加超過(guò)1分或V/BP增加為分流無(wú)效[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組術(shù)后1周臨床癥狀緩解19例(86%)，癥狀緩解不明顯3例(14%)，頭顱CT或MRI復(fù)查示22例分流管腦室端位于腦室內(nèi)，位置較好，無(wú)出血；2個(gè)月后21例臨床癥狀改善較明顯，美觀(guān)基本恢復(fù)，頭顱CT或MRI復(fù)查示21例腦室較前縮小，1例腦室改變不明顯。B組術(shù)后1周臨床癥狀緩解16例(80%)，癥狀緩解不明顯4例(20%)，頭顱CT或MRI復(fù)查示20例分流管腦室端位于腦室內(nèi)，位置較好，無(wú)出血；2個(gè)月后18例臨床癥狀改善較明顯，美觀(guān)基本恢復(fù)，頭顱CT或MRI復(fù)查示18例腦室較前縮小，2例腦室改變不明顯。A、B兩組比較，術(shù)后1周和2個(gè)月臨床癥狀緩解率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.32、0.51，均＞0.05)。兩組病人術(shù)后癥狀都明顯改善，順利出院。術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，原有的癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 A組患者住院（32±12）d，費(fèi)用（17472±2416）元；B組住院（45±14）d，費(fèi)

用（22535±2743）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.22、6.32，均＜0.05）。

3 討論

本組研究結(jié)果表明，盡管兩組效果差異不大，但一期手術(shù)去除了大氣壓對(duì)腦脊液流體動(dòng)力學(xué)的影響，減少了術(shù)后分流過(guò)度的發(fā)生，同時(shí)減低了頭皮剝離的難度，減少了硬膜下積液或血腫的發(fā)生，早期手術(shù)消除了顱骨缺損對(duì)顱腦平衡的影響，利于患者的恢復(fù)。趙繼宗[3]認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)后能明顯改善腦組織血流量。手術(shù)目的是保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)，使其重返社會(huì)生活。顱腦損傷的最佳恢復(fù)期為外傷后3個(gè)月以?xún)?nèi)，分期手術(shù)往往使患者錯(cuò)過(guò)了最佳恢復(fù)期的治療。張世忠等[4]認(rèn)為早期修補(bǔ)顱骨以及VPS有利于及早恢復(fù)顱腔解剖形態(tài)，有利于正常顱內(nèi)壓以及腦生理功能的恢復(fù)。同期手術(shù)可縮短顱骨缺損的暴露時(shí)間，降低因缺少顱骨保護(hù)而發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；另外同期手術(shù)可減少因手術(shù)及麻醉次數(shù)增多帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)本身對(duì)患者的損傷，降低了并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率，減少患者家屬的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，分流管腦室端以側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)，末端向前傾斜置于室間孔方向，進(jìn)入后繼續(xù)前進(jìn)約2～5 cm固定。通過(guò)頸、胸、腹皮下隧道至劍突下，將分流管腹腔端置于右下腹腹腔內(nèi)，留置約15～20 cm。接著行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中注意動(dòng)作輕柔。術(shù)后給予抗感染及常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。同時(shí)，一次性完成手術(shù)，可減少病人的痛苦，縮短病程和住院時(shí)間，還可以節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

術(shù)中應(yīng)注意：（1）手術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作。（2）術(shù)中止血仔細(xì)。（3）術(shù)前1d、術(shù)中以及術(shù)后3～7d常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（4）大部分減壓窗位于額顳部，修補(bǔ)材料可置于顳肌外，術(shù)中翻起皮瓣時(shí)有顳肌保護(hù)不易造成腦脊液漏。采用鈦合金網(wǎng)修補(bǔ)材料，無(wú)需剝離骨緣下硬膜,易保持硬腦膜完成。(5)選擇恰當(dāng)?shù)囊鞴埽_保分流后顱內(nèi)壓出于合適的水平，既避免了分流過(guò)度出現(xiàn)修補(bǔ)材料下積血，也避免了分流不足顱高壓可能造成的皮瓣下積液。

綜上所述，早期、同期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于顱腦外傷后腦積水合并顱骨缺損的患者是一種有效的、切實(shí)可行的治療手段，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]PocaMA,MataróM,MatarinM,et al.Good outcome inpatients with normal pressure hydrocephalus and factorsindicating poor prog nosis[J].J Neurosurg,2005,103:455-463.

[2]MeierU,MutzeS.Correlation between decreased ventricularsize and positive clinical outcome following shunt placementin patients with normal-pressure hydrocephalus [J].J Neurosurg,2004,100:1036-1040.

[3]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:53.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.041

R651.1+5

A

1671-0800(2014)11-1401-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

楊俊，Email：moreal101 @163.com