丁美超，蘇天照

（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得醫(yī)療新技術(shù)在診療、護(hù)理、預(yù)防、保健和康復(fù)等方面廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。如MRI、MRCP、PETCT現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、器官移植、基因工程、遺傳工程為代表的現(xiàn)代生物技術(shù)等診斷治療新技術(shù)以及EMR（電子病歷系統(tǒng)）、無線臨床等臨床服務(wù)新技術(shù)，為挽救患者生命、提高生命質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)揮著巨大作用。但醫(yī)療新技術(shù)也是一把“雙刃劍”，與高新醫(yī)療技術(shù)相伴而來的一些醫(yī)療問題向醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)人文提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。哲學(xué)家普羅斯特說：“真正的發(fā)現(xiàn)之旅，不在于尋找新世界，而是用新視野看世界”。故如何讓醫(yī)療新技術(shù)“接地氣”—蘊(yùn)含“人文氣息”地走進(jìn)臨床實(shí)踐，是當(dāng)下亟待考量和解決的問題。

1 醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用的技術(shù)性要求

1.1 把握醫(yī)療新技術(shù)的脈搏，防止人被異化

現(xiàn)代醫(yī)療新技術(shù)朝著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等高、精、尖設(shè)備的臨床應(yīng)用方向發(fā)展，從而把病人的臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)化、程序化細(xì)分為不同的檢查部分，而后使用醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，加之對(duì)高新醫(yī)療技術(shù)過度迷信，醫(yī)生甚至單一根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定量定性分析做出診斷的結(jié)論。他們的興趣集中在能客觀測(cè)量到的疾病癥狀和體征上，把病人僅當(dāng)成是疾病的載體和醫(yī)療技術(shù)施與對(duì)象[1]。使得“醫(yī)生—患者”關(guān)系變成“醫(yī)生—醫(yī)療診斷技術(shù)—患者”關(guān)系，醫(yī)療診斷技術(shù)成了醫(yī)患之間的“第三者”，這種關(guān)系被醫(yī)療技術(shù)代替了。到醫(yī)院就診，首先就是一堆化驗(yàn)單、檢查單。臨床醫(yī)務(wù)人員一旦對(duì)高新技術(shù)檢查手段過度信任和依賴, 忽視或弱化了視、觸、叩、聽等直接診療手段，甚至以技術(shù)性輔助診斷代替必要且有同樣價(jià)值信息來源的基本診斷手段,勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重影響其對(duì)患者臨床癥狀的主觀判斷，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員思維僵化，甚至漏診、誤診、誤治，同時(shí)也將阻礙醫(yī)患雙方信息交流和情感溝通，淡化了醫(yī)患之間的人情味。醫(yī)者的理性思維和人文情感、患者的情感和尊嚴(yán)都將失去自己的空間。正如技術(shù)批判主義者所說的一樣—本該為人所控制的技術(shù)卻反過來控制了人，造成了人的平庸和人性的喪失。技術(shù)使現(xiàn)代人難以選擇自己的命運(yùn)，失去了作為人的自主性和主動(dòng)性[2]。醫(yī)療新技術(shù)從一種技術(shù)手段異化為“冷冰冰”的醫(yī)學(xué)主宰，醫(yī)生成為醫(yī)療新技術(shù)的附屬物。

愛因斯坦曾說過科學(xué)技術(shù)“究竟是給人帶來幸福還是帶來災(zāi)難，全取決于人自己，而不取決于工具?！币馑季褪钦f醫(yī)藥技術(shù)自己是很難登上主宰的地位，其異化完全是人類價(jià)值選擇的結(jié)果。醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展與醫(yī)學(xué)人文的關(guān)系最終取決于醫(yī)務(wù)人員的主觀行為。因此臨床醫(yī)生首先要對(duì)醫(yī)療新技術(shù)有客觀科學(xué)的認(rèn)識(shí)，在借助高新醫(yī)藥技術(shù)為診療服務(wù)的同時(shí)，重視“交談、撫摸”即病情詢問、體格檢查基本臨床操作。作為行動(dòng)主體的臨床醫(yī)生應(yīng)更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的理念引領(lǐng)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展，將新技術(shù)的發(fā)展作為實(shí)現(xiàn)更高層次醫(yī)學(xué)人文的有力手段，致力于技術(shù)發(fā)展與醫(yī)學(xué)人文提升的良性互動(dòng)模式的形成。

1.2 技術(shù)并非萬能，理性看待醫(yī)療新技術(shù)

“科學(xué)技術(shù)萬能論”是現(xiàn)代技術(shù)樂觀主義者托夫勒、奈斯比特等人所持有的觀點(diǎn)[2]。醫(yī)療新技術(shù)，特別是基因工程、干細(xì)胞工程等新技術(shù)使得醫(yī)生能夠更加迅速有效地診斷與治療疾病，延長壽命，甚至能夠起死回生。某些醫(yī)療新技術(shù)帶給患者的福音使醫(yī)護(hù)人員片面認(rèn)為技術(shù)的萬能性，但是醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的過度使用深化了“醫(yī)學(xué)技術(shù)主義”的影響，增加了“不科學(xué)、無意義、不理性”的醫(yī)療需求，弱化了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。技術(shù)的上限是哲學(xué)，是形而上學(xué)，是“形而上學(xué)謂之道，形而下學(xué)謂之器”的形而上學(xué)，這是無形意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的人文關(guān)懷[3]，高新醫(yī)療技術(shù)亦是如此。關(guān)注高新技術(shù)的出現(xiàn)、對(duì)其進(jìn)行充分的人文、倫理論證和價(jià)值評(píng)估；使高新技術(shù)和適用技術(shù)的開發(fā)利用保持應(yīng)有的張力、不因盲目熱衷于高新技術(shù)而舍棄適宜技術(shù)；恰當(dāng)使用技術(shù),最終實(shí)現(xiàn)技術(shù)造福于人的目的[1,4]。簡而言之，醫(yī)藥新技術(shù)必須結(jié)合醫(yī)學(xué)人文和社會(huì)等方面因素考慮對(duì)人體生命和健康的維護(hù)，將有關(guān)的人文內(nèi)容融入自己的體系中，最終實(shí)現(xiàn)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文的雙動(dòng)力發(fā)展。

2 遏制醫(yī)療新技術(shù)導(dǎo)致的“貴族化”問題

世界衛(wèi)生組織早已意識(shí)到：當(dāng)代醫(yī)學(xué)正在沿著一條越來越昂貴的，同時(shí)又愈來愈為少數(shù)人服務(wù)的方向發(fā)展[5]。醫(yī)患雙方也就是醫(yī)療服務(wù)的供需雙方存在“信息不對(duì)稱”現(xiàn)象。醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員即供方處于主導(dǎo)地位，片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療高新技術(shù)，在利益的驅(qū)動(dòng)下，勢(shì)必會(huì)分解服務(wù)項(xiàng)目，助推其提供更尖端的醫(yī)療技術(shù)，加大患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，間接導(dǎo)致醫(yī)療新技術(shù)走向貴族化。調(diào)查顯示，“現(xiàn)在一次電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查每人收費(fèi)超過 300元，核磁共振成像(MRI)檢查每次800多元；一些先進(jìn)的治療技術(shù)更是價(jià)格不菲,如用伽瑪?shù)吨委熋看问召M(fèi)近 2萬元人民幣, 胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的支架導(dǎo)管每根近 10 萬元,一例臟器移植更是從十幾萬元到幾十萬元不等”[6～8]。不同人群對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力不同，對(duì)于大額的治療費(fèi)用，普通患者能做的選擇就是“默默離去”，而富裕人群卻可以享受先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，在無形中就分化了醫(yī)療的“貧民”和“貴族”，毋庸置疑這違背了醫(yī)學(xué)的人文特征。

應(yīng)對(duì)醫(yī)療新技術(shù)導(dǎo)致的“貴族化”問題就需要醫(yī)療新技術(shù)走進(jìn)臨床時(shí)遵循“最優(yōu)化原則”，即技術(shù)的應(yīng)用和選擇上要將生命質(zhì)量和社會(huì)價(jià)值相結(jié)合。從病情出發(fā)，適應(yīng)癥最佳、手術(shù)最恰當(dāng)、療效最理想、副損傷最小，在此前提下，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長[9]。醫(yī)療器械開發(fā)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，研發(fā)更多符合我國國情、更具“平民化”特質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品。臨床醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人實(shí)際需求和意愿選擇醫(yī)療技術(shù)，使醫(yī)療新技術(shù)真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時(shí)還可以借鑒國際上按病種定額收費(fèi)的辦法，政府部門應(yīng)用相對(duì)數(shù)或者指數(shù)、系數(shù)的形式來表達(dá)其宏觀調(diào)控的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將微觀內(nèi)容——具體的收費(fèi)項(xiàng)目下放給醫(yī)院，而自己集中精力發(fā)揮監(jiān)督不合理收費(fèi)的職能?？傊白尳^大多數(shù)人看得上病、看得起病、看得好病，始終是中國醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)最重要的目標(biāo)”[10]。

3 醫(yī)療新技術(shù)下不能忽視情感需求

日新月異的醫(yī)療技術(shù)使得專業(yè)化分工越來越強(qiáng)，醫(yī)患雙方關(guān)注點(diǎn)和著眼點(diǎn)的差異改變了過去醫(yī)生與患者之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生更多關(guān)注的是通過醫(yī)療新技術(shù)解決患者病變性損害問題，相對(duì)而言滿足患者心理、情感等非技術(shù)性需求易被忽視。在醫(yī)生的視角中，患者更多的是作為“生物個(gè)體”存在，而對(duì)于患者而言醫(yī)療過程中的內(nèi)心感受、情感需求凸顯的是作為“社會(huì)個(gè)體”存在。運(yùn)用馬斯洛的需求層次理論也就很容易解釋醫(yī)生迅雷不及掩耳之勢(shì)“程序化”、“技術(shù)化”的介紹病情及治療方案時(shí)會(huì)被患者打上“冷冰冰”標(biāo)簽了。有人稱當(dāng)今的醫(yī)生患的是“失語癥”、“安慰缺乏癥”、“醫(yī)學(xué)人文缺乏癥”，難道真如“囿于術(shù)，疏于道”一樣？

希波拉底曾說過：“語言、藥物和手術(shù)刀是醫(yī)師的三大寶”。在醫(yī)療新技術(shù)日益充斥的今天，醫(yī)患之間更需要情感溝通，溝通的質(zhì)量會(huì)直接影響到患者的治療進(jìn)程和效果，正如“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，醫(yī)生要明白有時(shí)“話聊”比“化療”更為重要。完整的醫(yī)學(xué)包括語言、撫摸和輔助檢查。對(duì)患者的安慰和精神上的撫慰，是醫(yī)護(hù)人員的工作職責(zé)和日常內(nèi)容。醫(yī)生面對(duì)的是生病的人，而不是工程師面對(duì)的一部破損機(jī)器，做精神貴族——尊重他人的生命，尊重他人的精神需求。綜合而言就是恰當(dāng)?shù)厥褂们楦袦贤记伞Y貌性的語言、溫馨的話語、富有耐心的解釋乃至一個(gè)表情、一個(gè)眼神、一個(gè)動(dòng)作都能留露出對(duì)患者的尊重與友善，散發(fā)出“醫(yī)乃仁術(shù)”的人文氣息。

4 “守護(hù)”醫(yī)療新技術(shù)的“入口”

4.1 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和評(píng)價(jià)管理是醫(yī)療新技術(shù)走進(jìn)臨床的“入口”

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理和方法，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理適應(yīng)性等方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，決定其是否能進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段和從探索性醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用。技術(shù)評(píng)價(jià)管理是對(duì)已準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行定期評(píng)估，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果決定該技術(shù)繼續(xù)應(yīng)用、中止或停止[11、12]。

而在對(duì)臨床醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行管理方面，我國還存在著相關(guān)組織機(jī)構(gòu)力量薄弱，以及倫理審查委員會(huì)運(yùn)作不規(guī)范等問題。這就需要嚴(yán)格遵守醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療診治行為；構(gòu)建手術(shù)分級(jí)管理組織，細(xì)化規(guī)章制度。針對(duì)尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，由相關(guān)部門進(jìn)行科學(xué)性、可行性、倫理性論證，在確認(rèn)其安全性、有效性的基礎(chǔ)上，走進(jìn)臨床實(shí)踐。同時(shí)不斷努力完善醫(yī)療系統(tǒng)倫理委員會(huì)建設(shè)工作，充分發(fā)揮其審查與監(jiān)督功能，致力維護(hù)和平衡醫(yī)療衛(wèi)生各方利益，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。

4.2 建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的法律、法規(guī)

2007年1月11日起施行《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，該辦法僅對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床試驗(yàn)的倫理審查作了泛泛的規(guī)定。為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，衛(wèi)生部于2009年頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》建立了分類分級(jí)管理制度，然而該辦法只是規(guī)范性文件，法律位階較低，且上位法缺乏對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入監(jiān)管[13]。因此建立和完善我國探索性醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的相關(guān)法律、法規(guī)，已經(jīng)成為非常緊迫的課題。

5 醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的內(nèi)涵式發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”；晉代陽泉說“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達(dá)，不可任也；非廉潔淳良，不可信也”；希波克拉底也曾論述道：“為病人謀利益”。這些論述無非是要告訴人們“醫(yī)乃仁術(shù)”、“醫(yī)學(xué)乃人學(xué)”，醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用若忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性，醫(yī)學(xué)就會(huì)面目全非。而當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)人文教育中，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)不盡人意已是一個(gè)不爭的事實(shí)。推動(dòng)醫(yī)療新技術(shù)走進(jìn)臨床，促進(jìn)其內(nèi)涵式發(fā)展是時(shí)代的要求，也是醫(yī)學(xué)人文的必然追求。

5.1 醫(yī)生是崇高而又特殊的職業(yè)

《醫(yī)工論》也曾論道：“凡為醫(yī)之道，必先正己，然后正人”。 針對(duì)醫(yī)學(xué)生人文教育現(xiàn)實(shí)問題，建立醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的 “A-B-C-D” 教育體系值得借鑒[14]。一方面臨床醫(yī)生參與醫(yī)學(xué)人文教學(xué)活動(dòng)，這是實(shí)現(xiàn)人性化的醫(yī)療的關(guān)鍵，提高醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)；另一方面在醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)一開始即滲入醫(yī)學(xué)人文精神，使之成為醫(yī)學(xué)面貌的本然，有利于醫(yī)學(xué)人文精神的及早塑造。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文環(huán)境的營造和熏陶

增加醫(yī)學(xué)人文教材，增設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)等,再根據(jù)社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式適時(shí)調(diào)整人文課程設(shè)置[15]。另外在醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊中設(shè)置醫(yī)學(xué)人文欄目，開設(shè)人文論壇，營造人文學(xué)術(shù)氛圍，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)人文思潮百家爭鳴等以提高醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)。

5.3 在醫(yī)療技術(shù)中建立新的人文關(guān)系

作為醫(yī)療新技術(shù)的直接實(shí)施者，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員的人文素質(zhì)的提高是十分必要和重要的。人文理念也需要走出書齋和“象牙塔”，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床現(xiàn)實(shí)。這就要求臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中堅(jiān)持“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的全新人文理念指導(dǎo)，既重視疾病又重視心理，既重視局部又重視整體，以“人本主義”理念為指導(dǎo)思想，堅(jiān)持“以患者為中心”作為醫(yī)療服務(wù)的核心，從而實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐與人文精神的完美統(tǒng)一。

醫(yī)學(xué)人文是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)問，不是空中樓閣，也不是“客廳里談共產(chǎn)主義”。醫(yī)療新技術(shù)走進(jìn)臨床的“真正人文而不是一場炫技人文秀”。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文并不是否定醫(yī)療新技術(shù)，而是希望二者能夠達(dá)到內(nèi)在統(tǒng)一，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。醫(yī)療新技術(shù)只有在這樣精神境界下才具有“意義和價(jià)值”；生命只有在這樣的氛圍下才具有尊嚴(yán)；醫(yī)療新技術(shù)與臨床實(shí)踐只有在這樣的前提下才能真正走出一條內(nèi)涵式發(fā)展道路。

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