顧良友馬鑫李宏召沈東來高宇范陽李新濤張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點實驗室 100853 北京

論 著

76例腎嫌色細胞癌的臨床診治分析

顧良友1馬鑫1李宏召1沈東來1高宇1范陽1李新濤1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點實驗室 100853 北京

目的:分析總結(jié)腎嫌色細胞癌的臨床特點,提高其臨床診治水平。方法:回顧性分析2010年1月～2013年7月期間收治的76例病理診斷為腎嫌色細胞癌患者的臨床及病理資料。其中男40例,女36例,年齡22～71歲,平均49歲。病變位于左側(cè)37例,右側(cè)39例。結(jié)果:76例均行手術治療,其中根治性腎切除術47例,保留腎單位手術29例。73例行腹腔鏡手術,3例行開放手術治療,兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義,但腹腔鏡組平均術中出血量明顯低于開放手術組。腫瘤最大徑為1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期:64例p T1N0M0,10例p T2N0M0,1例p T3N0M0,1例p T1N0M1。Fuhrman分級:Ⅰ級50例,Ⅱ級16例,Ⅲ級6例,Ⅳ級4例。術后76例均獲得隨訪,隨訪時間15～58個月,平均(33.8±12.0)個月,未出現(xiàn)復發(fā)或因腫瘤導致死亡者。結(jié)論:腎嫌色細胞癌是腎細胞癌的一種少見類型,手術切除是目前首選的治療方式,腹腔鏡手術與開放手術治療效果相似,微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。本病較少復發(fā)和轉(zhuǎn)移,預后良好。

腎細胞癌;腎嫌色細胞癌;診斷;治療;預后

腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)是起源于腎集合小管細胞的腫瘤,是腎細胞癌中一種少見類型,約占腎細胞癌的3.2%[1]。CRCC的病理分期及組織學分級均優(yōu)于其他類型腎細胞癌,復發(fā)和轉(zhuǎn)移較為少見,預后良好。本文通過總結(jié)我們2010年1月～2013年7月收治的76例CRCC患者的臨床、影像、病理、隨訪資料,報告如下,以期提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組76例,男40例,女36例,年齡22～71歲,平均(49±11)歲。左側(cè)37例,右側(cè)39例。60例為健康體檢時發(fā)現(xiàn),7例無泌尿系癥狀因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn),就診時臨床癥狀主要為腰痛5例,肉眼血尿3例,腰痛伴血尿1例。15例有高血壓病史,3例有糖尿病病史,6例患者術前有輕度貧血,余未見明顯異常。

1.2 影像學檢查

76例患者術前均行B超、平掃及增強CT掃描檢查。B超檢查提示58例為低回聲實質(zhì)性腫物,內(nèi)部回聲均勻,邊界清楚的圓形或橢圓形腫塊;12例為中等回聲腫物,內(nèi)部不均勻,部分伴有液性回聲;6例為高回聲腫物,內(nèi)部不均勻,包膜不完整。CT檢查均表現(xiàn)為單側(cè)、孤立的實質(zhì)性腫塊,等密度或低密度,內(nèi)部密度均勻或不均勻,呈圓形或橢圓形,邊界輪廓尚清楚。增強掃描62例病灶均勻強化,但密度低于腎實質(zhì);14例不均勻強化,可見腫瘤內(nèi)低密度影。9例行MRI檢查,表現(xiàn)為T1WI有高于皮髓質(zhì)的信號,增強后可見條帶狀異常強化;T2WI呈中等信號為主的實性占位。

1.3 手術方法

本組76例均行手術治療。46例行腹腔鏡下根治性腎切除術,27例行腹腔鏡下保留腎單位手術,無中轉(zhuǎn)開放;1例行經(jīng)腰部切口根治性腎切除術,2例行經(jīng)腰部切口保留腎單位手術。5例因腫瘤體積較大,術前行腎動脈栓塞術以便于手術。腹腔鏡手術時間:根治性手術手術時間60～220 min,平均126 min;保留腎單位手術時間60～180 min,平均118 min;開放手術手術時間120～180 min,平均140 min,手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡根治性手術與保留腎單位手術平均手術出血量明顯少于開放手術,分別為51(10～300) ml、39(10～100)ml和133(50～250)ml(P＝0.01)。16例術后行干擾素300萬U隔日肌注輔助治療,療程3～6個月。所有患者均未行放療、化療及靶向治療。

1.4 術后隨訪

術后每6個月采用電話詢問的方式隨訪一次?；颊咝g后定期復查胸片、肝腎超聲、肝腎功能等檢查,必要時查腹部CT和骨掃描?；颊呱鏁r間是以術后第1天為隨訪起點,到患者因各種原因死亡為隨訪終點。

2 結(jié)果

病理檢查76例均為CRCC,2例合并腎嗜色細胞癌。所有患者切緣均陰性,2例行淋巴結(jié)清掃,均為陰性。大體標本見腫瘤邊界清晰,剖面以灰黃、灰紅色為主,質(zhì)地較均勻,可有假包膜,10例中心出現(xiàn)不規(guī)則的出血壞死。腫瘤最大徑為1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期(依據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期):64例為p T1N0M0,10例為p T2N0M0,1例為p T3N0M0,1例為p T1N0M1(肺轉(zhuǎn)移)。依照Fuhrman分級系統(tǒng),Ⅰ級50例,Ⅱ級16例,Ⅲ級6例,Ⅳ級4例。術后76例均獲得隨訪,隨訪時間15～58個月,平均(33.8±12.0)個月,未出現(xiàn)復發(fā)或因腫瘤導致死亡者。

3 討論

CRCC于1985年首次由Thoenes等發(fā)現(xiàn)并將該腫瘤作為一種獨立的腎細胞癌所報道[2]。在此前,它幾乎都被劃分為一般腎透明細胞癌。2004年WHO腎細胞癌病理分類中,CRCC已作為一種單獨的類型予以分類。由于表達出碳酸酐酶及細胞色素C的活性[3],因此被認為源于腎集合系統(tǒng)的可能性較大。根據(jù)文獻報道,CRCC占同期腎癌的3%～11.0%[4],男女發(fā)病比例為(1.2～1.8)∶1,平均發(fā)病年齡54歲,腫瘤平均直徑7.0 cm[5]。本組76例患者占同期收治腎癌的3.3%,男女比例40∶36,與文獻報道基本相似。同時平均年齡(49±11)歲,平均腫瘤最大徑4.6 cm,均低于文獻水平,可能是由于定期體檢使得腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。

與腎透明細胞相比,CRCC生長緩慢,傾向于局限性生長,較少發(fā)生周圍組織浸潤或遠處轉(zhuǎn)移,腫瘤體積可以很大,但絕大多數(shù)TNM分期較低。本組76例患者中,74例處于p T1～p T2期。CRCC的生物學特性與其良好的預后密切相關。與其他類型的腎細胞癌一致,CRCC患者多無癥狀,絕大多數(shù)的患者是體檢時由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的,腰痛是最常見的臨床表現(xiàn),具備典型的血尿、腰痛及腹部腫塊三聯(lián)癥的患者為極少數(shù)。Volpe等[6]發(fā)現(xiàn)50%以上的CRCC患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時無典型的腰痛、血尿、腹部腫塊的癥狀。本組67例為無癥狀CRCC,5例主要臨床癥狀為腰痛, 3例肉眼血尿,腰痛1例伴血尿。與文獻報道結(jié)果一致,早期診斷主要通過體檢發(fā)現(xiàn)。

CRCC的術前診斷主要以B超、CT和MRI等影像學檢查為主。B超是目前在體檢時最常用的一種無創(chuàng)性檢查方法,由于其在鑒別囊性和實性占位時的價值,在泌尿系統(tǒng)腫瘤的初篩中占有重要地位。B超下,CRCC常表現(xiàn)為實質(zhì)性的密度均勻一致的低回聲區(qū)占位;同時,單一占位,面積較大也是其特點。而且其血流信號并不豐富,與其他的腎細胞癌相比。CT對腎臟占位性病變的檢出率較B超更有優(yōu)勢。CT檢查表現(xiàn)為腎區(qū)的實性占位性病變,邊界清楚,密度多表現(xiàn)為等密度灶,增強掃描時多呈均勻強化。當有小的出血壞死灶是可能出現(xiàn)稍低密度灶。同時Kim等[7]發(fā)現(xiàn)CRCC約38%的腫瘤出現(xiàn)鈣化灶,而腎透明細胞癌出現(xiàn)鈣化極為少見。然而,診斷CRCC影像學表現(xiàn)缺乏特異性,最終診斷依賴于病理學檢查。Beck等[8]報道106例CRCC大體標本表現(xiàn)為:淡黃色或棕褐色,質(zhì)地均勻,常有假包膜,平均腫瘤直徑約6 cm,腫瘤較大時可見中間液性壞死,與本組資料基本一致。光鏡下該腫瘤組織呈片狀、梁狀與腺狀分布,間質(zhì)可見厚壁血管。腫瘤細胞主要由嫌色細胞和嗜酸細胞構成,嫌色細胞胞質(zhì)呈空淡半透明呈細網(wǎng)狀;而嗜酸細胞胞質(zhì)嗜酸,核周空暈顯著。Amin等[9]發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)CRCC腎嫌色細胞癌呈多種角蛋白(如CK8、CK18、CK19)染色陽性,上皮抗原(EMA)染色局灶性或彌漫性陽性,但波形蛋白(Vimentin)染色多呈陰性。同時,CRCC是以染色體的普遍缺失為遺傳學的顯著特征,通常以1、2、6、10、13、17、21號染色體缺失為主[10]。

目前外科手術仍是CRCC首選的治療方法。雖然CRCC為一種低度惡性腫瘤,但因術前缺乏相應的病理診斷,加上影像學表現(xiàn)的非特異性,對于腫瘤的惡性程度評估就變得相對困難,故目前并沒有統(tǒng)一的手術標準。以2010年的AJCC癌癥分期為標準,CRCC的發(fā)現(xiàn)多在I或者Ⅱ期,對于局限性的腎腫瘤可采用根治性腎切除術或行保留腎單位手術。在年紀較輕,或?qū)?cè)腎功能較差的CRCC的患者中,保留腎單位手術應作為首選,術后絕大多數(shù)患者預后良好。同時,與開放手術相比,腹腔鏡手術具有同樣的治療效果,微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。而對于預后不良、腫瘤為進展期的患者,術后需要嚴格的隨訪和輔助治療,如靶向治療[6]。Choueiri等[11]和Dutcher等[12]的研究發(fā)現(xiàn),絡氨酸激酶抑制劑和m TOR抑制劑等靶向藥物在治療CRCC中具有一定作用。但靶向藥物治療CRCC仍處于臨床試驗階段,療效仍具有爭議。因此,目前CRCC的治療仍無明確的輔助治療方案,需要更多的臨床試驗數(shù)據(jù)來評估治療的有效性和安全性。

CRCC是一種預后相對較好的腎臟腫瘤, Cheville等[1]和Beck[8]等報道5年癌癥相關生存率和無病生存率分別為89%和80.1%。Amin等[9]認為腫瘤病理T分期為T3～T4、腫瘤組織病理肉瘤樣改變、腫瘤出現(xiàn)壞死可以作為提示腫瘤預后不良的獨立預測因素,而年齡、性別、組織亞型(混合型、經(jīng)典型、嗜酸性變性)與預后無關。CRCC總體上預后較好,但Zini等[13]發(fā)現(xiàn)仍有約5%的患者腫瘤侵犯下腔靜脈,6%～7%的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝(39%)和肺(36%)。本研究中1例腫瘤侵犯腎靜脈,1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。所有76例患者術后隨訪無一例發(fā)生局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

總之,CRCC是腎細胞癌的一種少見類型,缺乏典型的臨床表現(xiàn)。B超和CT等影像學檢查亦缺乏特異性表現(xiàn),確診需依賴于病理學診斷,但CT表現(xiàn)與常見的腎透明細胞癌有所不同。手術切除是主要的治療方式,腹腔鏡相對開放手術微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。CRCC較少復發(fā)和轉(zhuǎn)移,預后良好。

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The clinical analysis of 76 patients with chromophobe renal cell carcinoma

Gu Liangyou1Ma Xin1Li Hongzhao1Shen Donglai1Gao Yu1Fan Yang1Li Xintao1Zhang Xu1
(1Department of Urology/State Key Laboratory of Kideny Dieases,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To improve the diagnosis and treatment of chromophobe renal cell carcinoma(CRCC),we investigated the clinical features of CRCC patients in our hospital.Methods:We retrospectively reviewed the clinicopathologic data of 76 patients with CRCC seen in our hospital from January 2010 to July 2013.The mean age of these patients at diagnosis was 49 years-old,including 40 males and 36 females.All tumors were localized unilaterally, with 37 in left kidney and 39 in right kidney.Results:All of the 76 patients successfully received nephrectomy.Fortyseven patients underwent radical nephrectomy,29 patients received nephron sparing surgery.Seventy-three patients were treated with laparoscopic surgery and 3 were treated with open surgery,with the similar mean operative time.The mean operative blood loss was significantly less in laparoscopic surgery group.The average maximum diameter of tumors was 4.6 cm.Among them,64 patients were at p T1N0M0,10 at p T2N0M0,1 at p T3N0M0and 1 at p T1N0M1.The pathologic Fuhrman grade of CRCC was G1in 50 cases,G2in 16 cases,G3in 6 cases,G4in 4 cases.All patients were followed up with a mean duration of 33.8 months and no local recurrence was found.Conclusions:CRCC is a rare subtype of renal cell carcinoma with infrequent recurrence and metastasis.Surgery is the standard treatment for CRCC.The laparoscopic surgery has similar treatment efficacy to open surgery,but deserves significant micro-invasive advantages.CRCC patients have favorable prognosis.

renal cell carcinoma;chromophobe renal cell carcinoma;diagnosis;treatment;prognosis

R737.11

A

2095-5146(2014)05-259-04

國家高新技術研究發(fā)展計劃(863計劃) (2012AA02101)

張旭,xzhang＠foxmail.com

2014-09-20