王濤曾曉曉趙晶李麗霞

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 100853 北京

護(hù) 理 研 究

全機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術(shù)的護(hù)理配合

王濤1曾曉曉1趙晶1李麗霞1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 100853 北京

目的:探討全機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術(shù)的護(hù)理配合流程。方法:通過(guò)配合8例全機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術(shù)對(duì)術(shù)前特殊物品準(zhǔn)備、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)擺放、手術(shù)患者的評(píng)估、術(shù)中出入量管理及手術(shù)精準(zhǔn)配合進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果:8例手術(shù)均順利完成,醫(yī)護(hù)配合效果滿意,短期隨訪無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:備好特殊手術(shù)物品,熟練的手術(shù)操作步驟,準(zhǔn)確的快速傳遞器械,縮短手術(shù)時(shí)間是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

機(jī)器人;癌栓;腎根治性切除術(shù);護(hù)理

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng),通過(guò)機(jī)器手操作,濾除生理震動(dòng),避免了操作者呼吸和生理顫抖對(duì)術(shù)中操作的影響,機(jī)械手臂有7活動(dòng)自由度,可媲美人的手腕活動(dòng),使操作更精確。我院2007年引進(jìn)國(guó)內(nèi)第一臺(tái)美國(guó)Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的達(dá)芬其機(jī)器人系統(tǒng)[1],目前擁有5臺(tái)機(jī)器人設(shè)備,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科。腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已經(jīng)成為治療大多數(shù)腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式;但腎癌伴下腔靜脈癌栓(占腎癌病例的4%～10%[2])的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍為開放腎癌根治加腔靜脈癌栓取除術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高,及機(jī)器人設(shè)備的出現(xiàn),近幾年關(guān)于該類疾病的腹腔鏡治療報(bào)道漸有增加[3～6],但完全機(jī)器人輔助下腎根治性切除加腔靜脈癌栓取除術(shù)的報(bào)道甚少。2013年6月～2014年9月我院實(shí)施了8例全機(jī)器人輔助腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù),取得了良好的效果,現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)及護(hù)理特點(diǎn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例,男7例,女1例,年齡33～59歲,中位年齡51.2歲。8例均為右側(cè),平均體重指數(shù)24.3 kg/m2(20.6～31.9 kg/m2)。MRI結(jié)果明確癌栓范圍,下腔靜脈癌栓Ⅰ級(jí)(瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm)3例、Ⅱ級(jí)(瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi),瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2 cm)5例,平均癌栓長(zhǎng)度3.5 cm(1～5 cm)。其中1例患者術(shù)前行1個(gè)月新輔助靶向治療。2例術(shù)前發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大,所有病例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,ASA評(píng)分≤Ⅱ級(jí),符合機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天在介入科行患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。麻醉成功后取健側(cè)臥位60～70°于臍右側(cè)2 cm處作為鏡頭孔,右側(cè)肋緣下鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)作為第1機(jī)械臂孔,右側(cè)鎖骨中線偏外側(cè)近側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為第2機(jī)械臂孔,在2臂孔左下方作為第3臂機(jī)械臂孔,于劍突下與臍連線中點(diǎn)和臍下正中點(diǎn),分別作12 mm切口作為為第一和第二輔助孔。將Trocar置入腹腔,注入CO2氣,保持氣腹壓14 mm Hg(1.862 kPa)將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位,三個(gè)臂與Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂),抓鉗(3臂)輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。切開肝結(jié)腸韌帶及肝腎韌帶,充分暴露腎區(qū),切開腹膜,進(jìn)入右側(cè)后腹腔。向左推開結(jié)腸,顯露并游離下腔靜脈,分別于腔靜脈遠(yuǎn)端、腔靜脈近端、左腎靜脈近心端放置血管阻斷帶,阻斷以上靜脈后切開腔靜脈,取出瘤栓,用4-0PL線連續(xù)縫合腔靜脈,松開阻斷帶,檢查血管無(wú)滲血。游離并用無(wú)菌手套包裹殘端癌栓。在腎靜脈后方腎門處游離出腎動(dòng)脈后,Hemo-lok離斷腎動(dòng)脈,按腎癌根治術(shù)的方法完整游離右腎及腎上腺,最后將癌栓及腎臟一并置入標(biāo)本袋,并經(jīng)延長(zhǎng)的皮膚切口取出。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均成功實(shí)施,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間90～195 min,平均120 min。術(shù)中出血100～400 ml,平均200 ml,均未輸血,術(shù)中腔靜脈阻斷時(shí)間7～15 min,平均11 min。術(shù)后均未放置引流,術(shù)后4～7 d(平均5 d)出院。術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌,術(shù)后均有輕度腎功能不全表現(xiàn),術(shù)后肌酐為131.7μmol/L(109.9～199.4μmol/L)。無(wú)嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 全機(jī)器人輔助腎根治下腔靜脈取瘤栓手術(shù)是我院開展的新技術(shù),患者對(duì)此術(shù)式缺乏了解,因此巡回護(hù)士于手術(shù)前1日到病房訪視患者,向其介紹手術(shù)方法、體位、麻醉及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性、解除患者心里壓力,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。洗手護(hù)士參加了術(shù)前討論,閱讀病歷了解病情及手術(shù)部位,掌握術(shù)式及術(shù)者的要求。

3.1.2 器械準(zhǔn)備 機(jī)器人器械、腹腔鏡器械,機(jī)器人30°和0°鏡頭和專用機(jī)械臂。

3.1.3 特殊物品準(zhǔn)備 12 mm穿刺器3個(gè)、機(jī)器人手臂套3個(gè)、鏡頭套,鏡頭臂套、血管阻斷帶,26號(hào)心外引流管、4-0 Pl線,weck夾,15 mm內(nèi)鏡取物袋、無(wú)菌尺子劃線筆、速記紗、巡回護(hù)士備好急救車、體位墊及肩托。病房護(hù)士在患者入手術(shù)室前30 min留置胃管,為預(yù)防深靜脈血栓,給患者穿加壓彈力襪。

3.1.4 手術(shù)室布局 手術(shù)前1日巡回護(hù)士將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)放于手術(shù)床右上方,機(jī)械臂底座與手術(shù)床成30°角。無(wú)菌器械桌放于對(duì)側(cè);三維成像視頻影像放置在手術(shù)床尾消毒區(qū)域以外;手術(shù)醫(yī)生操作臺(tái)放置在附屬間消毒區(qū)域以外,以主刀醫(yī)生能夠直接觀察到手術(shù)每個(gè)環(huán)節(jié)為宜,便于與助手和麻醉醫(yī)生等進(jìn)行交流[6]。術(shù)晨,巡回護(hù)士將3個(gè)系統(tǒng)擺放連接好后開機(jī),在醫(yī)生操作的主控臺(tái)上設(shè)定三維立體成像,確保設(shè)備無(wú)誤后,接患者到手術(shù)室。機(jī)器人系統(tǒng)精度高,儀器各線路須正確連接,將光纜線放置在有凹槽的保護(hù)盒內(nèi),嚴(yán)禁踩踏,術(shù)中定時(shí)進(jìn)行檢查,確保各個(gè)環(huán)節(jié)工作正常。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 器械護(hù)士配合 提前30 min洗手整理無(wú)菌器械臺(tái),器械臂套好后用無(wú)菌大單罩好,以防污染,調(diào)節(jié)鏡頭白平衡及焦距,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單,建立氣腹,置入鏡頭后打孔放入穿刺器,協(xié)助醫(yī)生完成所有機(jī)械臂與穿刺器的連接及所需器械的安裝。由于手術(shù)難度大,器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟,提前準(zhǔn)備好臺(tái)上的特殊用物,縮短手術(shù)時(shí)間。阻斷下腔靜脈用21 cm血管阻斷帶2根,阻斷左腎靜脈用15 cm血管阻斷帶,阻斷管長(zhǎng)度為1 cm,同時(shí)備好Weck夾和4-0 Pl縫線。器械護(hù)士應(yīng)緊跟術(shù)者思路反應(yīng),快速遞給助手最佳使用狀態(tài)的器械。

3.2.2 巡回護(hù)士配合 患者入室后,巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者信息,在患者上肢建立兩條靜脈通道,配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管及動(dòng)靜脈穿刺,手術(shù)醫(yī)生確定患者體位和穿刺器放置位置,巡回護(hù)士將機(jī)械臂與患者背部呈垂直關(guān)系,并向床尾傾斜15～20°鎖定,為防止患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫,使用STORZ公司的具有加溫模塊的氣腹機(jī),將氣腹溫度調(diào)節(jié)至37℃,壓力維持在13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)。術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征,提前抽好升壓藥等搶救藥品,如有異常要迅速判斷處理。下腔靜脈阻斷前要遵醫(yī)囑快速擴(kuò)容,腔靜脈阻斷時(shí),患者血壓有較大波動(dòng),根據(jù)術(shù)中出血量、尿量、血壓、血紅蛋白、中心靜脈壓補(bǔ)足血容量。阻斷后要密切觀察患者生命體征,并準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間及出血量,游離瘤體時(shí)注意患者的瞳孔、呼吸,警惕肺栓塞、腦栓塞可能。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。

3.2.3 體位擺放的標(biāo)準(zhǔn) 患者全麻氣管插管后,側(cè)臥于塑形墊上,用手輕輕前后拍打塑形墊,患側(cè)向上60～70°初步成形;將手術(shù)床的腰橋搖起呈頭低腳低的折刀位,再吸氣至塑形墊完全變硬;將患者左腿屈曲,右腿伸直在兩膝、兩踝間放置海綿墊,用約束帶固定;將上肢固定于雙層支臂架上。在腋下和髂棘處固定兩條膠布,將患者固定于手術(shù)床,背部和骶尾部置軟墊肩托固定牢靠。妥善固定胃管及導(dǎo)尿管。頭部墊以頭圈,同時(shí)雙眼閉合,貼上保護(hù)膜。

3.2.4 預(yù)防深靜脈血栓 使用下肢分級(jí)加壓彈力襪CO2氣腹是機(jī)器人手術(shù)中提供術(shù)野和操作空間的重要方式,常規(guī)建立的13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)CO2氣腹壓可使腹內(nèi)壓力增加,使膈肌抬高,胸腔壓力增高,影響心臟充盈,增加下腔靜脈阻力,從而使下肢靜脈血流速度減慢,血流量減少,氣腹可使血液回流受阻,下肢靜脈直徑擴(kuò)張,可使血管發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露[7],為下肢靜脈血栓形成提供條件,為預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中使用下肢分級(jí)加壓彈力( graduated compressionsto ckings,GCS)醫(yī)用彈力襪的原理是借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì),由腳踝處逐漸向上遞減,通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓,促使靜脈血液回流心臟,防止下肢靜脈瘀血,確保下肢靜脈血液的良好循環(huán),從而降低血栓的形成。

達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用改變了手術(shù)室護(hù)士傳統(tǒng)的手術(shù)配合對(duì)象和方式,其先進(jìn)性及高精度性對(duì)手術(shù)的護(hù)士提出更高的要求。根據(jù)手術(shù)方式的變化,我們掌握手術(shù)間的合理布局,機(jī)器手臂系統(tǒng)的角度定位。術(shù)前做到各電纜正確連接,術(shù)中熟悉手術(shù)步驟,做好手術(shù)間的人員管理。保持良好的組織溝通、團(tuán)隊(duì)精神在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中有著至關(guān)重要的作用。

[1]李麗霞,趙悅,宋烽.全機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理管理.中華護(hù)理雜志,2008,43(4):360-361.

[2]Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level I renal vein involvement.J Urol.2003.169(2):487-91.

[3]Henderson A,Murphy D,J aganathan K,et al.Hand-assisted laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer with renal vein tumor thrombus.Urology.2008.72(2):268-72.

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[6]高江平,崔亮.機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù).臨床外科雜志,2008,16(2):100-102.

[7]Liang B,Huang ZQ,Huang XQ,et al.Perioperative haemodynamic changes of the femoral vein in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.China Minimally Invasive Surg,2005,5(11):889-891.

Nursing cooperation of robot-assisted Inferior vena cava tumor emboli removal surgery

Wang Tao1Zeng Xiaoxiao1Zhao Jing1Li Lixia1
(1Anesthesia Surgery Center,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhao Jing,jingjing_080708＠sina.com

Objective:To explore the nursing coordination during the process of robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgery.Methods:Analyzed and summarized 8 cases of the robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgeries about the preoperative special preparation,the position of mechanical arm system, the evaluation of surgery patients,the intraoperative intake and drain management and the surgical precision coordination.Results:8 cases were completely and successfully performed surgeries,with satisfactory doctor-nurse cooperation.There were no postoperative complications during our short-term follow-up.Conclusions:The complete preoperative special preparation,skilled operation steps,accurately and rapidly equipment transfer,shorten the operation time are key points to ensure the success of the surgery.

robot-assisted surgery;inferior vena cava tumor emboli;radical nephrectomy;nursing

R737.11

A

2095-5146(2014)05-306-03

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院扶持基金轉(zhuǎn)化成果項(xiàng)目(2013FC-ZHCG-2001)

趙晶,jingjing_080708＠sina.com

2014-09-25