楊琦王養(yǎng)民周逢海常德輝蔣桂芳

1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心 730050 蘭州

論 著

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石(附15例報(bào)告)

楊琦1王養(yǎng)民1周逢海1常德輝1蔣桂芳1

1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心 730050 蘭州

目的:探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的安全性和有效性。方法:回顧性分析2010年6月～2013年6月利用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石15例患者的臨床資料。結(jié)果:輸尿管軟鏡一次進(jìn)鏡成功率86.7%(13/15),余2例二次手術(shù)成功進(jìn)鏡,總的進(jìn)鏡成功率100%(15/15),鈥激光碎石成功率93.3%(14/15),3個月后結(jié)石清除率86.7%(13/15),平均手術(shù)時間65 min(45～90 min),無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石安全、有效,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管軟鏡;鈥激光;孤立腎;結(jié)石

孤立腎腎結(jié)石的處理一直是泌尿外科臨床工作中的難題,傳統(tǒng)開放手術(shù)腎臟損傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于通道粗、損傷大而導(dǎo)致出血、漏尿等并發(fā)癥相對較多,逐漸被輸尿管鏡取代,同時由于鈥激光對軟組織的損傷輕微,配合輸尿管軟鏡的使用,提高了手術(shù)安全性。2010年6月～2013年6月,我們應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石15例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例,男9例,女6例,年齡17～69歲,平均45歲。其中腎盂結(jié)石11例,多發(fā)腎結(jié)石2例,鑄型結(jié)石1例,腎下盞結(jié)石1例,結(jié)石直徑10～25 mm。先天性孤立腎4例,因不同病因行一側(cè)腎切除9例,不明原因的一側(cè)腎萎縮2例。6例有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療史,4例有孤立腎開放手術(shù)取石史?；颊呷朐簳r伴有不同程度腰腹部疼痛表現(xiàn),4例有惡心、嘔吐、腹脹癥狀,少尿3例(24 h尿量200～300 ml,少尿時間3～7 d),無尿1例(24 h尿量＜100 ml,無尿時間1～3 d),尿量基本正常11例(24 h尿量1 000～1 500 ml)。腎功能不全8例,血尿素氮(BUN)平均24.9(17.6～43.8)mmol/L,血肌酐(Cr)平均782(378～1 396)μmol/L,血清二氧化碳結(jié)合力平均10.6(7.9～14.8)mmol/L。血鉀升高1例(5.8 mmol/L)。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸片、心電圖、中段尿培養(yǎng)等術(shù)前相關(guān)檢查,行B超、KUB或CT確診結(jié)石部位。對于急性腎功能不全(血肌酐＞442μmol/L)或慢性腎功能不全(血肌酐＞707μmol/L)或血鉀升高患者,術(shù)前行血液透析治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂并常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素防治感染。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉,取截石位。使用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂,確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變后退出輸尿管硬鏡,置入F12/14 Cook輸尿管導(dǎo)引鞘,留置外鞘,換用Wolf纖維輸尿管軟鏡,若輸尿管扭曲較大硬鏡及輸尿管鞘無法順利插入,則在安置導(dǎo)絲后留置F6雙J管,2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂或腎盞并尋找到結(jié)石后,控制操作手柄使鏡體末端保持在0°位置,選擇200μm鈥激光光纖,通過工作通道插入,連接鈥激光碎石機(jī)(科醫(yī)人100 W Plus),能量通常選擇1.0～1.5 J/10～20 Hz,調(diào)整操作手柄,再次尋找到結(jié)石,將結(jié)石碎成2～3 mm大小的碎塊便于自行排出,較大結(jié)石碎片可用套石籃取出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后2 d常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3個月復(fù)查KUB或雙腎CT平掃,評估結(jié)石治療效果。結(jié)石完全排凈或未排凈結(jié)石碎片＜3 mm者且無臨床癥狀者視為碎石治療成功,未排出結(jié)石碎片≥3 mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

13例患者較順利地插入硬鏡、放置輸尿管導(dǎo)引鞘并置入輸尿管軟鏡,一次進(jìn)鏡成功率86.7% (13/15),余2例患者輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難,均在安置斑馬導(dǎo)絲后留置F6雙J管,2周后再次嘗試均進(jìn)鏡成功,總的進(jìn)鏡成功率100%(15/15)。其中14例成功進(jìn)行鈥激光碎石,另1例軟鏡可找到位于下盞的結(jié)石,但插入光纖后結(jié)石大部分位于視野外,無法進(jìn)行鈥激光碎石,鈥激光碎石成功率93.3%(14/15)。3個月后復(fù)查KUB或上腹部CT平掃提示結(jié)石清除率為86.7%(13/15)。平均手術(shù)時間65 min(45～90 min)。術(shù)后住院時間2～7 d,平均3 d。6例腎功能不全患者于術(shù)后1周血肌酐恢復(fù)正常,余2例于術(shù)后3個月血肌酐正常。術(shù)后肉眼血尿1～2 d內(nèi)消失,術(shù)后出現(xiàn)低熱3例、腎絞痛2例,考慮與術(shù)中結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放及腎盂內(nèi)壓力增高有關(guān),經(jīng)抗感染、對癥治療后癥狀消失,無輸尿管穿孔和活動性出血,無膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

孤立腎擔(dān)負(fù)著調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定等功能,一旦該腎梗阻,容易導(dǎo)致急性腎衰,且由于起病急,腎功能損害進(jìn)展快,可危及生命。結(jié)石是引起尿路梗阻和感染,進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不可逆損害的重要原因[1]。

孤立腎腎結(jié)石治療原則是盡早解除梗阻,最大限度地保護(hù)腎功能,同時有效防治感染等并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。治療方法主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)等。傳統(tǒng)開放手術(shù)可能導(dǎo)致腎功能喪失而風(fēng)險(xiǎn)極高,ESWL治療存在排石過程中易形成石街而引起尿路梗阻的風(fēng)險(xiǎn),且反復(fù)多次沖擊可導(dǎo)致腎累積性損傷而導(dǎo)致不可逆性腎功能衰竭,PCNL由于通道粗、損傷大,出血、漏尿等并發(fā)癥相對較多。綜上原因,孤立腎腎結(jié)石的治療方式逐漸被輸尿管欽鏡取代。由于鈥激光在軟組織中穿透深度僅為0.4 mm,對軟組織的損傷輕微,配合輸尿管軟鏡的使用,可提高手術(shù)安全性。

PCNL雖然也屬于微創(chuàng)手術(shù),且治療上尿路結(jié)石的療效確切,對于腎積水較多的結(jié)石和下盞結(jié)石的治療有一定的優(yōu)勢,但是因其“破墻而入”而非正常通道進(jìn)入腎臟,對腎臟創(chuàng)傷大,并發(fā)癥較多[2]。常見的并發(fā)癥有:出血、尿源性膿毒血癥、水中毒、腎功能損害、腎萎縮等。多種并發(fā)癥的不可控性,是并發(fā)癥高發(fā)的主要原因,處理不當(dāng)還可能導(dǎo)致患者丟失腎臟甚至死亡。相對而言,輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石因通過人體自然腔道進(jìn)入腎臟,屬于“循門而進(jìn)”,故具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn),其并發(fā)癥少且具有可控性[3]。理論上,對于沒有腎積水的上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡能處理的,輸尿管軟鏡大多都能處理。對于不適用于ESWL和PCNL碎石治療的結(jié)石患者,如肥胖者、孤立腎、異位腎、馬蹄腎等解剖異常者以及出血體質(zhì)者可首先考慮輸尿管軟鏡碎石。

Saidi等[4]提出,在所有進(jìn)行輸尿管軟鏡操作的患者中,約有10%會因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難,在輸尿管軟鏡置入前一般需要行輸尿管擴(kuò)張后再留置F12～F14的輸尿管導(dǎo)引鞘。孫穎浩等[5]認(rèn)為輸尿管導(dǎo)引鞘的使用可以保證沖洗速度,維持視野清晰,降低腎盂內(nèi)壓,減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力,減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷。胡衛(wèi)列等[6]提出在放置輸尿管軟鏡前先行輸尿管硬鏡檢查能了解輸尿管腔內(nèi)情況,以及有無狹窄、息肉等,硬鏡的通行還能對輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張,使下一步軟鏡操作更簡便易行。

碎石的功率應(yīng)逐步調(diào)節(jié),選擇合適的能量,既能滿足碎石需要,同時可避免激光束能量過大,出現(xiàn)較強(qiáng)的折射,損壞光纖,減短軟鏡使用壽命[7]。我們碎石時通常選擇鈥激光功率1.0～1.5 J/10～20 Hz。使用鈥激光碎石時,一般從結(jié)石一側(cè)進(jìn)行侵蝕性碎石,這種方式可以避免結(jié)石過早碎裂成較大的碎塊進(jìn)入其他腎盞而對之后尋找結(jié)石碎片并進(jìn)一步完全碎石造成困難[8]。

我們認(rèn)為,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石安全、有效,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在有條件的醫(yī)院可作為孤立腎腎結(jié)石的有效治療方式。

[1]劉星明,任勝強(qiáng),鄔旭明,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石26例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志, 2007,22(3):177-178.

[2]Maurice S,Lutz T,Jens R,et al.Complications in Percutaneous Nephrolithotomy.Eur Urol,2007,51 (4):899-906.

[3]程躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(6):603-606.

[4]Saidi A,Combes F,Delaporte V,et al.Flexible ureteroscopy and Holmium-Yag laser:material and technique.Prog Urol,2006,16(1):19-24.

[5]孫穎浩,高旭,高小峰,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石.臨床泌尿外雜志,2004,19(3):139-141.

[6]胡衛(wèi)列,鄧志雄,趙永斌,等.輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的作用.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4): 335-336.

[7]周逢海,呂海迪,李曉云,等.輸尿管鏡下鈥激光治療體外沖擊波碎石后嵌頓性輸尿管結(jié)石236例療效分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(5):507-509.

[8]方建明,王可兵,夏宏輝,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石:附86例報(bào)告.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(1):42-45.

Flexible ureteroscopy combined with Holmium laser lithotripsy for solitary kidney calculi:Report of 15 cases

Yang Qi1Wang Yangmin1Zhou Fenghai1Chang Dehui1Jiang Guifang1(1Department of Urology,Lanzhou General Hospital of PLA,Lanzhou 730050,China)

Wang Yangmin,13919931420＠163.com

Objective:To evaluate the safety and therapeutic effect of flexible ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy for solitary kidney calculi.Methods:15 cases of solitary kidney calculi after using flexible ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy from June 2010 to June 2013 were reviewed.Results:The insertion of flexible ureteroscopy was successful in 86.7%(13/15),and in 13.3%(2/15)cases in the second time 2 weeks later,the total success rate was 100%(15/15),and laser lithotripsy succeeded in 14 cases.Thirteen cases out of 15(86.7%)had stone clearance at 3 months post primary operation.The average operation time was 65 min(45-90 min).No serious complication occurred.Conclusions:Flexible ureteroscopy combined Holmium laser lithotripsy is safe and effective for solitary kidney calculi,and may offer advantages with respect to less invasion,rapid recovery and short hospitalization stay.

flexible ureteroscopy;holmium laser;solitary kidney;calculi

R692.4

A

2095-5146(2014)05-299-03

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(CLZ12J004)

王養(yǎng)民,13919931420＠163.com

2014-07-25