陳蘇陳洪波胡曉輝向小龍

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

研 究 報 告

封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床應(yīng)用研究

陳蘇1陳洪波1胡曉輝1向小龍1

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

目的:探討封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的安全性及可行性。方法:回顧性分析51例采用封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的患者的臨床資料,統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:51例患者中除2例(3.9%)因息肉包裹嚴重改變手術(shù)方式,3例(8.69%)結(jié)石上移外,其余46例(90.2%)均一次性碎石成功。手術(shù)時間30～55 min,平均(39 ±8)min,術(shù)后1個月行KUB及泌尿系彩超復(fù)查,結(jié)石清除率95.6%,術(shù)后住院時間為5～9 d,平均(6.9±1.3)d,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%。結(jié)論:封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于治療輸尿管上段結(jié)石安全且療效確切,值得臨床應(yīng)用和推廣。

封堵器;輸尿管上段結(jié)石;輸尿管鏡

輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy, URL)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,為大多數(shù)患者及泌尿外科醫(yī)師所接受,廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。但是,輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時,常常由于結(jié)石移位導(dǎo)致碎石失敗。2013年11月～2014年6月我們在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)基礎(chǔ)上,利用封堵器防止結(jié)石移位治療輸尿管上段結(jié)石患者51例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組51例,男31例,女20例,年齡21～55歲,平均(38.0±4.2)歲。術(shù)前通過泌尿系B超、靜脈腎盂造影、CT3D成像等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石,其中結(jié)石最大徑0.8～1.7 cm,平均(1.0 ±0.4)cm?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的腰腹部疼痛不適、伴惡心。積水1.5～3.7 cm,平均(2.3± 0.6)cm。入選標準:患者經(jīng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療無效、患者經(jīng)藥物保守治療無效。排除標準:嚴重心腦血管疾病、凝血功能異常、嚴重泌尿系感染未控制前及高齡體弱不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

51例患者均采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉?；颊呗樽砩Ш笕〗厥?直視下沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鏡,進入到結(jié)石部位,直視下沿結(jié)石邊緣與輸尿管壁縫隙置入封堵器(英諾偉TM輸尿管管路封堵器,型號規(guī)格:IVX-SC10),通過結(jié)石部位5～7 cm時,拉開封堵器操作裝置閥門,封堵輸尿管近端,然后置入鈥激光光纖行碎石術(shù)。碎石結(jié)束后還原封堵器操作按鈕使遠端復(fù)原,直視下取出封堵器,沿操作通道置入斑馬導(dǎo)絲,沿斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)留置雙J管一根,留置導(dǎo)尿后結(jié)束手術(shù)。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生操作。1個月后行KUB及泌尿系彩超復(fù)查,若殘余結(jié)石大于4 mm為有臨床意義結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

51例患者中,46例(90.2%)完成手術(shù),2例(3.9%)患者因結(jié)石周圍息肉包裹嚴重導(dǎo)致封堵器置入困難,3例(5.9%)患者因術(shù)中置入封堵器前結(jié)石已沖入腎盂而中轉(zhuǎn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。46例完成手術(shù)者手術(shù)時間為30～55 min,平均(39±8)min,術(shù)后1個月行KUB及泌尿系彩超復(fù)查,結(jié)石清除率95.6%(44/46),殘余結(jié)石予以藥物排石及ESWL治療。46例患者無一例患者出現(xiàn)大出血、輸尿管撕裂、輸尿管瘺等重大并發(fā)癥,4例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,經(jīng)抗生素治療后體溫均恢復(fù)正常,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.69(4/46)。術(shù)后住院時間為5～9 d,平均(6.9±1.3)d。隨訪3～6個月,隨訪期間未見明顯結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中的主導(dǎo)地位。逆行輸尿管鏡碎石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少的優(yōu)點已成為目前治療輸尿管結(jié)石的常規(guī)手段。但因碎石能量、結(jié)石大小、結(jié)石硬度及結(jié)石近端輸尿管擴張等因素[1],在逆行輸尿管鏡碎石術(shù)過程中,容易造成結(jié)石向近端移位,甚至進入腎盂腎盞。有報道顯示,鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石時結(jié)石進入腎盂的發(fā)生率可高達25%[2]。由此造成的輔助治療、二次手術(shù)以及其導(dǎo)致的尿路感染等并發(fā)癥,增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。該缺陷嚴重限制了逆行輸尿管鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用。

基于上述原因,近年來各種結(jié)石阻石裝置應(yīng)運而生[3],如攔截網(wǎng)籃、封堵器等。封堵器的原理是在結(jié)石遠端靠近結(jié)石處形成阻隔,從而防止結(jié)石向腎盂近端移動。國內(nèi)外有研究表明輸尿管鏡聯(lián)合封堵器碎石術(shù)其碎石成功率明顯高于單純輸尿管鏡碎石術(shù),且不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[4～6]。我們采用的英諾偉TM輸尿管管路封堵器應(yīng)用于臨床,取得了良好效果。在本組完成手術(shù)的病例中,手術(shù)時間平均(39±8)min,術(shù)后結(jié)石清除率高達95.6%,術(shù)后住院時間平均(6.9±1.3) d,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為僅6.52%,本組數(shù)據(jù)與國內(nèi)相關(guān)報道相近[4,5]。

我們在臨床應(yīng)用中積累如下經(jīng)驗,我們認為:①如因息肉包裹等原因致結(jié)石嵌頓緊密,可先用鈥激光切開息肉并將緊貼管壁的結(jié)石碎出一定空間,然后穿過封堵器。我們在使用初期,2例結(jié)石周圍息肉包裹嚴重患者因經(jīng)驗不足致封堵器置入失敗而改行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。②術(shù)中特別是進鏡時,水流不可過大,只需維持視野清楚即可。因為部分結(jié)石嵌頓不甚緊密,水流過大可使結(jié)石在輸尿管鏡上行至目標位置前已沖入腎盂,失去使用封堵器機會,導(dǎo)致需額外輔助治療或改變手術(shù)方式。③在手術(shù)過程中,要隨時調(diào)節(jié)封堵器的位置,隨著結(jié)石的變小,可輕拉封堵器,使結(jié)石盡量遠離腎盂,但要避免暴力操作,防止發(fā)生輸尿管黏膜撕脫或斷裂等并發(fā)癥。④回收封堵器時動作需輕柔,如果感覺在拖拽過程中有阻力,可將葉片放松后再退出,以避免發(fā)生輸尿管黏膜劃傷、輸尿管穿孔甚至撕脫等嚴重并發(fā)癥。⑤盡量將結(jié)石碎至2 mm以下,并最好選擇結(jié)石在2 cm以下的病例。因為結(jié)石過大會導(dǎo)致手術(shù)時間長、碎石不完全,而且過多碎石會影響手術(shù)視野從而增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。⑥對于梗阻嚴重、近端輸尿管擴張明顯、腎臟重度積水的靠近腎盂的輸尿管上段結(jié)石,行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可能更為妥當。因為在置入封堵器時很可能將結(jié)石直接推入腎盂,即便是能通過結(jié)石,因封堵器直徑明顯小于擴張的輸尿管及重度積水的腎盂的內(nèi)徑,使其無法有效地發(fā)揮其攔截作用。

總之,封堵器聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全、有效,值得臨床應(yīng)用和推廣。

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2095-5146(2014)05-309-02

陳洪波,chb0103＠163.com

2014-07-10