冉強李仁舉△林杰

1重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科 409000 重慶

△審校者

綜 述

腎結(jié)石手術(shù)治療的現(xiàn)狀及研究進展

冉強1李仁舉1△林杰1

1重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科 409000 重慶

△審校者

腎結(jié)石近年發(fā)病有增高趨勢,其治療方法多樣,如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、腹腔鏡及機器人腹腔鏡手術(shù)等,療效各有優(yōu)劣?，F(xiàn)結(jié)合近年文獻對其手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展進行綜述。

腎結(jié)石;手術(shù)

近年來腎結(jié)石發(fā)病率呈增高趨勢,其治療手段多樣,療效各有優(yōu)劣。本文結(jié)合文獻,對腎結(jié)石手術(shù)治療的現(xiàn)狀及研究進展進行綜述。

1 體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)

1.1 碎石機型

隨著技術(shù)改進,目前包括超聲/X線單定位系統(tǒng)及其相互結(jié)合的雙向或多向定位系統(tǒng)機型先后誕生,碎石效能不斷提高。但研究表明,Dornier HM3碎石機的療效至今仍處于領(lǐng)先地位[1]。將來的機型將更加追求高效、簡便、無痛等目標(biāo)。

1.2 碎石適應(yīng)證及效率

目前認(rèn)為ESWL主要適用于直徑＜2 cm的腎上中盞及腎盂結(jié)石。出血傾向、病理性肥胖、全身性疾病不能耐受是絕對禁忌,腎下盞(尤其是結(jié)石表面積＞2 cm2)、鹿角形、腎盞憩室結(jié)石、較硬結(jié)石為相對禁忌。優(yōu)點是高效、無創(chuàng)、不需麻醉、可門診進行;缺點是需多次碎石、期間需忍受癥狀發(fā)作痛苦、且有一定并發(fā)癥。其療效與結(jié)石體積、成分相關(guān),對較大較硬的胱氨酸及草酸鈣結(jié)石效果較差。

2 輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy, URL)

2.1 輸尿管鏡的發(fā)展

目前臨床上對腎結(jié)石主要使用輸尿管軟鏡治療。隨著醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等迅猛發(fā)展,輸尿管軟鏡及配套設(shè)備日趨完善,現(xiàn)代輸尿管軟鏡能夠在患者的整個腎臟內(nèi)實現(xiàn)近100%的可視化,為治療腎結(jié)石開辟了一條微創(chuàng)有效新途徑。

現(xiàn)今軟鏡多樣,其圖像清晰度明顯改善,且管徑更纖細,更易通過狹窄、扭曲的輸尿管腔[2]?？蓮潓?dǎo)光纖維輸尿管軟鏡可探查到整個集合系統(tǒng),無視野盲區(qū)。電子輸尿管軟鏡性能更卓越,可自動對焦,視野及圖像更清晰,更耐用,其光源持續(xù)使用時間和壽命更長,工作通道內(nèi)徑達F3.6～F4.5,主動彎曲能力更強,操作更輕便。雙偏轉(zhuǎn)輸尿管鏡具有更多優(yōu)越性,其通路鞘可獲得連貫、可靠、無阻礙的逆向通路,避免使用可致輸尿管鏡損傷的超滑導(dǎo)絲,流量增加可保持良好視野,并使腎內(nèi)壓降至最低,最大優(yōu)點是可反復(fù)、迅速、無損傷的置入軟鏡,且不會導(dǎo)致輸尿管缺血。鎳鈦記憶合金器械可在不影響偏轉(zhuǎn)度的情況下進入下盞,將結(jié)石移至上極盞內(nèi),利于激光粉碎及取石。

2.2 碎石手段

包括液電、超聲、氣壓彈道和激光等。液電因?qū)χ車M織損傷大,應(yīng)用少。新型軟性實體超聲探針因碎石效率不高,缺乏空心探針抽吸,故未被臨床廣泛接受。氣壓彈道碎石中可發(fā)生結(jié)石遷移,且需直工作通道,不適用于軟鏡。新型超聲和氣壓彈道聯(lián)合碎石設(shè)備將二者優(yōu)點結(jié)合,可用于治療較大結(jié)石。鈥激光對各種成分結(jié)石均能粉碎,且碎片小易排凈,可同時清除并存的肉芽或炎性息肉,組織穿透深度＜0.5 mm,是目前首選的碎石手段。

2.3 適應(yīng)證及效果評估

目前軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)技巧漸成熟,臨床應(yīng)用日益廣泛。適應(yīng)證主要包括:①ESWL定位困難、X線陰性腎結(jié)石(直徑＜2 cm);ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石;嵌頓性腎下盞結(jié)石,ESWL治療的效果不好;結(jié)石堅硬(如草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等),不利于ESWL治療。②極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形,建立經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道困難。③伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

對于如多發(fā)腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、合并出血性素質(zhì)、過度肥胖、腎臟解剖畸形、位置畸形、孕婦等一些特殊患者,URL術(shù)有不可替代的優(yōu)越性。Breda等[3]報道URL治療多發(fā)腎結(jié)石單次手術(shù)清石率64.7%,二次清石率92.2%。Sejiny等[4]報道軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石,成功率74.1%。Turna等[5]認(rèn)為合并出血性體質(zhì)者如果抗凝藥物不能暫時停用,凝血功能未完全糾正,行URL也是安全的,且不增加出血引起的并發(fā)癥。Weizer等[6]對8例馬蹄腎、盆腔異位腎結(jié)石患者行URL術(shù),單次清石率75%,二次清石率88%,無并發(fā)癥發(fā)生,認(rèn)為URL可作為此類解剖、位置畸形腎結(jié)石的首選方案。Semins等[7]對URL鈥激光碎石治療腎結(jié)石合并懷孕的14篇文獻進行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)孕婦與非懷孕者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和清石率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對下盞結(jié)石＜2 cm的肥胖患者、預(yù)計ESWL碎石困難及解剖結(jié)構(gòu)異常者,作為ESWL失敗的補救措施可首選URL加鈥激光治療。

軟鏡也有局限性,如對直徑＞2 cm的結(jié)石手術(shù)時間較長,增加腎臟損害和感染發(fā)生率,同時加重軟鏡損耗。由于解剖原因,結(jié)石位置決定了碎石成功率。文獻顯示,腎上、中、下盞＜1.5 cm的結(jié)石,軟鏡碎石成功率分別為100%95.8% 90.9%,下盞結(jié)石清除率明顯低于中上盞[8]。

2.4 并發(fā)癥及面臨問題

由于手術(shù)醫(yī)生技能技術(shù)的不斷完善,其并發(fā)癥發(fā)生率已逐漸減少。其主要并發(fā)癥如輸尿管撕脫、穿孔、治療后狹窄等報道率較低。

目前軟鏡維修成本昂貴及治療次數(shù)相對較少,成為現(xiàn)階段制約其臨床廣泛應(yīng)用的首要因素。軟鏡主要損害原因是由于一些工具如光纖、取石籃等通過工作通道造成鏡體損傷。Sooriakumaran等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),28%的損壞是因外科醫(yī)生對軟鏡和激光操作不當(dāng)所致,72%的損壞是設(shè)備保管不當(dāng)?shù)确鞘中g(shù)因素所致。此外,術(shù)中結(jié)石碎片撞擊鏡體前端、碎石時間過長等都可導(dǎo)致軟鏡損壞。為解決這些難題,新型可拆式輸尿管軟鏡已應(yīng)用于臨床,一定程度上改善了一體式軟鏡的缺點?？煽匦院投ㄎ恍愿玫募す饫w維尖端能減少人為帶來的治療失誤。新的光纖技術(shù)正在以保護激光內(nèi)窺鏡為目的開發(fā),有望進一步提高其耐用性。

3 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)

3.1 體位及穿刺入路選擇

常用體位有俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位和腰肋懸空位(斜仰臥位)。Amón Sesmero等[10]采用俯臥位和仰臥位進行PCNL術(shù)104例,成功率分別為94%和94.44%、手術(shù)時間分別為(74.55±25.54) min和(91.82±24.82)min、結(jié)石清除率為76%和74%、僅1例仰臥體位時發(fā)生結(jié)腸損傷。de la Rosette等[11]對近十年發(fā)表的9篇PCNL術(shù)中采取仰臥位和25篇術(shù)中采用俯臥位的文獻統(tǒng)計分析,顯示采用俯臥位治療鹿角狀結(jié)石有利于減少手術(shù)時間,并有更高清石率,在并發(fā)癥上兩者無顯著差異。對于肥胖患者,腰肋懸空位可減少因俯臥位對患者心肺功能的抑制,尤其利于麻醉醫(yī)生對全麻插管患者的管理,且該體位術(shù)中減少了患者搬動,醫(yī)生也有更充裕的手術(shù)時間[12]。臨床實踐中,體位選擇宜跟據(jù)患者具體情況而定。

PCNL成功與否關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)哪I盞入路,術(shù)前應(yīng)仔細研究X線等影像資料。經(jīng)皮腎穿刺在C臂X線機監(jiān)視下或超聲引導(dǎo)下進行。鹿角狀腎結(jié)石首選上盞入路,可看清整個腎集合系統(tǒng),且能用硬性器械直達結(jié)石,不足在于易損傷胸膜,尤其是在11肋上穿刺風(fēng)險較大[13]。Sukumar等[14]采用肋骨上入路治療大的腎盂結(jié)石和鹿角狀結(jié)石110例,一期清石率為86.4%,二期達97.3%,總并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%,主要包括胸水、感染和失血過多等。一旦損傷胸膜引起胸腔積液,宜盡早留置胸腔引流管。鹿角狀腎結(jié)石采用單通道PCNL有時無法清除所有結(jié)石,可建立多通道碎石取石。Singla等[15]采用多通道治療鹿角狀結(jié)石149例,其中98例經(jīng)肋骨上入路,一期清石率為70.7%,二期達89%,并發(fā)癥主要包括因失血過多需輸血治療46例、假性動脈瘤4例,敗血癥8例,胸水7例,血胸和腎周積液各1例。

3.2 適應(yīng)證及并發(fā)癥

目前PCNL較公認(rèn)的適應(yīng)證是:＞2 cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、朧氨酸結(jié)石、需可靠取出結(jié)石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失敗、患者體型不適用ESWL者、兒童等。

PCNL最大風(fēng)險在于術(shù)中及術(shù)后大出血,文獻報道其發(fā)生率為6%～10%[16]。目前隨著介入技術(shù)的發(fā)展,為其開展提供了保障。有學(xué)者報道超選擇介入栓塞治療醫(yī)源性腎出血成功率可達100%,臨床有效率達93.7%,且對腎功能及血壓影響較小,是一種安全有效的治療方法[17]。PCNL術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中高腎盂壓相關(guān),控制術(shù)中腎盂壓力對降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義[18]。此外,感染、胸膜損傷、氣胸、術(shù)后高熱、疼痛、術(shù)后腎盂造瘺管脫落、雙J管位置異常等都是較常見并發(fā)癥,需積極預(yù)防、嚴(yán)密觀察并及時處理[19]。

3.3 無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

留置腎造瘺管是傳統(tǒng)PCNL不可缺少的步驟,主要是為了充分引流尿液及壓迫止血。如有條件代替腎造瘺管提供的引流,腎臟創(chuàng)面出血又不嚴(yán)重,那么腎造瘺管則可以免除。Bellman等[20]應(yīng)用輸尿管支架管實施無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)獲得成功。放置輸尿管支架管能為腎臟提供可靠充分的引流,是目前無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的通常做法。但近年研究證明,支架管本身會造成一定程度梗阻、輸尿管麻痹和腎盂壓升高,認(rèn)為自然蠕動的輸尿管是腎臟最好的引流途徑[21]。如果術(shù)中操作對輸尿管損傷較小,術(shù)后輸尿管無水腫或較輕,那么輸尿管本身引流尿液的功能就可能不受影響,從而為完全無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)提供理論依據(jù)。

目前對無管化PCNL指征無明確標(biāo)準(zhǔn),研究多針對選擇性病例[22],包括:患者一般情況好(無活動性感染、凝血功能障礙、嚴(yán)重腎功能損害),單通道、手術(shù)無殘石殘留,出血少,過程較簡單。對于既往有腎結(jié)石手術(shù)史、先天解剖異常、多通道、應(yīng)用抗凝藥、手術(shù)時間長(超過2 h)、存在尿路梗阻(如前列腺增生)的患者只有少量研究報道,缺乏充足證據(jù),對有明確殘石的患者不建議實施無管化操作。文獻報道,無管化PCNL能顯著減輕患者術(shù)后疼痛,縮短住院時間,并不增加出血、尿外滲、感染和術(shù)后發(fā)熱[23]。一些新技術(shù)和新材料(如凝膠等)的應(yīng)用可能有助于減少手術(shù)并發(fā)癥,但缺乏大樣本的對照研究。其缺點主要是不能預(yù)留二期PCNL工作通道。需恰當(dāng)掌握適應(yīng)證,對術(shù)中大出血、腎積膿、輸尿管梗阻、集合系統(tǒng)嚴(yán)重穿孔、結(jié)石殘留需二期手術(shù)者禁用。為確保手術(shù)安全性,病例需謹(jǐn)慎選擇。

4 開放手術(shù)

目前開放手術(shù)已局限為復(fù)雜腎結(jié)石、ESWL及內(nèi)腔鏡治療失敗、合并解剖結(jié)構(gòu)異常如腎盂輸尿管連接部梗阻、漏斗部狹窄和(或)腎盞憩室結(jié)石、病態(tài)肥胖癥及合并其他疾病者。在醫(yī)療條件相對落后的地區(qū),微創(chuàng)設(shè)備及熟練醫(yī)師缺乏,開放手術(shù)仍與其他方法結(jié)合或作為最終治療手段?？蛇x擇術(shù)式包括腎盂腎盞切開取石術(shù)、無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)、放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)和低溫下各種改良腎手術(shù)、腎部分切除和全切除術(shù)。

5 腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡腎切開取石術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyelolithotomy, RALPL)

隨著現(xiàn)代電子學(xué)和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡設(shè)備的完善和腹腔鏡技術(shù)本身的進步,腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用日益廣泛,利用腹腔鏡技術(shù)開展鹿角狀腎結(jié)石手術(shù)的報道很多。近年機器人手術(shù)也不斷出現(xiàn),Lee等[24]報道RALPL治療腎結(jié)石5例,其中4例為胱氨酸成分鹿角狀結(jié)石,術(shù)中腎盂切開后由機器人操縱軟性膀胱鏡或由機器手直接取出結(jié)石,術(shù)后留置輸尿管支架管,其中1例因結(jié)石不能順利取出改開放手術(shù),1例殘留結(jié)石,余3例結(jié)石完全取出,平均手術(shù)時間315.4 min,出血量0～50 ml,平均住院時間3.8 d。何威等[25]報道4例復(fù)雜腎結(jié)石以達芬奇RALPL完成,其中2例合并腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO),2例合并同側(cè)腎上腺腫瘤,結(jié)石均位于下盞或腎盂,手術(shù)均獲成功。因此,UPJO合并腎結(jié)石是RALPL的可推薦適應(yīng)證,對于其他復(fù)雜腎結(jié)石也是一種可選術(shù)式。但腹腔鏡用于鹿角狀結(jié)石的治療尚處于探索階段,其手術(shù)效果有待進一步研究證實。

6 不同治療術(shù)式比較及策略選擇

不同術(shù)式的療效取決于結(jié)石成分、大小和位置,還需考慮清石率、成本效益、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)等。2010 EAU指南報告[26],ESWL術(shù)在結(jié)石≤2 cm以下時清石率為66%～99%,直徑≥2 cm時為45%～60%,但在處理下盞結(jié)石時其清石率低。URL術(shù)清石率為50%～94.2%[27],使用額外的配件可進一步提高清石率。Albala等[28]比較了PCNL和ESWL治療下盞結(jié)石的總清石率, PCNL為95%、ESWL為37%,而并發(fā)癥發(fā)生率兩者無顯著差異。楊廣修等[29]對2003～2013年的11篇文獻進行Meta分析結(jié)果顯示,URL術(shù)清石率低于PCNL,但在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于PCNL。

1997年Jackman等介紹了小型化PCNL (mPCNL)在兒童的應(yīng)用,其最初治療＜2 cm結(jié)石成功率為85%,與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相近,隨著經(jīng)驗積累,該技術(shù)可代替ESWL治療位于腎盂腎盞1～2 cm的結(jié)石,尤其是位于下盞者,并可用于移植腎、馬蹄腎等特殊患者。優(yōu)點是治療時間短、排凈率高,易接近ESWL難處理的下盞結(jié)石;缺點是需特殊器械如小口徑內(nèi)鏡,視野縮小,因鞘直徑限制使手術(shù)時間延長,因此不適于大的鹿角形結(jié)石。Dawaba等[30]隨訪65例兒童腎結(jié)石接受PCNL后腎功能情況,除1例外腎小球濾過率均穩(wěn)定或增加,長期隨訪無瘢痕形成。

一項長達19年的隨訪研究顯示[31],PCNL術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為36.8%,復(fù)發(fā)與存在碎石殘留與否有關(guān),而ESWL術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為53.5%;與ESWL術(shù)和非外科手術(shù)治療相比,PCNL并不增加腎功能不全、高血壓和糖尿病的危險性,其發(fā)生率分別為10.6%、34.1%和23.5%。

此外,尚有學(xué)者推薦對大體積腎結(jié)石行PCNL,結(jié)束時應(yīng)常規(guī)行逆行軟鏡檢查,認(rèn)為其發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石優(yōu)于X線和CT,能避免20%患者行二次取石手術(shù)[32]。Scoffone等[33]認(rèn)為PCNL結(jié)合URL治療巨大或復(fù)雜腎結(jié)石可減少穿刺通道數(shù)量,具有清石率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風(fēng)險小等優(yōu)點。

文獻報道對下盞結(jié)石,建議直徑＜1 cm且解剖因素合適者首選ESWL,對直徑＞2 cm者首選PCNL;對直徑在1～2 cm者,目前資料顯示使用鈥激光配合逆行輸尿管腎鏡碎石術(shù)或PCNL治療是最佳選擇[34]。無論選擇何種方式進行治療均應(yīng)結(jié)合患者具體情況,采取個性化方案,綜合優(yōu)點,避免缺陷,達到最佳效益比、最小痛苦及最短治療時間。對于復(fù)雜性腎結(jié)石,羅力等[35]認(rèn)為應(yīng)逐步改變治療觀念,首先考慮PCNL或聯(lián)合治療,對結(jié)石巨大或合并腎結(jié)構(gòu)異常需外科處理時可選擇開放手術(shù);對結(jié)石不大或密度不高,預(yù)計ESWL治療次數(shù)在3次以內(nèi)者,置管或直接ESWL治療仍是較佳選擇。

不同醫(yī)院的治療成本各有不同,成本與效果很難給出一個絕對結(jié)果,其費用包括設(shè)備支出、治療(人員、空間和時間)、住院時間和治療并發(fā)癥的額外費用。URL、PCNL術(shù)因涉及內(nèi)窺鏡、激光和附加設(shè)備等各種花費,較ESWL相對昂貴,此外還需考慮二次或三次碎石率等。

7 展望

近年來,腎結(jié)石的手術(shù)治療發(fā)生了革命性變化,90%病例可采用微創(chuàng)治療獲得成功。由于ESWL多次碎石率高,甚至轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療傾向明顯,非常需要加強對ESWL技術(shù)的研究。隨著高清晰度成像電子輸尿管軟鏡的逐步應(yīng)用以及更多新技術(shù)的引入,URL在腎結(jié)石治療領(lǐng)域必將產(chǎn)生更深遠影響。在PCNL改進過程中,無管化和微管化(微造瘺)是兩個主要趨勢;更簡單的手術(shù)過程和更短的恢復(fù)時間是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。無管化PCNL的研究代表了未來PCNL的發(fā)展方向。在選擇具體治療方法時,應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則,綜合考慮結(jié)石特點、患者自身條件、醫(yī)院條件等,并充分尊重患者意愿,最終作出合理恰當(dāng)?shù)倪x擇。

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Current situation situationsituation situationsituation and progress of research on treatment of Renal calculus operation

Ran Qiang1Li Renju1Lin Jie1
(1Department of Urology,Chongqing Qianjiang Central Hospital,Chongqing 409000,China)

Li Renju,lirej03＠163.com

In recent years,there is an increasing trend in incidence of Renal calculus.The effect of various treatments such as extracorporeal shockwave lithotripsy(ESWL),ureteroscopic lithotripsy(URL),percutaneous nephrolithotomy(PCNL),robot－assisted laparoscopic pyelolithotomy(RALPL)is still controversial,each has its advantages and disadvantages.This article reviews available literatures on the situation and progress of the treatment in Renal calculus operation.

renal calculus;operation

R692.4

A

2095-5146(2014)05-316-05

李仁舉,lirej03＠163.com

2014-08-16