王 堅(jiān) 周大慶 王封景 鄒漢琦 鄧程慧

(中國人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530021)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療合并腎結(jié)核之上尿路結(jié)石的臨床分析

王 堅(jiān) 周大慶*王封景 鄒漢琦 鄧程慧

(中國人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530021)

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并腎結(jié)核的可行性。方法行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后確診的腎結(jié)核病人4例，腎結(jié)石3例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石1例；術(shù)前可疑腎積膿2例，行結(jié)核相關(guān)檢查，結(jié)果提示陰性。4例患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)均有不同程度積膿，予吸凈膿液，用超聲碎石取石，術(shù)畢取病理活檢。結(jié)果術(shù)后病理結(jié)果提示腎結(jié)核3例，隨訪1～2年，病情治愈，腎盂黏膜慢性炎癥1例，術(shù)后腎造瘺通道反復(fù)流膿，抗結(jié)核治療半年后行患腎切除，術(shù)后病理報(bào)告為腎結(jié)核。結(jié)論結(jié)核合并結(jié)石并非經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，結(jié)合有效抗結(jié)核治療，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有效縮短病程，保留腎功能。

腎結(jié)核；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；泌尿系結(jié)石

腎結(jié)核手術(shù)治療的原則是先抗結(jié)核治療2～3周后再行手術(shù)[1]。但是，目前臨床發(fā)現(xiàn)的腎結(jié)核多數(shù)都不典型，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無腎結(jié)核證據(jù)，甚至病理報(bào)告都無法確診，這就有可能使一些結(jié)核患者在未經(jīng)抗結(jié)核治療情況下進(jìn)行了手術(shù)治療，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腎結(jié)石合并腎結(jié)核臨床病例較少，我科行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后確診4例，經(jīng)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例患者均為我院2008年至2012年住院病人，男1例，女3例，平均年齡38歲；病程最短1月余，最長(zhǎng)1年余。腎結(jié)石3例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石1例，術(shù)前診斷可疑腎積膿2例。全部患者術(shù)前均無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰等結(jié)核癥狀，腰部疼痛不明顯，血常規(guī)WBC未見異常，尿常規(guī)0-++++，血肌酐均正常。2例可疑腎積膿患者行尿沉渣查結(jié)核桿菌、血沉，結(jié)果陰性，血清結(jié)核桿菌特異抗體均陰性。2例術(shù)前檢查無結(jié)核表現(xiàn)，患者未行結(jié)核相關(guān)指標(biāo)檢查。4例患者均行靜脈腎盂造影(IVP)，結(jié)石為陽性結(jié)石，患腎不同程度顯影，腎盂、腎盞未見明顯蟲蝕樣改變，無明顯區(qū)別于結(jié)石的散在鈣化病灶。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。麻醉方式為硬膜外麻醉，麻醉成功后先取截石位，膀胱鏡下逆行留置輸尿管導(dǎo)管以備行人工腎積水，置管成功后再改俯臥位。B超引導(dǎo)下穿刺患腎上盞或中盞后組，穿刺成功后留置穿刺導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F18，改用套疊式擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道。術(shù)中穿刺后發(fā)現(xiàn)腎積膿液2例，2例穿刺時(shí)尿液尚清亮，解除腎盞結(jié)石梗阻后見腎盞有膿液涌出，可見干酪樣壞死。吸引器吸盡膿液，低壓灌注下用瑞士超聲碎石清石系統(tǒng)(EMS)進(jìn)行超聲碎石吸石，結(jié)石清理完畢，取可疑病變組織送病檢，留置雙J管，腎造瘺管。術(shù)中于麻醉開始后加用一次抗生素。 術(shù)后常規(guī)予抗生素抗感染治療3～5 d，監(jiān)測(cè)生命體征。

2 結(jié) 果

4例患者術(shù)后無明顯高熱，結(jié)石全部清除。2例積膿較少患者術(shù)后1周拔除造瘺管，病理結(jié)果明確后即予抗結(jié)核治療。隨訪1年，復(fù)查未見異常，治愈。1例術(shù)后病理診斷腎結(jié)核，予抗結(jié)核治療，造瘺管持續(xù)有膿液引出，予異煙肼、呋喃西林溶液間斷沖洗，術(shù)后1月拔除造瘺管，造瘺管口閉合后出院，繼續(xù)抗結(jié)核治療，隨訪 2年，復(fù)查靜脈造影，患腎功能部分恢復(fù)，尿沉渣結(jié)核陰性。1例重度積膿患者，術(shù)中膿液黏稠，部分膿液位于腎盞內(nèi)無法吸出，術(shù)后病理報(bào)告腎盂黏膜慢性炎癥，予診斷性抗結(jié)核治療，術(shù)后造瘺管持續(xù)流膿，予異煙肼、呋喃西林間斷沖洗，帶管引流2個(gè)月后膿液逐漸減少，予拔除造瘺管，造瘺管口逐漸閉合，1月后閉合瘺口再次破潰，從原通道再次留置造瘺管，繼續(xù)抗結(jié)核治療2個(gè)月后行患腎切除，術(shù)后病理報(bào)告腎結(jié)核，患者對(duì)癥處理后治愈出院。

3 討 論

典型的腎結(jié)核通過臨床癥狀及X線檢查多數(shù)能診斷，IVP可見明顯腎盞蟲蝕樣改變，腎實(shí)質(zhì)區(qū)有鈣化灶，但如果合并結(jié)石，鈣化病灶和小結(jié)石則難以區(qū)分，尿沉渣查到結(jié)核桿菌可明確診斷。但現(xiàn)在的腎結(jié)核往往不典型，加上尿沉渣查結(jié)核桿菌陽性率很低，因此更多的病人無法確診。腎結(jié)石合并腎結(jié)核的患者，結(jié)石癥狀常常掩蓋了結(jié)核的癥狀，更容易漏診。本研究4例患者術(shù)前均無明顯尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀，也無發(fā)熱、盜汗、乏力等全身結(jié)核癥狀，2例B超診斷可疑腎積膿，尿WBC較多，行尿沉渣查結(jié)核桿菌、血清結(jié)核抗體、血沉等均為陰性，術(shù)前無法明確診斷結(jié)核。4例患者術(shù)后病檢仍有1例因未取到明顯結(jié)核病灶，術(shù)后診斷為慢性炎癥改變，直至行腎切后方明確診斷。因此，術(shù)前明確診斷腎結(jié)核是較困難的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血清結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查在結(jié)核病人中的陽性率達(dá)94.29%[2]。尿路CT三維重建(CTU)具有快速薄層掃描、容積重建及圖像后處理功能，對(duì)于中晚期IVP不顯影的腎結(jié)核有較高的診斷價(jià)值[3]?；顒?dòng)性結(jié)核病灶對(duì)氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)的高攝取是PET-CT將其誤診為惡性腫瘤的主要原因之一[4]，如果排除了腫瘤病變，用其診斷腎結(jié)核還是很有意義的。

腎結(jié)核患者行腎穿刺造瘺最大的風(fēng)險(xiǎn)是造瘺通道不愈合。Gupta[5]報(bào)告了6例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺口形成慢性瘺道的病例，但他把這歸結(jié)為器械消毒不徹底所致，而非腎本身結(jié)核導(dǎo)致。因此，對(duì)高度懷疑結(jié)核的經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者，注意催促病理科盡快發(fā)報(bào)告，確診后如無明顯出血，造瘺管引出液清，則盡早拔除造瘺管，新鮮的通道創(chuàng)面容易愈合。本組有2例患者術(shù)中積膿較少，術(shù)后造瘺管引流液清，1例術(shù)后3 d、另1例術(shù)后5 d拔除造瘺管，次日造瘺管口即已閉合。2例術(shù)中膿液較多的患者，術(shù)后造瘺管持續(xù)有膿液引出，予異煙肼注射液400 mg加入生理鹽水250 mL中行造瘺管沖洗，繼予呋喃西林溶液間斷沖洗，1例患者術(shù)后1月造瘺管引流液轉(zhuǎn)清亮，予拔除造瘺管，造瘺管口逐漸閉合。用異煙肼局部沖洗，吸收少，不影響全身應(yīng)用，特別適合局部病變較重、有較多膿苔的患者，通過沖洗，將壞死組織及膿苔沖出，加快創(chuàng)面愈合。

對(duì)于何時(shí)行患腎切除，《指南》明確指出[6]：患腎損害嚴(yán)重，對(duì)側(cè)腎功能良好者，應(yīng)行患腎切除。但是臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一些結(jié)石合并嚴(yán)重積膿的患者，通過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)解除梗阻、清除膿液后，患腎可有不同程度恢復(fù)，對(duì)于腎結(jié)核而言是否也有同樣的效果，尚不清楚。本組2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石梗阻引起的腎內(nèi)重度積膿，經(jīng)解除梗阻、清除病灶膿液及積極抗結(jié)核治療，1例治愈，另1例最終行腎切除。因此，對(duì)于一些即使有腎損害較重的腎結(jié)核患者，不急于行患腎切除，予解除梗阻、充分引流，觀察患腎恢復(fù)情況，這也不失為一種選擇。

腎結(jié)石合并腎結(jié)核的發(fā)病率不高，行經(jīng)皮腎鏡治療可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)也較少。雖然在一期經(jīng)皮腎鏡治療結(jié)石合并腎積膿方面我科已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[7]，但結(jié)核病畢竟是特殊的感染，對(duì)一般的膿腎而言，一期經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)重點(diǎn)在于術(shù)中控制腎盂內(nèi)壓力，減少反流，避免尿源性敗血癥的發(fā)生。但對(duì)于結(jié)核感染的病灶是否還有其他需要注意的問題，鑒于病例較少，仍需進(jìn)一步探索研究。但從治療的結(jié)果來看，如果結(jié)石梗阻不解除，感染的病灶則無法充分引流，病灶有可能進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)腎臟的破壞進(jìn)一步加重。解除梗阻后，充分的引流，再及時(shí)抗結(jié)核治療，可以獲得較好的治療效果，無明顯并發(fā)癥。因此，一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療結(jié)石合并腎結(jié)核在一定條件下也是可行的。但術(shù)前已明確腎結(jié)核者，出于安全，仍建議按常規(guī)抗結(jié)核治療2周以后再行手術(shù)為宜。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2007:607.

[2] Hemal AK,Gupta NP,Rajeev TP,et al.Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis:comparison with intravenous urography,bladder biopsy,and urine acid fast bacilli culture[J].Urology,2000,56(4):570-574.

[3] 張 屹,孔垂?jié)?李澤良,等.多層螺旋CT尿路造影在腎結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(8):528-531.

[4] 王欣璐,尹吉林,張金赫,等.60例活動(dòng)性結(jié)核正電子發(fā)射體層攝影-CT誤診為惡性腫瘤的分析[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(1):34-38.

[5] Gupta R,Mahajan A,Gupta C.Post percutaneous nephrostomy site tuberculosis:A report of six cases[J].Urol Ann,2012,4(1):41-44.

[6] 那彥群主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:320.

[7] 周大慶,王 堅(jiān),李文剛,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(7):1417-1419.

Clinicalanalysisoftreatmentofuppertracturinarycalculicombinedwithrenaltuberculosisbypercutaneousnephrolithotomy

WANGJian,ZHOUDaqing,WANGFengjing,ZOUHanqi,DENGChenghui

(DepartmentofUrology,the303thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo study the feasibility of treating upper tract urinary calculi combined with renal tuberculosis by percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsOf 4 patients diagnosed as renal tuberculosis after PCNL, 1 complicated with renal calculi alone, and 3 with upper ureteral calculi in addition. Preoperative exam showed 2 suspected pyonephrosis without tuberculosis evidence. All 4 patients were performed with PCNL and found pyonephrosis in various degrees which were sucked out completely, and sequentially treated with EMS LithoClast mast and performed with biopsy.ResultsPostoperative pathological results showed 3 renal tuberculosis that were cured and followed for 1 to 2 years, and 1 chronic pelvic inflammation that were performed with nephrotomy after half a year of anti-tuberculosis treatment for postoperative repeated pus dripping at nephrostomy tract fistula and were diagnosed as renal tuberculosis by following repeated pathological check.ConclusionsCalculi complicated with tuberculosis is not absolute contraindication for PCNL treatment. In combination anti-tuberculosis therapy, PCNL can effectively shorten the course of the disease and preserve the function of kidney.

Renal tuberculosis; Percutaneous nephrolithotomy; Urinary calculus

王堅(jiān)(1973～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石。

R 692.4

A

1673-6575(2014)04-0412-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.07

2014-04-08

2014-06-07)

*通訊作者