王月，王琴南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科CCU，南京 210029

787例老年患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

王月，王琴
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科CCU，南京 210029

目的探討60歲及以上患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理特點(diǎn)。方法回顧性總結(jié)分析787例年齡在60～85歲的OPCABG患者的臨床資料，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及護(hù)理進(jìn)行分析探討。結(jié)果循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年患者OPCABG術(shù)后常見(jiàn)病，多發(fā)病。787例老年患者術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)各種并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)90.47%。死亡15例，死亡率為1.91%，其中術(shù)后再次開(kāi)胸止血并發(fā)腎功能衰竭死亡1例，低心排量綜合征死亡1例，術(shù)后頑固性心律失常死亡2例，嚴(yán)重肺部感染引起多臟器功能衰竭綜合征死亡11例。結(jié)論 老年患者OPCABG術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，對(duì)于患者順利康復(fù)起著關(guān)鍵性的作用。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)；并發(fā)癥；老年；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療嚴(yán)重冠心病的經(jīng)典方法之一。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump CABG，OPCABG)由于不需要體外循環(huán)過(guò)程，可避免體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的多種損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，對(duì)老年患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1-2]。60歲及以上老年患者由于自身的生理特點(diǎn)，術(shù)后更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其循環(huán)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)后死亡的主要原因[3-6]。因此老年患者OPCABG術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理尤為其重要。本文回顧性總結(jié)分析787例年齡60歲及以上患者OPCABG術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

在江蘇省人民醫(yī)院CABG數(shù)據(jù)庫(kù)中根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60周歲，男女均可，首次單純擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)同期合并其他手術(shù)（如瓣膜手術(shù)），手術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)等。共入選787例患者，男性627例，女性160例，平均年齡（68.52±5.26）歲(60～85歲)，術(shù)前合并糖尿病231例，合并高血壓病599例，合并高脂血癥49例，急性冠脈綜合征619例，穩(wěn)定型心絞痛168例。冠狀動(dòng)脈造影均顯示為多支和/或左主干病變。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)平均為(62.00±7.23)%（25.6%～78.2%）。

全組患者均下行全麻OPCABG，橋血管3～5根。14例患者術(shù)后手術(shù)室內(nèi)拔出氣管內(nèi)插管，773例患者術(shù)后平均機(jī)械通氣時(shí)間(1 169.57±1 382.87)min（135～23 985)min。術(shù)后平均ICU時(shí)間(2 987.27± 2 657.29)min（170～45 010)min，死亡15例，死亡率為1.91%，其中術(shù)后再次開(kāi)胸止血并發(fā)腎功能衰竭死亡1例，低心排綜合征死亡1例，術(shù)后頑固性心律失常死亡2例，嚴(yán)重肺部感染引起多臟器功能衰竭綜合征死亡11例。其余758例患者康復(fù)良好，無(wú)心肌缺血癥狀，順利出院。

2 術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及其護(hù)理

2.1 出血及心包填塞

術(shù)后出血及心包填塞是心臟術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。OPCABG術(shù)后出血的常見(jiàn)原因：外科相關(guān)原因（吻合口、橋血管分支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈床、胸骨后骨膜、胸骨穿鋼絲處出血等）、術(shù)前抗血小板治療、高齡、術(shù)后高血壓和低體溫等。術(shù)后常規(guī)放置心包、縱隔或胸腔引流管，術(shù)后8 h內(nèi)護(hù)理人員要定時(shí)擠捏引流管，確保各引流管通暢，要嚴(yán)密觀察引流量和性質(zhì)的變化。定期復(fù)查活化凝血時(shí)間（ACT），必要時(shí)進(jìn)行血栓彈力圖檢查。若引流液200 ml/h持續(xù)4 h以上且無(wú)減少趨勢(shì)（排除肝素反跳且應(yīng)用止血藥物無(wú)效）或突然增加300 ml以上，應(yīng)立即告知醫(yī)師，緊急處理。本組有10例二次開(kāi)胸止血術(shù)，1例79歲患者術(shù)后繼發(fā)腎功能衰竭死亡，其余患者手術(shù)順利，康復(fù)出院。

2.2 心功能不全

術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓、心率快、尿少或無(wú)尿、四肢濕冷、代謝性酸中毒、心排出量降低等癥狀，均提示心功能不全。術(shù)后心功能不全的原因多見(jiàn)于：術(shù)前心肌器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上的手術(shù)創(chuàng)傷、各種原因的圍手術(shù)期心肌缺血、缺氧（粥樣斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈栓塞、橋血管栓塞等）、心臟負(fù)荷增大、心肌再灌注損傷等。術(shù)后須嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)心功能不全，護(hù)理人員要及時(shí)通知醫(yī)師，聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物治療。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓情況及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量。如果藥物治療效果不佳，應(yīng)立即應(yīng)用機(jī)械輔助裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左室輔助設(shè)施治療。本組共有83例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全，聯(lián)合多種血管活性藥物治療，35例應(yīng)用IABP輔助治療。20例患者術(shù)中應(yīng)用IABP，15例術(shù)后應(yīng)用IABP。經(jīng)治療，82例患者心臟功能好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。1例患者因頑固性低心排綜合征死亡。

2.3 心肌梗死

由于冠狀動(dòng)脈血管病變過(guò)于彌漫、血管細(xì)小，以至不能完成再血管化。術(shù)中、術(shù)后粥樣斑塊破裂、血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血液高凝狀態(tài)等因素，可引起術(shù)中、術(shù)后急性、亞急性血管內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重的血管內(nèi)血栓使得血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血，導(dǎo)致心肌梗死?；颊哌M(jìn)入ICU后即行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，尤其是術(shù)后72 h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)更為重要，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握異常心電圖的特點(diǎn)，記錄并觀察心電動(dòng)態(tài)變化以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化?？刂菩穆试诿糠昼?0～80次，結(jié)合患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后發(fā)生心肌梗死表現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)病理性Q波和/或房室傳導(dǎo)阻滯，循環(huán)不穩(wěn)定，心肌損傷標(biāo)志物持續(xù)升高且高于正常上限10倍以上[7]。予以積極處理、穩(wěn)定循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血等處理。本組中，1例患者發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死，于藥物和IABP輔助治療，因頑固性低心排綜合征死亡。

2.4 心律失常

老年冠心病患者全身重要臟器儲(chǔ)備能力相對(duì)不足，心肌長(zhǎng)期缺血，手術(shù)損傷心肌，再灌注損傷等極易誘發(fā)各種心律失常，甚至危及生命。常見(jiàn)的心律失常有：室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等。術(shù)后護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，控制心率在60～80次/min，降低心肌耗氧量，避免心律失常的誘發(fā)因素，如水、電解質(zhì)、酸堿失衡，心肌缺血缺氧，應(yīng)激反應(yīng)等。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，特別是鉀、鎂的補(bǔ)充。應(yīng)用中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀，定期復(fù)查動(dòng)脈血

氣分析，使血鉀維持在4.5 mmol/L。護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心律、心率變化，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏、心房顫動(dòng)等心律失常時(shí)，立即通知醫(yī)師處理。如出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等致命性心律失常，要立即行電復(fù)律，同時(shí)通知醫(yī)師。如患者有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)心率低于50次/min，則要應(yīng)用臨時(shí)起搏器，記錄起搏器相關(guān)數(shù)值、起搏器電池更換時(shí)間，妥善固定起搏導(dǎo)線(xiàn)避免脫出。本組患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性室性早搏84例、心房顫動(dòng)152例。17例應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器，2例安裝永久性心臟起搏器，2例患者因術(shù)后反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及其護(hù)理

3.1 呼吸功能不全

老年患者往往有長(zhǎng)期吸煙史、慢性支氣管炎、肺氣腫等病史，肺功能儲(chǔ)備能力較差，手術(shù)創(chuàng)傷、心功能不全會(huì)加重肺負(fù)擔(dān)、降低機(jī)體對(duì)刺激反射，引起呼吸肌無(wú)力，導(dǎo)致肺交換能力減退、低氧血癥、呼吸功能不全?；颊邭夤軆?nèi)插管期間應(yīng)重視呼吸道護(hù)理。限制過(guò)度通氣、低潮氣量，根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)量以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正低氧血癥。翻身拍背咳痰每2～3 h一次，使呼吸道分泌物及時(shí)排出。定期比較兩側(cè)呼吸音，每30 min記錄參數(shù)，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，每2～3 h行血?dú)夥治?，?duì)病情不穩(wěn)定的患者，根據(jù)具體情況及時(shí)行血?dú)夥治?。根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果微調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

患者氣管內(nèi)插管拔除后應(yīng)適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)胸部理療，常規(guī)給予霧化吸入，指導(dǎo)患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法，降低肺不張的發(fā)生率。如果患者咳嗽困難，可用高滲液體刺激患者咳嗽，必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。術(shù)后定期胸部X線(xiàn)平片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部病變。本組773例患者術(shù)后平均機(jī)械輔助通氣時(shí)間為(1 169.57±1 382.87)min（135～23 985)min，67例出現(xiàn)不同程度的呼氣功能不全，機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h，予以抗感染、利尿、解痙和營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

3.2 肺部感染

肺部感染是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是主要的術(shù)后死亡原因之一。老年患者由于本身生理特點(diǎn)，支氣管內(nèi)的細(xì)菌可因機(jī)械通氣的正壓呼吸擴(kuò)散入肺實(shí)質(zhì)，成為術(shù)后感染的潛在危險(xiǎn)。術(shù)后患者如不能及時(shí)從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，抗感染能力下降，也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。另外侵入性操作如，氣管插管、氣管切開(kāi)、吸痰等操作，破壞呼吸道正常防御機(jī)制或改變機(jī)體的外部屏障，易導(dǎo)致吸入性肺炎。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)也是引起肺部感染的原因之一。術(shù)后患者發(fā)生肺不張后，大多伴隨肺部感染。所以應(yīng)從全方位進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，保持患者呼吸道通暢，祛除感染誘因，防止術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

術(shù)后患者帶氣管插管入ICU病房，氣管插管氣囊內(nèi)壓力應(yīng)保持25～30 cm H2O。吸痰每2 h 1次，吸痰前后純氧呼吸10 min，呼吸道內(nèi)可注入蒸餾水2～4 ml以稀釋痰液。吸痰過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，所有患者采用一次性無(wú)菌吸痰管。

患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定并達(dá)到停機(jī)拔管指標(biāo)要及停呼吸機(jī)拔除氣管插管。對(duì)于術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)分良好、手術(shù)順利的患者，可考慮手術(shù)室內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管[8]。本組14例患者應(yīng)用快通道心臟外科技術(shù)，手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管。拔管后患者應(yīng)改為半臥位，以利于呼吸和胸腔引流。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者排痰，無(wú)力咳出時(shí)要用吸引器吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀，懷疑感染行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。本組221例患者術(shù)后發(fā)生不同程度肺部感染，其中18例患者合并多重感染，210例患者經(jīng)綜合治療后康復(fù)，11例患者呼吸功能衰竭最終進(jìn)展為多臟器功能衰竭綜合征而死亡。

3.3 肺不張

臨床上引起肺不張的原因較多，主要有：術(shù)中肺組織牽拉擠壓，術(shù)后肺活量降低，死腔通氣增加，咳嗽、排痰受限，支氣管、肺段支氣管內(nèi)痰液、黏液、甚至是血凝塊阻塞支氣管，均可造成肺不張。有吸煙史、慢性肺部病變，換氣和纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙的老年患者術(shù)后更容易發(fā)生肺不張。患者若出現(xiàn)低氧血癥（血氧飽和度低于90%）、聽(tīng)診胸部有痰鳴音、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部高密度影等，要考慮肺不張的發(fā)生。護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者深吸氣、用力咳嗽、排痰，并協(xié)助翻身，叩擊背部，促痰排出，指導(dǎo)患者反復(fù)用力吹氣球，膨脹肺葉。若患者痰多黏稠無(wú)力咳出，指末血氧飽和度血氧飽和度低于90%，應(yīng)及時(shí)給予經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。

3.4 胸腔積液

胸腔積液是開(kāi)胸術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因有：胸膜腔完整性破壞、心臟功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、

低蛋白血癥。老年患者敏感性降低，耐受性較強(qiáng)，胸腔積液通常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)胸部X線(xiàn)平片檢查發(fā)現(xiàn)。少量胸腔積液無(wú)需特殊處理，定期復(fù)查胸部X線(xiàn)平片、B超檢查。中量以上的胸腔積液需要B超定位后行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)要保持封閉負(fù)壓狀態(tài)，保證積液充分引流。護(hù)理的關(guān)鍵是保持無(wú)菌，妥善固定，保持通暢，定期觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化及有無(wú)漏氣現(xiàn)象。穿刺或置管首次引流量不應(yīng)超過(guò)1 000 ml，防止急性復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，有無(wú)氣促、憋氣及呼吸困難、面色蒼白等癥狀，如有不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師按醫(yī)囑對(duì)癥處理。引流液超過(guò)1 000 ml或使用超過(guò)72 h，需更換引流瓶。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。患者經(jīng)治療后如每天引流量少于50 ml或經(jīng)胸部X線(xiàn)平片和B超檢查后，遵醫(yī)囑拔除胸管。本組95例患者拔除引流管后發(fā)生中等量以上的胸腔積液，予以穿刺抽液或置管排液后均康復(fù)。

4 討論

OPCABG手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，是目前完成最多的心臟術(shù)式，但對(duì)于老年患者仍是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[5，9]。老年患者術(shù)后病情變化快、并發(fā)癥多，術(shù)后對(duì)護(hù)理要求高、護(hù)理的難度大。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其合并其他基礎(chǔ)疾病時(shí)，老年患者術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高。術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)致死性并發(fā)癥常發(fā)生在手術(shù)48 h內(nèi)，由于本組病例為非體外循環(huán)手術(shù)，患者循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥病例較少，但后果嚴(yán)重。手術(shù)48 h后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比例明顯上升，呼吸系統(tǒng)致死性并發(fā)癥起因常為CABG術(shù)后肺部感染[10]，老年患者的發(fā)生率較高[11]，本組一半以上（11/15）的死亡病例起因是肺部感染，故應(yīng)該重視患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，其護(hù)理顯得尤為重要。

術(shù)后并發(fā)癥相互聯(lián)系、互為因果，是一系列復(fù)雜的病理生理過(guò)程。比如心功能不全、心肌梗死、心律失常可能同時(shí)或先后發(fā)生，各并發(fā)癥互相作用，甚至形成惡性循環(huán)。循環(huán)、呼吸兩大系統(tǒng)關(guān)系密切，循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加可影響呼吸系統(tǒng)功能，反之亦然。所以，老年患者OPCABG術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理是護(hù)理的重點(diǎn)，護(hù)理人員不僅要需要扎實(shí)的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，有高度的責(zé)任感，還要有全局觀念，從整體把握患者術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理，達(dá)到降低患者死亡率、提高患者生存質(zhì)量的目的。

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Nursing of circulatory and pulmonary complication in 787 cases of elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

WANG Yue，WANG Qin
Department of Cardiology，CCU，Jiangsu People's Hospital，Nanjing 210036，Jiangshu，China

ObjectiveTo investigate the nursing of circulatory and pulmonary complication in patients aged 60 and above who underwent off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).MethodsClinical data of 787 patients aged 60-85 who underwent OPCABG were analysed retrospectively.We analyzed the cause and the nursing of postoperative circulatory and pulmonary complication.ResultsPostoperative circulatory and pulmonary complication often occurred in elder patients.The incidence of complication was 90.47%and operation mortality was 1.91%in 787 cases.There were 15 death cases，including 1 case of renal failure after reoperation due to bleeding，1 case of low cardiac output syndrome，2 cases of refractory arrhythmias and 11 cases of multiple system organ failure caused by serious pulmonary infection.ConclusionNursing of circulatory and pulmonary complication is the key point of the OPCABG postoperative care and is very important to elderly patients'recovery.

Coronary artery bypass grafting；Off-Pump；Complication；Elderly；Nursing

R654

A

2095-378X（2014）04-0291-04

王 月（1982—）女，鎮(zhèn)江人，護(hù)師，本科學(xué)歷，從事心血管病護(hù)理臨床工作。

王 琴，主管護(hù)師，碩士研究生在讀；電子信箱：wq_chj@ 163.com