趙翠梅，馬文林，湯 宇，彭魯英，許嘉鴻.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟內(nèi)科，上海 00065；.同濟(jì)大學(xué)心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 0009

腦鈉肽顯著升高的左室射血分?jǐn)?shù)保存的心衰1例

趙翠梅1，馬文林1，湯 宇1，彭魯英2，許嘉鴻1
1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟內(nèi)科，上海 200065；
2.同濟(jì)大學(xué)心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092

左室射血分?jǐn)?shù)保存；心力衰竭；腦鈉肽；舒張功能

左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）保存的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是近年來逐漸受到重視的心力衰竭類型，其發(fā)病率逐年升高，致死率和致殘率居高不下，目前在發(fā)病機(jī)制、診斷、治療方面仍然存在很多不確定之處，為當(dāng)下心力衰竭領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)主要由心室肌細(xì)胞分泌，在左心室射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）診斷中有著重要意義。HFpEF患者中BNP、NT-pro-BNP升高，但通常都低于HFrEF心力衰竭患者。我們報(bào)道了1例單純的HFpEF患者，心力衰竭癥狀體征明顯，血漿BNP濃度顯著升高，心臟超聲證實(shí)為重度舒張功能不全，經(jīng)利尿治療后好轉(zhuǎn)。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“反復(fù)胸悶2周”于2014年10月9日入院?；颊哂谌朐呵?周無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，呈發(fā)作性，持續(xù)約1～2 h，可自行緩解，夜間發(fā)作多見，發(fā)作時(shí)伴有下肢乏力。入院前1 d再次出現(xiàn)上述癥狀，行心電圖檢查示：心房撲動(dòng)呈2∶1房室傳導(dǎo)（心房率250次/min，心室率133次/min）；側(cè)壁ST段壓低、T波倒置。予以控制心室率，并收入院。既往無高血壓病、心臟病史。2008年因胸悶不適曾行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)，未發(fā)現(xiàn)冠脈明顯狹窄，僅左冠狀動(dòng)脈慢血流，TIMI 2級(jí)。有長期吸煙史40年，平均20支/d。少量飲酒史。

查體：血壓105/70 mmHg，脈搏97次/分，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.2。神志清，精神可。頸靜脈無充盈，兩肺未聞及濕羅音及哮鳴音。心率100次/min，律不齊，未及心臟雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.7 ng/ml，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I正常范圍。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、凝血功能、自身免疫、體液免疫相關(guān)指標(biāo)無明顯異常。血脂：膽固醇4.54 mmol/L，三酰甘油1.91 mmol/L，低密度脂蛋白2.99 mmol/L。BNP 772 pg/ml。入院后復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物無動(dòng)態(tài)變化。胸部X線平片：兩肺紋理增多。竇性心律時(shí)行二維心臟超聲：（1）左室壁節(jié)段性收

縮活動(dòng)異常（左室舒張末內(nèi)徑50 mm，左室收縮末內(nèi)徑32 mm），LVEF 50%；（2）左房增大（51 mm）；（3）輕度肺動(dòng)脈高壓；（4）左室舒張功能減退（TVI示A峰大于E峰）；（5）微量心包積液。進(jìn)一步行組織多普勒超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末容積（EDV）149 ml，左心室收縮末容積（ESV）73.3 ml。左室間隔e'4.5 cm/s，左室側(cè)壁e'4.08 cm/s，E/e'19.7。冠脈CT血管成像（CTA）：（1）右冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇上方。（2）兩側(cè)胸腔積液，肺功能檢查未提示明顯異常。

初步診斷考慮心律失常心房撲動(dòng)，予以抗凝（低分子肝素）、藥物復(fù)律（胺碘酮），入院后第2天轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心率較慢，約55次/min～60次/min，患者CHA2DS2-VASc評(píng)分僅年齡1分，但患者左房較大，且心臟超聲提示左房血流瘀滯，予以華法林口服抗凝?；A(chǔ)心率偏慢，暫不予以加用β受體阻滯劑?；颊呷朐簳r(shí)BNP 772 pg/mL，但無明顯氣促，活動(dòng)耐量尚可，考慮BNP升高同心房撲動(dòng)發(fā)作有關(guān)，未應(yīng)用利尿劑。監(jiān)護(hù)提示患者白天心室率在50次/min左右，暫時(shí)停用胺碘酮?；颊?0月15日夜間無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣促，不能平臥，急查心肌損傷標(biāo)志物、BNP示，肌鈣蛋白I 0.05 ng/ml；BNP 2 587 pg/ml。查體：血壓106/60 mmHg，神志清，急性病容。頸靜脈充盈，兩肺底可及少量濕羅音。心律齊，HR 55次/min，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫?；颊連NP明顯升高，且無心房撲動(dòng)發(fā)作，心室率不快，考慮患者心衰發(fā)作，加用利尿劑托拉塞米20 mg每日2次靜脈推注，口服螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀治療，因患者血壓偏低、心率偏慢，未加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑。治療3 d后患者體質(zhì)量降低3 kg，胸悶氣促癥狀明顯緩解，可平臥。復(fù)查腎功能、電解質(zhì)正常范圍，BNP 520 pg/ml，較心衰發(fā)作時(shí)2 587 pg/ml明顯降低。

2 討論

患者系老年男性，有吸煙史，胸悶氣促發(fā)作，不能平臥，發(fā)作時(shí)雙肺底可及濕羅音，BNP顯著升高（2 587 pg/ml），經(jīng)冠脈CTA檢查除外冠心病，肺功能正常，心臟超聲示重度舒張功能減低（E/e'19.7），經(jīng)利尿治療后癥狀明顯緩解。2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心衰指南[1]推薦HFpEF的診斷應(yīng)包括以下4點(diǎn)：（1）心衰的癥狀和/或體征；（2）LVEF正?；蜉p度降低；（3）左心室不大；（4）具備舒張功能不全，或相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病如左心房擴(kuò)大等。本例患者符合HFpEF的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者除吸煙外，無其他明顯的危險(xiǎn)因素，且患者心衰癥狀發(fā)作明顯，BNP顯著升高，遠(yuǎn)大于100 pg/ml。

在普通人群中，HFpEF的發(fā)病率為1.1%～1.5%[2]。在心衰患者中，HFpEF約占50%，有學(xué)者認(rèn)為，HFpEF預(yù)后與HFrEF相仿，并且在過去的20年里一直沒有得到改善[3]。雖然目前的藥物和非藥物治療明顯改善了HFrEF心衰患者的生存率，但傳統(tǒng)的心衰治療藥物ACEI等并沒有明顯改善HFpEF心衰患者的預(yù)后[4-6]。HFpEF的患病率相對(duì)于HFrEF以每年1%的速度增長，這將使HFpEF成為未來20年中患病率最高的心衰類型。HFpEF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[7]，且危險(xiǎn)因素及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究[8]。一般認(rèn)為HFpEF是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損，左室壁僵硬度增加，導(dǎo)致舒張末壓力增高，心搏量減少而發(fā)生的心衰[9]。HFpEF可單獨(dú)存在，也可與收縮性心衰并存。與HFrEF患者相比，HFpEF患者患有高血壓和心房顫動(dòng)（房顫）的更多、年齡更大，女性患者比例也更高[9]。

BNP是診斷HFrEF非常好的生物標(biāo)志物[10]，但在診斷HFpEF中并不是很敏感，BNP水平在HFpEF患者中可能更低[11-12]。歐洲指南建議將BNP≤100 pg/ml患者作為除外HFpEF診斷的標(biāo)準(zhǔn)[13]，但我們?cè)谂R床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床、心臟超聲或者侵入性的血流動(dòng)力學(xué)檢查確診的HFpEF，其BNP往往在“正?！狈秶?≤100 pg/ml)。這些HFpEF的患者BNP正常的原因目前還不明確，可能和這類人群中肥胖比例較高有關(guān)[14-15]。

Anjan研究[16]入選了159例符合HFpEF標(biāo)準(zhǔn)的患者，并研究了他們的BNP水平。所有入選患者的BNP中位數(shù)是234 pg/ml，有46例患者BNP≤100 pg/ml，且這些患者多為年輕、肥胖、女性，合并慢性腎病、房顫、冠心病的情況較少。BNP升高的患者往往心臟舒張功能更差，E/e'比、E/A比值更高，左房容積更大，預(yù)后更差。

目前HFpEF的治療以改善癥狀以及治療合并癥為主，即予以積極的病因治療，休息、限制鈉鹽攝入、利尿擴(kuò)血管等減輕心臟負(fù)荷，仍需要更多循證證據(jù)提供可能改善預(yù)后的策略。結(jié)合本例患者的臨床資料，也提示我們臨床中需重視HFpEF的診斷和治療。

[1] McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment

of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J].Eur Heart J，2012，33(14)：1787-1847.

[2] Owan TE，Redfield MM.Epidemiology of diastolic heart failure[J].Prog Cardiovasc Dis，2005，47(5)：320-332.

[3] Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction [J].N Engl J Med，2006，355(3)：251-259.

[4] Massie BM，Carson PE，McMurray JJ，et al.Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].N Engl J Med，2008，359(23)：2456-2467.

[5] Yusuf S，Pfeffer M，Swedberg K，et al.Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction：the CHARM-Preserved Trial[J].Lancet，2003，362(9386)：777-781.

[6] Cleland J，Tendera M，Adamus J，et al.The perindopril in elderly people with chronic heart failure(PEP-CHF)study[J]. Eur Heart J，2006，27(19)：2338-2345.

[7] Kass DA.What mechanisms underlie diastolic dysfunction in heart failure?[J]Circ Res，2004，94(12)：1533-1542.

[8] Klapholz M，Maurer M，Lowe AM，et al.Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction：Results of the New York heart failure registry[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(8)：1432-1438.

[9] Zile M，Baicu C，Gaasch W.Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle[J].N Engl J Med，2004，350(19)：1953-1959.

[10] Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowuk RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J].N Engl J Med，2002，347(3)：161-167.

[11] Bursi F，Weston SA，Redfield MM，et al.Systolic and diastolic heart failure in the community[J].JAMA，2006，296(18)：2209-2216.

[12] Iwanaga Y，Nishi I，F(xiàn)uruichi S，et al.B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure：comparison between systolic and diastolic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(4)：742-748.

[13] Paulus WJ，Tschope C，Sanclerson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure：a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2007，28(20)：2539-2550.

[14] Mehra MR，Uber PA，Park MH，et al.Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(9)：1590-1595.

[15] Horwich TB，Hamilton MA，F(xiàn)onarow GC.B-type natriuretic peptide levels in obese patients with advanced heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(1)：85-90.

[16] Anjan VY，Loflus TM，Burke MA，et al.Prevalence，clinical phenotype，and outcomesassociated with normalb-type natriuretic peptide levels in heart failure with preserved ejection fraction[J].Am J Cardiol，2012，110(6)：870-876.

A heart failure patient with preserved ejection fraction accompanied by high level of brain natriuretic peptide

ZHAO Cuimei1，MA Wenlin1，TANG Yu1，PENG Luying2，XU Jiahong1
1.Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200065，China；
2.Key Laboratory of Basic Research in Cardiology of the Ministry of Education of China，Tongji University，Shanghai 200092，China

Preserved ejection fraction；Heart failure；Brain natriuretic peptide；Diastolic function

R541.6

A

2095-378X（2014）04-0285-03

趙翠梅（1981—），女，主治醫(yī)師、博士研究生，研究方向?yàn)樾穆墒С！⑿牧λソ摺?/p>

許嘉鴻，電子信箱：xujiahong@#edu.cn。