陳 磊，陳莉麗，全 俊，嚴(yán) 晉，卜 平

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州225001

腸易激綜合征(IBS)是以腹痛或腹部不適伴排便性狀或排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。功能性消化不良(FD)是指沒(méi)有明確的結(jié)構(gòu)或生化異?？梢越忉尩南涣及Y狀持續(xù)至少6 個(gè)月以上的臨床綜合征，典型的消化不良癥狀包括餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。IBS 患者中FD 的患病率為29% ～87%［1］。IBS 與FD 重疊的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，內(nèi)臟高敏感性及胃腸動(dòng)力功能失調(diào)可能是其共同的發(fā)病機(jī)制，此外還包括社會(huì)心理等。目前對(duì)于IBS 與FD重疊的治療方案不統(tǒng)一。本文就IBS 與FD 重疊的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 益生菌和胃腸動(dòng)力劑治療

IBS 患者常選用菌群調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療，F(xiàn)D 患者常首選促胃腸動(dòng)力藥，對(duì)于重疊癥的患者則往往是二者聯(lián)合運(yùn)用。研究發(fā)現(xiàn)，IBS 患者存在腸道菌群的失調(diào)，表現(xiàn)為腸道定植抗力受損、腸桿菌增加、雙歧桿菌和乳桿菌減少［2］，故臨床一般選用菌群調(diào)節(jié)劑治療。益生菌可能的作用機(jī)制是抑制腸上皮細(xì)胞的致病細(xì)菌，加強(qiáng)腸上皮的屏障功能，酸化結(jié)腸，抑制病原體的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)免疫力，抑制內(nèi)臟高敏感，改變黏膜應(yīng)激反應(yīng)和改善腸運(yùn)動(dòng)功能障礙［3］。Ritchie 等［4］研究認(rèn)為益生菌對(duì)于胃腸道疾病的治療和預(yù)防通常是有益的。常用的促胃腸動(dòng)力藥有多巴胺受體拮抗劑和5-羥色胺(5-HT4)受體激動(dòng)劑。多巴胺受體拮抗劑能協(xié)調(diào)幽門(mén)收縮，增加胃竇和十二指腸的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空和胃腸壁張力的恢復(fù);5-羥色胺(5-HT4)受體激動(dòng)劑可通過(guò)促進(jìn)胃腸道乙酰膽堿的釋放來(lái)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。Camilleri等［5］認(rèn)為促胃腸動(dòng)力藥對(duì)于早飽感或餐后飽脹較為有效。研究發(fā)現(xiàn)70%的FD 患者在服用促胃腸動(dòng)力藥后癥狀得到改善，其機(jī)制在于其能提高胃肌電活動(dòng)［6］。益生菌和胃腸動(dòng)力劑目前常常被聯(lián)合運(yùn)用于IBS 與FD 重疊的患者，但其缺乏特異性，僅能改善癥狀本身，并不能夠徹底治愈疾病。

2 精神心理和行為療法

隨著對(duì)IBS 與FD 研究的深入，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的IBS 與FD 重疊的發(fā)病與精神心理因素有關(guān)，腦-腸軸這一概念已得到廣泛認(rèn)可，異常的情緒活動(dòng)和應(yīng)激通過(guò)腦-腸軸反饋，調(diào)控胃腸激素的合成和釋放，引起胃腸功能失調(diào)，胃腸動(dòng)力除受中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)外還受胃腸激素調(diào)節(jié)。

臨床常選用抗抑郁藥治療IBS 與FD 重疊合并有焦慮、抑郁的患者。趙梁等［7］研究了腹瀉型IBS 重疊FD 與精神心理、胃腸激素的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)合并焦慮和(或)抑郁的腹瀉型IBS 重疊FD 患者占15.4%。他們認(rèn)為大部分腹瀉型IBS 重疊FD 患者雖無(wú)明顯焦慮、抑郁癥狀，但處于心理亞健康狀態(tài)，精神心理變化可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)影響胃腸激素的分泌及局部免疫，進(jìn)而影響胃腸功能，而長(zhǎng)期的疾病狀態(tài)及認(rèn)知行為特征亦會(huì)加劇心理異常及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致兩病重疊發(fā)生。陳葉青等［8］用抗抑郁藥文法拉辛聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀及雙歧三聯(lián)活菌治療難治性IBS，能有效緩解患者的消化道癥狀，還能顯著改善中樞神經(jīng)功能癥狀，緩解焦慮、抑郁情緒，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)?？挂钟羲帉?duì)于IBS 與FD 重疊的治療仍需要更大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估其對(duì)腸道感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的臨床和藥效學(xué)影響［9］。

常用的心理行為治療包括心理治療、認(rèn)知療法、催眠療法和生物反饋療法等。平時(shí)在與患者溝通的過(guò)程中，要對(duì)患者的不良心理狀態(tài)進(jìn)行疏通和引導(dǎo)，針對(duì)性地進(jìn)行分析，逐步解決和消除患者的心理問(wèn)題，使其向健康心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變。Moser 等［10］運(yùn)用腸道定向催眠(GHT)治療IBS，提高了患者的生活質(zhì)量，對(duì)于難治的IBS 具有長(zhǎng)期有效的作用。陳英等［11］研制出一種集心理語(yǔ)言疏導(dǎo)、中醫(yī)穴位刺激、胃電起搏為一體的新型治療儀，將三者通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合在一起產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)(CTPAG)，對(duì)于難治性FD 具有良好的療效。對(duì)于IBS 與FD 重疊的患者，可以多種方法聯(lián)合運(yùn)用。

精神心理和行為療法對(duì)于治療IBS 與FD 重疊具有協(xié)同的作用，能從心理角度進(jìn)行干預(yù)，解除患者的精神心理問(wèn)題，協(xié)助治愈疾病。

3 中藥治療

IBS 與FD 重疊的癥狀在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的病名，但古代著作中已有不少類似癥狀的記載。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋脹”。脾主升清，胃主降濁。若脾為濕困，則運(yùn)化水谷、水液功能減退，就會(huì)出現(xiàn)便溏、腹脹、泄瀉等病變;若胃氣失于和降，甚至上逆，則可出現(xiàn)噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等，若胃的受納、腐熟水谷功能失常，則易導(dǎo)致胃痛、痞滿等病變?！鹅`樞·脹論》說(shuō):“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō):“肝受氣于心，傳之于脾”。肝屬木，脾屬土，肝木過(guò)旺或脾土太弱則會(huì)出現(xiàn)“木旺乘土”或“土虛木乘”。肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥。2010 年8 月全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化學(xué)術(shù)會(huì)議將IBS 的中醫(yī)證型主要分為肝郁氣滯證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證、寒熱夾雜證以及大腸燥熱證5 個(gè)證型［12］。就其治療，則根據(jù)各個(gè)證型辨證論治。臨床常選用六君子湯和香砂六君子湯治療FD，六君子湯主要通過(guò)改善胃排空延遲和刺激激素分泌來(lái)治療FD，香砂六君子湯可以提高胃電活動(dòng)，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)和胃排空，降低胃液的敏感性，調(diào)節(jié)胃腸激素［13］。

IBS 與FD 重疊辯證常屬肝郁脾虛，其治則為疏肝健脾，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，再辯證施治，隨證靈活加減用藥。且整個(gè)治療過(guò)程應(yīng)不忘補(bǔ)益脾胃，即使患者初期表現(xiàn)為肝氣犯胃、肝胃郁熱等沒(méi)有虛象的證候，也應(yīng)慎用攻伐之品，表現(xiàn)為便秘的患者慎用攻下，即所謂“疏肝不忘健脾，行氣攻下慎防傷陰”。

4 針灸和物理療法

針灸治療常被用于治療IBS 與FD 重疊的患者。針刺穴位多以循經(jīng)取穴和辨證選穴為原則，腹部的穴位多選擇中脘、天樞、梁門(mén)等，循經(jīng)取穴多取足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、足太陰脾經(jīng)的三陰交、足厥陰肝經(jīng)的太沖、手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷等，而特定穴多以背俞穴和下合穴為主。針刺使得脾胃功能趨于正常，運(yùn)化加強(qiáng)，形成正常的津液運(yùn)化通路，增加機(jī)體適應(yīng)的功能。對(duì)于虛證的患者，常配合灸法，通過(guò)熱力和紅外線輻射力，作用于病灶位及穴位，達(dá)到循經(jīng)感傳、通導(dǎo)經(jīng)絡(luò)和調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用。MacPherson 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的同時(shí)，為IBS 患者加上針灸治療，可以獲得額外的作用，而且作用持續(xù)的時(shí)間也比單獨(dú)運(yùn)用常規(guī)療法長(zhǎng)。針灸能顯著改善FD 患者的癥狀和生活質(zhì)量，其具體機(jī)制可能在于其能更為顯著地調(diào)制穩(wěn)態(tài)傳入網(wǎng)絡(luò)，包括腦島、前扣帶回和下丘腦［15］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)脊柱適當(dāng)?shù)拇碳た膳d奮中樞，使脊髓參與活動(dòng)的神經(jīng)元數(shù)量增多，同步程度增加，脊髓機(jī)能活動(dòng)加強(qiáng)，能有效提高患者機(jī)體的整體抗病和康復(fù)能力。脊神經(jīng)后根屬感覺(jué)神經(jīng)，通過(guò)對(duì)脊神經(jīng)后根體表投影部位的選擇性刺激，可對(duì)病變部位起到神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用。局部推拿運(yùn)用摩腹和振顫腹部，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)用脊椎推拿術(shù)治療IBS 進(jìn)行了研究［16］，他們認(rèn)為椎間盤(pán)和/或胸椎或腰椎的位移似乎是導(dǎo)致IBS 的影響因素，糾正這個(gè)椎間盤(pán)和/或脊椎位移，以解決施加在脊柱周圍的神經(jīng)和血管的壓力所致的刺激是一種有效的治療IBS 的方法。邰先桃等［17］發(fā)現(xiàn)運(yùn)用選擇性脊柱推拿療法治療老年人FD 胃腸運(yùn)動(dòng)障礙型療效明顯，且無(wú)副作用。選擇性脊柱推拿療法涵蓋整體與局部，既提高了機(jī)體整體抗病能力，又可起到疏肝健脾、理氣止痛的局部效應(yīng)，是治療IBS 與FD 一種有效的非藥物療法。

針刺和物理療法可以結(jié)合患者實(shí)際癥狀進(jìn)行穴位的選擇和加減，使得IBS 與FD 重疊的治療更加全面，有效改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。

對(duì)于IBS 與FD 重疊，國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。目前的藥物治療調(diào)整腦-腸軸的正常互動(dòng)發(fā)展，西藥治療主要選用益生菌和胃腸動(dòng)力劑，以調(diào)節(jié)腸道菌群和提高胃肌電活動(dòng);精神心理和行為療法已經(jīng)得到了越來(lái)越廣泛的重視，聯(lián)合促胃腸動(dòng)力劑和益生菌能改善患者的焦慮、抑郁等不良心理，增加胃腸動(dòng)力，緩解患者的癥狀;中藥治療具有針對(duì)性，強(qiáng)調(diào)整體觀念和辯證論治，對(duì)于本病的治療能獲得很好的療效;針灸和物理療法是很好的非藥物療法，合理選擇穴位，選擇適當(dāng)?shù)氖址ǎ艽龠M(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。綜上所述，治療IBS 與FD 重疊的患者，我們需要遵循個(gè)體化原則，采取綜合治療模式，兼顧考慮患者的心理狀態(tài)，中西醫(yī)結(jié)合，以期達(dá)到最佳療效。

［1］ Wu JW，Zhu Q. Advances in studies on overlapping symptoms and comorbidity of irritable bowel syndrome ［J］. Chin J Gastroenterol，2010，15(5):302-304.吳珺瑋，諸琦. 腸易激綜合征重疊癥的研究進(jìn)展［J］. 胃腸病學(xué)，2010，15(5):302-304.

［2］ Hu LY，Wang QM，Jiang BY，et al. The changes and significances of intestinal microflora in patients with irritable bowel syndrome［J］. Acta Universitatis Medicinalis Anhui，2012，47(1):86-88.胡樂(lè)義，王巧民，姜彬言，等. 腸易激綜合征患者腸道菌群的變化及意義［J］. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(1):86-88.

［3］ Hosseini A，Nikfar S，Abdollahi M. Probiotics use to treat irritable bowel syndrome ［J］. Expert Opin Biol Ther，2012，12 (10):1323-1334.

［4］ Ritchie ML，Romanuk TN. A Meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases［J］. PLoS One，2012，7(4):e34938.

［5］ Camilleri M，Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia ［J］. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2013，10(3):187-194.

［6］ Lim HC，Lee SI，Chen JD，et al. Electrogastrography associated with symptomatic changes after prokinetic drug treatment for functional dyspepsia［J］. World J Gastroenterol，2012，18(41):5948-5956.

［7］ Zhao L，Song W，Zhu P，et al. Correlation between diarrhea type irritable bowel syndrome overlapped with functional dyspepsia and psychology and gastrointestinal hormones［J］. Chin J Dig，2013，33(2):88-92.趙梁，宋雯，朱萍，等. 腹瀉型腸易激綜合征重疊功能性消化不良與精神心理、胃腸激素的相關(guān)性［J］. 中華消化雜志，2013，33(2):88-92.

［8］ Chen YQ，Zhou GH，Zhou HY，et al. Therapeutic effect of Venlafaxine and Trimebutine and Bifidobiogen on refractory irritable bowel syndrome［J］. Chinese General Practice，2011，14(2B):547-549.陳葉青，周國(guó)華，周紅宇，等. 文拉法辛聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀及雙歧三聯(lián)活菌治療難治性腸易激綜合征的療效觀察［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2B):547-549.

［9］ Grover M，Camilleri M. Effects on gastrointestinal functions and symptoms of serotonergic psychoactive agents used in functional gastrointestinal diseases［J］. J Gastroenterol，2013，48(2):177-181.

［10］ Moser G，Tr?gner S，Gajowniczek EE，et al. Long-term success of GUT-directed group hypnosis for patients with refractory irritable bowel syndrome:a randomized controlled trial［J］. Am J Gastroenterol，2013，108(4):602-609.

［11］ Chen Y，Yang CM，Du B，et al. Coordinated treatment of psychological language，acupuncture point stimulation and gastric pacing on functional dyspepsia by improving gastric sensory function［J］. Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(2):150-153.陳英，楊春敏，杜斌，等. 心理語(yǔ)言、穴位刺激和胃電起搏協(xié)同治療難治性功能性消化不良［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(2):150-153.

［12］ Speciality Committee of Digestive Diseases，Chinese Association of Integrative Medicine. Consensus on irritable bowel syndrome by integrative medicine［J］. CJITWM，2011，31(5):587-590.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì). 腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(5):587-590.

［13］ Xiao Y，Liu YY，Yu KQ，et al. Chinese herbal medicine liu jun zi tang and xiang sha liu jun zi tang for functional dyspepsia:meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Evid Based Complement Alternat Med，2012，2012:936459.

［14］ MacPherson H，Tilbrook H，Bland JM，et al. Acupuncture for irritable bowel syndrome:primary care based pragmatic randomised controlled trial［J］. BMC Gastroenterol，2012，12:150

［15］ Zeng F，Qin W，Ma T，et al. Influence of acupuncture treatment on cerebral activity in functional dyspepsia patients and its relationship with efficacy［J］. Am J Gastroenterol，2012，107(8):1236-1247.

［16］ Qu L，Xing L，Norman W，et al. Irritable bowel syndrome treated by traditional Chinese spinal orthopedic manipulation［J］. J Tradit Chin Med，2012，32(4):565-570.

［17］ Tai XT，Ai J. Effect of selective spinal tuina therapy on the elderly patients with functional dyspepsia of dynamic obstacles type ［J］.Geriatr Health Care，2010，16(6):380-382.邰先桃，艾健. 選擇性脊柱推拿療法對(duì)老年人動(dòng)力障礙型功能性消化不良的療效觀察［J］. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16(6):380-382.