顧文揚(yáng)，杜衛(wèi)東，周 劍，魏 星，朱豐杰

（浙江省中醫(yī)院暨浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

新醫(yī)療環(huán)境下本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)模式探索

顧文揚(yáng)，杜衛(wèi)東，周 劍，魏 星，朱豐杰

（浙江省中醫(yī)院暨浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

分析新醫(yī)療環(huán)境下國(guó)內(nèi)外本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀，探討培養(yǎng)模式改革，解決技能培養(yǎng)中存在的問題，提高本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能。

本科醫(yī)學(xué)生；普通外科；臨床技能；培養(yǎng)模式

外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能訓(xùn)練是本科醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)之一，此階段教學(xué)效果決定著本科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的作用[1]。其中，普通外科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間最長(zhǎng)，內(nèi)容最多，是整個(gè)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。當(dāng)前普通外科學(xué)教學(xué)與臨床需求嚴(yán)重脫節(jié)，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力低下仍然是臨床教學(xué)中面臨的重要問題。

1 國(guó)內(nèi)外新醫(yī)療環(huán)境下本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

新時(shí)期醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)正受到如下沖擊：（1）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，醫(yī)療舉證倒置，使教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院醫(yī)患雙方的保護(hù)意識(shí)均大大增強(qiáng)，部分病人及其家屬拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生為其檢查和操作，不愿意配合臨床教學(xué)工作，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在病人身上操作的機(jī)會(huì)減少[2]。（2）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的實(shí)施對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的動(dòng)手能力提出了更加嚴(yán)格的要求。作為臨床帶教教師的醫(yī)生，為了避免由實(shí)習(xí)生操作引發(fā)的醫(yī)療糾紛，也減少了讓學(xué)生與病人接觸的機(jī)會(huì)，使得學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)更少了。

國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期實(shí)行的理論教學(xué)—臨床實(shí)踐兩段式培養(yǎng)模式，兩段相對(duì)獨(dú)立，缺乏聯(lián)系性。入學(xué)早期階段的理論教學(xué)，偏重于純理論灌輸，培養(yǎng)臨床技能的相關(guān)內(nèi)容較少，學(xué)生對(duì)教學(xué)大綱所要求的在后期階段應(yīng)掌握的臨床技能缺乏早期接觸與感性認(rèn)識(shí)，所以在后期的臨床技能學(xué)習(xí)階段又得花大量時(shí)間重溫必需的基礎(chǔ)知識(shí)。此外，隨著就業(yè)形勢(shì)的日益嚴(yán)峻，各大醫(yī)院對(duì)畢業(yè)生學(xué)歷要求的提高迫使學(xué)生將大量實(shí)習(xí)時(shí)間用于考研上，導(dǎo)致學(xué)生臨床技能訓(xùn)練時(shí)間大大減少。

1.2 國(guó)外現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國(guó)家（如美國(guó)、德國(guó)）的醫(yī)學(xué)院校始終堅(jiān)持理論教學(xué)與臨床技能教學(xué)相結(jié)合，將理論教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)課程有機(jī)結(jié)合并貫穿理論教學(xué)始終。強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能學(xué)習(xí)的結(jié)合，學(xué)生可以較快完成從學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。另外，國(guó)外外科臨床技能培養(yǎng)注重早期對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力、思維能力、人際溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等綜合能力的培養(yǎng)，并且以小班教學(xué)形式盡早安排學(xué)生接觸臨床，要求教師更多地向?qū)W生介紹以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過病例討論強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)記憶過程中的批判思考[3]。

目前，隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，國(guó)內(nèi)的普通外科臨床技能培養(yǎng)模式與國(guó)外相比相對(duì)滯后，已經(jīng)不適應(yīng)新環(huán)境的要求。例如早期理論教學(xué)中與臨床技能相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容不足，模擬教學(xué)中心開放時(shí)間不足等問題，需要我們根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育總體目標(biāo)進(jìn)行改革。

2 新醫(yī)療環(huán)境下，積極探索本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)新模式

總結(jié)以往的教學(xué)工作，借鑒國(guó)內(nèi)外成功做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行本科醫(yī)學(xué)生普通外科臨床技能培養(yǎng)模式改革，主要以實(shí)習(xí)前階段和臨床實(shí)習(xí)階段為切入點(diǎn)，優(yōu)化教學(xué)方法和手段，初步構(gòu)建普通外科臨床技能培養(yǎng)新模式。新培養(yǎng)模式將以理論聯(lián)系實(shí)際為基礎(chǔ)，讓學(xué)生早期接觸臨床，更多地應(yīng)用模擬教學(xué)中心、標(biāo)準(zhǔn)化病人及視頻等，注重教師指導(dǎo)下的實(shí)際操作，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維方法，提高學(xué)生動(dòng)手能力，同時(shí)融合人文社會(huì)科學(xué)教育，為新醫(yī)療環(huán)境下本科醫(yī)學(xué)生外科臨床技能培養(yǎng)探索出一條新道路。

（1）選擇醫(yī)德高尚、醫(yī)技精湛的優(yōu)秀醫(yī)師擔(dān)任帶教教師。在臨床教學(xué)活動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)“以人為本”“人性化”管理理念，力求科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。教師的職責(zé)不僅是授業(yè)，更要傳道，要運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)和獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的人格魅力去影響和指導(dǎo)學(xué)生做事、做人。

（2）強(qiáng)化實(shí)習(xí)前手術(shù)基本操作訓(xùn)練。①訓(xùn)練項(xiàng)目分組。將手術(shù)基本操作分為三大組：第1組為手術(shù)人員洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套；第2組為手術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾及打包；第3組為手術(shù)縫合、打結(jié)、剪線、拆線及器械識(shí)別。②訓(xùn)練方法及時(shí)間分配：將每個(gè)班學(xué)生分為三大組，每一項(xiàng)目輪訓(xùn)2～4 h，每一大組派兩名教師指導(dǎo)訓(xùn)練，首先讓學(xué)生復(fù)習(xí)所在組每個(gè)操作項(xiàng)目，反復(fù)練習(xí)，并結(jié)合幻燈片、錄像進(jìn)行練習(xí)，教師手把手地教，對(duì)操作有錯(cuò)誤和違反無(wú)菌操作原則的學(xué)生應(yīng)及時(shí)予以糾正，對(duì)學(xué)生的操作項(xiàng)目要逐一落實(shí)，從而達(dá)到操作正確、規(guī)范、熟練的程度。③嚴(yán)格考核：手術(shù)基本操作強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)束后，對(duì)學(xué)生操作技能進(jìn)行嚴(yán)格考核。在監(jiān)考教師的指令下，對(duì)洗手、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、消毒、鋪無(wú)菌巾、縫合、器械識(shí)別等，按手術(shù)人員的要求進(jìn)行逐項(xiàng)嚴(yán)格考核并提出相關(guān)問題，當(dāng)場(chǎng)打分，最后得出每個(gè)學(xué)生的考核總分。按等級(jí)劃分：80分以上為優(yōu)良，60～80分為合格，60分以下為不合格，對(duì)操作考核不合格的學(xué)生應(yīng)限期補(bǔ)考，直至操作符合要求方可參加臨床實(shí)習(xí)。

（3）注重培養(yǎng)學(xué)生分析推理和識(shí)別疾病的思維方法。組織學(xué)生積極參加醫(yī)療學(xué)術(shù)活動(dòng)，如科室小講課、臨床病例討論會(huì)、疑難病癥的會(huì)診、手術(shù)前討論會(huì)等。在參加上述活動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生多提問題，并要求其參與討論，這樣可督促學(xué)生多看書多思考，以提高學(xué)生的臨床工作能力。

（4）加強(qiáng)手術(shù)操作能力訓(xùn)練。教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生多參加手術(shù)，無(wú)論手術(shù)大小，都要想方設(shè)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，手術(shù)中抽出一定時(shí)間耐心指導(dǎo)學(xué)生，給他們更多的基本技能作機(jī)會(huì)，使學(xué)生從每次成功的操作中體會(huì)學(xué)習(xí)的樂趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，逐步建立無(wú)菌觀念，初步掌握外科基本操作技術(shù)，為以后臨床學(xué)習(xí)、工作和實(shí)驗(yàn)研究打下良好基礎(chǔ)。

（5）運(yùn)用多媒體技術(shù)進(jìn)行基本功模擬訓(xùn)練。面對(duì)普通外科臨床實(shí)習(xí)中病人有限、病種不全且手術(shù)機(jī)會(huì)有限的狀況，運(yùn)用多媒體技術(shù)可盡快提高外科實(shí)習(xí)生基本功的訓(xùn)練，包括：手術(shù)視野的消毒方法、手術(shù)切口的選擇及清創(chuàng)、縫合的方法、一些常見的手術(shù)操作步驟等。這些操作可以通過多媒體技術(shù)生動(dòng)形象地展示出來(lái)，讓學(xué)生反復(fù)看、反復(fù)學(xué)、反復(fù)討論，有條件的盡可能組織學(xué)生參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)研討會(huì)，觀看最新手術(shù)視頻，使學(xué)生增加感性認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)外科臨床技能的興趣。

（6）加強(qiáng)學(xué)生管理。加強(qiáng)帶教教師要增強(qiáng)責(zé)任感，對(duì)學(xué)生嚴(yán)格考勤，嚴(yán)格執(zhí)行出科考試制度，對(duì)一些不能按時(shí)完成實(shí)習(xí)任務(wù)的學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)課，最終使學(xué)生按醫(yī)學(xué)教育大綱要求完成學(xué)習(xí)任務(wù)，為將來(lái)就業(yè)奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，新的醫(yī)療環(huán)境限制了本科生普通外科臨床技能培養(yǎng)，影響了外科臨床教學(xué)質(zhì)量。為適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境，外科臨床技能培養(yǎng)應(yīng)克服傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的弊端，設(shè)法增加學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)，使理論知識(shí)能夠落實(shí)到技能操作，提高學(xué)生的交流能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，使學(xué)生具備高尚的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，做到能力培養(yǎng)與素質(zhì)提高并舉。

[1]吳德全，張新晨，汪鷹揚(yáng)，等.外科實(shí)習(xí)操作規(guī)范在五年制臨床外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（2）：104-105.

[2]鄭少燕，蔡瓊，陳葵，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合性畢業(yè)考試的建立與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（5）：528-530.

[3]Eugene C，Nancy J，Elizabeth B.Enhancing Clinical Skills Education：U－niversity of Virginia Schoolof Medicine's Clerkship Clinical Skills Workshop Program[J].Academic Medicine，2006，82（7）：690-695.

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