崇復(fù)生，陳祥珍

（天水市第四人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

基層醫(yī)院開(kāi)展脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥的體會(huì)

崇復(fù)生，陳祥珍

（天水市第四人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

目的觀察脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥的效果。方法 回顧性分析我院2009—2013年78例接受脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后肝功能、食管胃底靜脈曲張、腹水、上消化道再出血、血常規(guī)等情況進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)肝硬化合并門脈高壓癥患者采取脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后患者門靜脈壓力明顯降低、生活質(zhì)量明顯改善，再出血明顯減少。結(jié)論 肝硬化合并門脈高壓癥患者行脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)療效確切，值得推廣。

門脈高壓癥；脾切除；聯(lián)合斷流

各種疾病引起的肝硬化后期常存在門脈高壓癥，門靜脈壓力大多增至30～50 cmH2O，臨床表現(xiàn)為脾臟增大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張及破裂出血、腹水等。當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞16 cmH2O時(shí)，食管胃底靜脈曲張極易破裂出血[1]。目前外科治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以斷流術(shù)和分流術(shù)為主要手段，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。我科2009—2013年采用脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥78例，現(xiàn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝硬化門脈高壓癥患者78例，其中，男30例，女48例；年齡35～67歲，平均53.2歲；乙型肝炎肝硬化51例，丙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化8例；所有患者術(shù)前行胃鏡檢查，均存在食管胃底重度靜脈曲張；均有脾功能亢進(jìn)，外周血白細(xì)胞及血小板降低；53例（67.9%）有食管胃底靜脈曲張破裂出血史，其中10例曾多次出血；術(shù)前肝功Child-pugh A級(jí)48例，Child-pugh B級(jí)30例；超聲檢查均有不同程度腹水，輕度腹水60例（76.9%），中度腹水11例，重度腹水7例。78例均行脾臟切除、聯(lián)合斷流術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善心肺功能、胃鏡、上腹部CT等檢查，肝功能Child-pugh C級(jí)者積極內(nèi)科治療，使之達(dá)到Child-pugh A/B級(jí)；有嚴(yán)重低蛋白血癥患者術(shù)前輸注白蛋白及血漿，待白蛋白＞32 g/L后手術(shù)；手術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻插管或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，上腹部正中切口或左側(cè)肋緣下切口。進(jìn)入腹腔后行脾動(dòng)脈結(jié)扎，待脾臟內(nèi)血回流約5 min后再切除脾臟；賁門周圍血管離斷后切開(kāi)胃前壁，置入管狀吻合器行賁門上3 cm食管下段橫斷后再吻合，檢查吻合口無(wú)明顯出血后用閉合器關(guān)閉胃前壁切口；于左膈下放置腹腔引流管[2]。

2 結(jié)果

78例手術(shù)均成功，無(wú)術(shù)后腹腔出血、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。門靜脈壓力術(shù)后為（31.8±2.5）cmH2O，與術(shù)前比明顯下降，有顯著性差異（P＜0.01）。術(shù)后復(fù)查彩超，門靜脈直徑為（10±2）mm，較術(shù)前[（14±3）mm]明顯縮小（P＜0.05）。術(shù)后77例患者腹水消失（98.7%），肝功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)者56例（71.8%）。本組6例失訪，隨訪率為92.3%，隨訪時(shí)間為8個(gè)月～6年3個(gè)月，再出血率為5.6%（4/72），肝性腦病發(fā)生率為4.2%（3/72）。

3 討論

正常人門靜脈壓力為1.27～2.35 kPa（13～24 cmH2O），平均為1.76 kPa（18 cmH2O）。肝硬化逐漸加重會(huì)引起門靜脈血液回流受阻，進(jìn)而引起門靜脈屬支內(nèi)壓力增高，臨床上表現(xiàn)為胃腸道及脾臟淤血，常引起臟增腫大及脾功能亢進(jìn)、賁門周圍靜脈曲張甚至破裂。

對(duì)于門脈高壓引起的賁門周圍靜脈曲張破裂出血，有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式，非手術(shù)治療可取得一定的止血效果，但再出血率較高。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，止血后1個(gè)月內(nèi)再出血率高達(dá)40%[3]。門奇靜脈斷流術(shù)是在食管下段和胃底外通過(guò)直接切斷、結(jié)扎賁門周圍門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。該術(shù)式止血效果較好，與分流術(shù)相比，能保證門靜脈入肝血量，從而降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率。聯(lián)合斷流術(shù)是在斷流術(shù)的基礎(chǔ)上，加做食管下段橫斷后吻合，更徹底地切斷了食管內(nèi)側(cè)和肌間血管，止血效果更好。同時(shí)，由于脾靜脈血流約占門靜脈血流的1/3，脾切除術(shù)可降低門靜脈壓力，所以脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)是治療門脈高壓、賁門周圍靜脈曲張破裂出血的合理術(shù)式[4]。

目前，基層醫(yī)院開(kāi)展脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)尚不是很普遍，但隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，在基層醫(yī)院完成脾切除聯(lián)合斷流術(shù)已成為可能。我院應(yīng)用脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥78例，患者均取得了滿意療效，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后出血率為2.6%，低于單純賁門周圍血管離斷術(shù)[5]；術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為4.2%（3/72），明顯低于分流術(shù)[6]。通過(guò)手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后門靜脈壓力降低明顯（P＜0.01），改善了門脈高壓狀態(tài)，提高了患者的生活質(zhì)量?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)需要注意：手術(shù)操作中應(yīng)盡量使脾血回輸，改善患者貧血狀態(tài)及減少術(shù)中失血，促進(jìn)患者恢復(fù)；保護(hù)胰尾，防止胰瘺；徹底切斷賁門周圍曲張血管，包括胃短、胃后血管，胃小彎側(cè)的冠狀靜脈屬支，賁門切跡處的靜脈團(tuán)，食管下段血管剝除、結(jié)扎干凈，結(jié)扎范圍通常為食管下段10 cm，以免殘留高位、異位食管支而引起再出血；利用吻合器完成食管橫斷，切斷食管內(nèi)曲張靜脈，操作快速，吻合口整齊，可使食管狹窄、食管瘺發(fā)生率降低；術(shù)中注意保留迷走神經(jīng)，以免發(fā)生胃癱；術(shù)前和術(shù)后均需有效的保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，促使患者圍手術(shù)期快速康復(fù)。

總之，在基層醫(yī)院開(kāi)展脾切除、聯(lián)合斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥是可行的，能及時(shí)控制、防止賁門周圍靜脈曲張破裂出血并治療脾功能亢進(jìn)，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量。做好圍手術(shù)期支持治療及術(shù)中精細(xì)操作，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并取得很好的治療效果。由于該手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)較低，能從一定程度上緩解基層看病難，看病貴問(wèn)題，且安全有效，因此值得。

[1]齊伊耕.門靜脈高壓癥合并上消化道出血的病理生理學(xué)新概念[J].普外臨床，1992，7（1）：13-14

[2]黎介壽，吳孟超.普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[3]李宏偉，蔡偉耀，楊衛(wèi)平.食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療[J].中國(guó)應(yīng)用外科雜志，1999，14（7）：3922-3924.

[4]張啟瑜，錢禮.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[5]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.

[6]黃椿平，黃延誕，王中祺，等.幾種門體分流術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效比較[J].中華外科雜志，1981，19（4）：202-203.

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1671-1246（2014）19-0145-02