姚錫濤

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000）

醫(yī)學(xué)生溝通技能課程有效性探討

姚錫濤

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000）

溝通技能是醫(yī)學(xué)生必備的基本技能之一。我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了溝通技能課程，但由于各種原因，其教學(xué)效果欠佳。本文嘗試從提高思想認(rèn)識(shí)、完善課程內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法及考核評(píng)估方法等方面來(lái)提高溝通技能課程的有效性。

醫(yī)學(xué)生；溝通技能課程；有效性

溝通技能是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)學(xué)工作必須掌握的基本技能[1]。通過(guò)有效的溝通，醫(yī)學(xué)生能夠創(chuàng)造一個(gè)便于與病人、病人家屬、同事、衛(wèi)生保健隊(duì)伍其他成員及公眾進(jìn)行相互學(xué)習(xí)的環(huán)境。它不僅有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在將來(lái)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效地深入了解病人的病史及相關(guān)信息能力，也有利于培養(yǎng)其與同事，社區(qū)、媒體等相關(guān)人員溝通交流的能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。因此，溝通技能教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不可或缺的環(huán)節(jié)。當(dāng)前我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了溝通技能課程，但由于思想認(rèn)識(shí)尚不到位，課程內(nèi)容、教學(xué)方式、評(píng)價(jià)體系等還存在不足，溝通技能課程的有效性有待提高。

1 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)溝通技能課程的重要性

世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校都把醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)放在重要位置。早在20世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試時(shí)就會(huì)通過(guò)面試檢測(cè)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力。1987年，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將醫(yī)學(xué)生交往能力評(píng)估作為醫(yī)生資格考試內(nèi)容。1989年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能?！?004年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（NBME）要求在臨床技能考試時(shí)進(jìn)行溝通能力評(píng)估。溝通能力也是醫(yī)學(xué)教育認(rèn)定委員會(huì)（ACGME）要求的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生6項(xiàng)基本技能之一。醫(yī)學(xué)研究所在2004年的報(bào)告中將基本溝通技能和復(fù)雜溝通技能作為醫(yī)學(xué)院校中最優(yōu)先的2門(mén)課程[2]。與美國(guó)等國(guó)家相比，我國(guó)對(duì)溝通技能課程的重要性認(rèn)識(shí)不足，主要表現(xiàn)在：（1）國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校溝通技能課程開(kāi)設(shè)較晚、課時(shí)較少。2008年，中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》才在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)和技能目標(biāo)中明確提出醫(yī)學(xué)生“應(yīng)具有有效交流的能力”。許多醫(yī)學(xué)院校在此前后開(kāi)設(shè)了溝通技能課程，但即使開(kāi)設(shè)該課程的學(xué)校，課時(shí)也不多，一般在40學(xué)時(shí)左右，對(duì)于一門(mén)理論與實(shí)踐性很強(qiáng)的課程來(lái)說(shuō)，顯然是不夠的。（2）部分醫(yī)學(xué)院校至今還沒(méi)有開(kāi)設(shè)溝通技能課程。一項(xiàng)調(diào)查顯示，在調(diào)查涉及的50所醫(yī)學(xué)院校中，僅有40%的學(xué)校開(kāi)設(shè)了溝通類(lèi)選修課，大部分醫(yī)學(xué)院校只是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或其他專(zhuān)業(yè)課教學(xué)中涉及少量概念性知識(shí)[3]。（3）醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患溝通缺乏。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛不斷，甚至出現(xiàn)病人砍傷、砍死醫(yī)護(hù)人員的惡性事件。而醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張的一個(gè)重要原因就是醫(yī)患溝通缺失。沒(méi)有有效的溝通，也就無(wú)法彼此建立起信任，雙方相互猜疑、相互防范，使本是同一戰(zhàn)壕共同面對(duì)疾病的醫(yī)患雙方的關(guān)系出現(xiàn)異化。一些醫(yī)生只顧疾病診治，忽視病人的多方面需要，使診療出現(xiàn)機(jī)械化和失人性化傾向，職業(yè)素養(yǎng)差，態(tài)度生硬，不善于交流，充分暴露了醫(yī)學(xué)教育側(cè)重知識(shí)技能，輕視人文修養(yǎng)的弊端。

2 完善溝通技能課程內(nèi)容

溝通技能教學(xué)要取得較好的成效，就必須完善課程內(nèi)容。目前醫(yī)學(xué)院校溝通技能教學(xué)質(zhì)量參差不齊，課時(shí)有多有少，教學(xué)內(nèi)容各不相同，總的來(lái)說(shuō)缺乏完整性，影響了教學(xué)效果。因此，必須結(jié)合我國(guó)實(shí)際，不斷總結(jié)現(xiàn)有的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，完善溝通技能課程教學(xué)內(nèi)容。

溝通技能課程內(nèi)容應(yīng)包括普通溝通技能和醫(yī)學(xué)溝通技能兩部分。普通溝通技能是醫(yī)學(xué)溝通技能的基礎(chǔ)和鋪墊，沒(méi)有普通溝通技能，醫(yī)學(xué)溝通技能就成了無(wú)本之木、無(wú)源之水；醫(yī)學(xué)溝通技能是普通溝通技能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，普通溝通技能對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，兩者是一般與特殊的關(guān)系。

普通溝通技能內(nèi)容：（1）溝通的基本概念、原理及應(yīng)用。（2）人文及社會(huì)學(xué)知識(shí)。根據(jù)具體情況可適當(dāng)開(kāi)設(shè)行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)史、心理學(xué)等課程，通過(guò)心理、語(yǔ)言、行為、風(fēng)俗習(xí)慣等多角度、全方位地了解人際溝通，為溝通技能的學(xué)習(xí)提供必要的知識(shí)積累。（3）聽(tīng)、說(shuō)、講的策略。學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、獲取最大量信息的基本技巧，如投射式傾聽(tīng)（聽(tīng)者仔細(xì)傾聽(tīng)，以對(duì)方的主場(chǎng)加以認(rèn)真思考，而不馬上作出評(píng)價(jià)）等；正確快速地解讀他人信息，從而了解他人的想法、感受和態(tài)度；學(xué)會(huì)通過(guò)語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言，明確有效地向他人表達(dá)自己的想法、感受和態(tài)度；學(xué)會(huì)確定講話(huà)的主旨、論據(jù)的運(yùn)用以及現(xiàn)場(chǎng)氣氛的調(diào)控等。

醫(yī)學(xué)溝通技能內(nèi)容：（1）在臨床中如何與病人進(jìn)行溝通。包括：①與病人建立和諧的關(guān)系。②詢(xún)問(wèn)病史，盡量讓病人自己表達(dá)患病情況，了解病人的發(fā)病過(guò)程、就醫(yī)目的和其他相關(guān)問(wèn)題，理解病人的想法，尊重病人的時(shí)間和隱私，注意安慰病人。③在充分溝通的基礎(chǔ)上制訂病人治療計(jì)劃。④詢(xún)問(wèn)關(guān)心或遺漏的問(wèn)題，征詢(xún)病人的意見(jiàn)[4]。（2）與特殊病人溝通的策略：介紹與不同情緒狀態(tài)下的病人進(jìn)行溝通的方法，以及與兒童、老人、精神病病人（或家屬）和腫瘤病人的溝通技巧。（3）臨床基本心理治療方法介紹。（4）如何與其他醫(yī)護(hù)人員、病人家屬、相關(guān)部門(mén)人員、媒體等有效溝通合作。

溝通技能課程教學(xué)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同培養(yǎng)目標(biāo)、年級(jí)以及醫(yī)療環(huán)境而做必要調(diào)整和充實(shí)。普通溝通技能和醫(yī)學(xué)溝通技能的課時(shí)可以各占一半，也可以有所側(cè)重。總之，完整系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容是提高溝通技能課程教學(xué)效果的基本保障。

3 醫(yī)學(xué)生溝通技能課程教學(xué)應(yīng)突出實(shí)踐環(huán)節(jié)

溝通技能課程是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，除講授溝通技能理論外，必須強(qiáng)化其實(shí)踐環(huán)節(jié)，才能達(dá)到理想的教學(xué)效果。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校雖已開(kāi)設(shè)了這一課程，但由于在教學(xué)中缺乏形式多樣的實(shí)踐，即使學(xué)生理解了溝通技能原理和重要性，但其溝通能力和應(yīng)對(duì)策略仍較缺乏，在與病人交往中普遍出現(xiàn)信心不足、慌張、無(wú)法學(xué)以致用的現(xiàn)象。

強(qiáng)化溝通技能課程實(shí)踐環(huán)節(jié)，必須就教學(xué)方法進(jìn)行積極探索：

（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練法。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）就是模擬特定的臨床場(chǎng)景，根據(jù)教學(xué)目的，由學(xué)生對(duì)模擬病人進(jìn)行問(wèn)診。SP不僅能模擬出特定的陽(yáng)性體征，還能模擬出特殊病人不同的心理活動(dòng)，如痛苦、絕望、冷漠等情緒，以及病人不友好、不合作甚至無(wú)理取鬧的態(tài)度。通過(guò)學(xué)生與SP的交談，教師可以清楚地評(píng)判每個(gè)學(xué)生交流的內(nèi)容及技巧并當(dāng)場(chǎng)給予指導(dǎo)，這對(duì)于提高學(xué)生溝通技能起到很好的效果。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)曾經(jīng)對(duì)美國(guó)、加拿大等國(guó)的144所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了醫(yī)學(xué)交流技能教學(xué)與評(píng)估調(diào)查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人是醫(yī)學(xué)院校最主要的教學(xué)方法之一[5]。

（2）角色扮演教學(xué)法。由學(xué)生分組扮演醫(yī)生、病人和觀察者，根據(jù)不同角色進(jìn)行演練。扮演醫(yī)生的學(xué)生按照交談提綱詢(xún)問(wèn)病人，整個(gè)交談過(guò)程觀察員進(jìn)行觀察并做筆錄，然后交換角色，最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。角色扮演教學(xué)中學(xué)生能扮演多個(gè)角色，學(xué)會(huì)換位思考，將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行交匯運(yùn)用，同時(shí)訓(xùn)練了學(xué)生面對(duì)不同病人采取不同溝通交流技巧并獲得信息反饋的能力，讓理論知識(shí)較好地得到實(shí)踐的初步檢驗(yàn)，并從中發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中存在的不足而及時(shí)改進(jìn)。角色扮演中，每個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)扮演病人，這有利于增進(jìn)學(xué)生對(duì)病人的理解，喚醒其同情心和愛(ài)心，形成良好的職業(yè)道德。

（3）案例教學(xué)法。根據(jù)教學(xué)要求和教學(xué)進(jìn)度，篩選一些臨床典型案例供學(xué)生練習(xí)。先就案例進(jìn)行提問(wèn)，被提問(wèn)的學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)及臨場(chǎng)發(fā)揮作答，后邊的學(xué)生既可以直接回答所提問(wèn)題，也可以對(duì)前面學(xué)生的回答進(jìn)行評(píng)論。在此過(guò)程中教師應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲，鼓勵(lì)學(xué)生展開(kāi)激烈的討論，充分發(fā)表各自的看法，最后由教師進(jìn)行歸納總結(jié)，師生共同探討本案例所涉及的總題。

（4）開(kāi)展多種形式的課外實(shí)踐活動(dòng)。針對(duì)溝通技能課程實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，可以在課外開(kāi)展各種形式的實(shí)踐活動(dòng)，鍛煉學(xué)生的溝通技能。我院自2007年起，由紀(jì)檢室、學(xué)工部組織學(xué)生成立行風(fēng)調(diào)查隊(duì)，每年對(duì)各附屬醫(yī)院進(jìn)行至少兩次的行風(fēng)調(diào)查。通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)等方式，就各醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)及是否開(kāi)大處方、濫檢查、收紅包等問(wèn)題直接向病人或其家屬進(jìn)行了解并征求他們對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)建議。問(wèn)卷結(jié)果由我院紀(jì)檢室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行反饋。學(xué)生行風(fēng)調(diào)查不僅促進(jìn)了各附屬醫(yī)院的行風(fēng)建設(shè)，同時(shí)為學(xué)生提供了一個(gè)與病人、家屬直接接觸的平臺(tái)，既有利于學(xué)生對(duì)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)患關(guān)系的了解，也有利于學(xué)生溝通技能的提高。我院還定期或不定期舉辦講座，邀請(qǐng)資深臨床醫(yī)生與學(xué)生面對(duì)面交流。此外，還要充分發(fā)揮見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)功能。見(jiàn)習(xí)階段讓學(xué)生多觀察帶教教師如何與病人進(jìn)行交流，實(shí)習(xí)階段由于許多學(xué)生忙于找工作或考研，實(shí)習(xí)時(shí)間難以保證，因此，必須組織好實(shí)習(xí)安排，確保學(xué)生有更多時(shí)間和機(jī)會(huì)與病人進(jìn)行直接交流。

4 構(gòu)建科學(xué)的課程考核評(píng)估方法

科學(xué)的考核評(píng)估，是對(duì)溝通技能課程教學(xué)效果的檢驗(yàn)，也對(duì)課程的建設(shè)和發(fā)展起到引導(dǎo)作用。溝通技能作為醫(yī)學(xué)生必備的基本技能，應(yīng)該將課程設(shè)為必修課，并按必修課進(jìn)行考核，使每位學(xué)生都接受最基本的理論與技能培訓(xùn)。

一般的筆試不能科學(xué)地反映溝通技能課程的教學(xué)效果?？己丝梢圆扇±碚摽荚嚺c實(shí)際操作相結(jié)合的方法。理論考試主要考核學(xué)生對(duì)溝通技能基本理論及技巧的運(yùn)用分析能力；操作考核主要包括采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，案例討論中學(xué)生的思路及操作，學(xué)生參與課外活動(dòng)的表現(xiàn)以及教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的觀察與反饋。在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，可根據(jù)實(shí)際情況制定與病人交流的量化表格及病人評(píng)價(jià)表、帶教教師鑒定表，用于考核或反映學(xué)生在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)期間與病人溝通的情況[6]。在出科考試和畢業(yè)考試中也應(yīng)把溝通技能納入考核范圍。

[1]許崇濤，何萍，劉少文，等.醫(yī)學(xué)生溝通技能課程的設(shè)置探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004（4）：18-19.

[2]溫世浩，江曉濱.美國(guó)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的溝通技能[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006（5）：604-606.

[3]王琦，黃赤兵，王潔，等.注重臨床醫(yī)學(xué)教育中對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（21）：2758-2760.

[4]Association of American Medical Colleges.The Current state of communication skills and assessment[S].1999.

[5]劉平.關(guān)于在中醫(yī)高等院校設(shè)立醫(yī)患溝通課程的構(gòu)想[J].時(shí)代教育，2012，6（11）：69-70.

[6]陳小奇.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的目標(biāo)與模式研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（9）：962-963.

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