陳 靜，王艷榮，柴 濤

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149）

北京市助理全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地的現(xiàn)狀與思考

陳 靜，王艷榮，柴 濤

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149）

就北京市助理全科醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀和培訓(xùn)開展一年來面臨的問題進(jìn)行討論，并提出對(duì)策，以期改進(jìn)培訓(xùn)工作，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

北京市；助理全科醫(yī)師培訓(xùn)；臨床培訓(xùn)基地

為了深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國(guó)務(wù)院于2011年7月頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[1]，其中明確指出，未來我國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式將統(tǒng)一規(guī)范為“5+3”的模式。同時(shí)也指出，為解決當(dāng)前基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長(zhǎng)之間的矛盾，近期應(yīng)通過多種渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，其中包括“3+2”模式，即三年制臨床醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)生，在國(guó)家認(rèn)定的培養(yǎng)基地經(jīng)過2年臨床技能和公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，注冊(cè)為助理全科醫(yī)師。基于這一指導(dǎo)意見，北京市在2013年2月17日正式啟動(dòng)首批“3+2”助理全科醫(yī)師培訓(xùn)工作?，F(xiàn)將我院作為臨床培訓(xùn)基地在培訓(xùn)過程中面臨的問題及對(duì)培訓(xùn)工作的一些思考總結(jié)如下。

1 現(xiàn)狀

首都醫(yī)科大學(xué)作為北京市助理全科醫(yī)師培訓(xùn)工作項(xiàng)目牽頭單位，創(chuàng)新性地實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)歷教育并軌模式。主要培養(yǎng)內(nèi)容包括專業(yè)理論課程、臨床輪轉(zhuǎn)、基層實(shí)踐、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與英語(yǔ)4個(gè)部分。學(xué)員完成規(guī)定的培養(yǎng)內(nèi)容，考核合格，通過規(guī)范化培訓(xùn)資格審核、本科畢業(yè)資格審核后，可獲得助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書和本科畢業(yè)證書。

1.1 培訓(xùn)人員特點(diǎn)

北京市首批122名學(xué)員均為2012屆三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生，年齡21～23歲。在進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)前，學(xué)員需通過北京市成人高考的統(tǒng)一考試。與五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生比較，其專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能水平相對(duì)薄弱；學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)能力稍差，英語(yǔ)水平偏低，無(wú)一人通過北京市公共英語(yǔ)三級(jí)考試。雖然在校期間開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論的考查課共27學(xué)時(shí)，在進(jìn)入臨床培訓(xùn)基地前又經(jīng)過了為期2周的全科醫(yī)學(xué)基本理論與職業(yè)理念理論課程培訓(xùn)，但因?yàn)闆]有系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)、工作背景，學(xué)員們對(duì)未來從事的全科醫(yī)療服務(wù)模式概念模糊。

1.2 臨床培訓(xùn)基地

首批7個(gè)臨床培訓(xùn)基地均為北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣的區(qū)域醫(yī)療中心，其中二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院4個(gè)，三級(jí)綜合性醫(yī)院3個(gè)。所有醫(yī)院的床位數(shù)、科室設(shè)置、病源病種、師資隊(duì)伍、教學(xué)基本設(shè)施和組織機(jī)構(gòu)等均達(dá)到首都醫(yī)科大學(xué)“3+2”培訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)臨床基地綁定區(qū)域內(nèi)2～3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層實(shí)踐基地，基層實(shí)踐基地均達(dá)到首都醫(yī)科大學(xué)“3+2”培訓(xùn)基層實(shí)踐基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 師資

為落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門配套制定了《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見》[2]，目標(biāo)是到“十二五”末，初步形成一支數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理、分布均衡、勝任全科醫(yī)生培養(yǎng)工作的師資隊(duì)伍。北京市的7個(gè)臨床培訓(xùn)基地均為首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，從課件制作、教案書寫、授課技巧等基本功到檢體診斷、外科基本技能課程的標(biāo)準(zhǔn)化方面均接受過學(xué)校長(zhǎng)期規(guī)范的指導(dǎo)與考核；在“3+2”培訓(xùn)工作之初，學(xué)校組織各臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地的師資進(jìn)行為期3天的全科醫(yī)學(xué)師資集中培訓(xùn)；在理論授課前嚴(yán)格執(zhí)行集體備課制度，規(guī)范授課過程和樹立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)意識(shí)。2007年一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)96所高等醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示[3]，僅16所院校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)概論，且均為選修課。正因如此，現(xiàn)有的師資在本科學(xué)習(xí)階段幾乎沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過全科醫(yī)學(xué)課程，在專科性醫(yī)院的工作、學(xué)習(xí)經(jīng)歷更讓教師的專科思維根深蒂固。如何讓他們?cè)趲Ы踢^程中培養(yǎng)學(xué)員的全科服務(wù)理念，所傳授的知識(shí)更貼近全科醫(yī)師需求是現(xiàn)今培訓(xùn)工作面臨的巨大挑戰(zhàn)?；鶎訉?shí)踐基地的教師在全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)實(shí)踐和意識(shí)上比專科醫(yī)師有優(yōu)勢(shì)，但在教學(xué)基本功與教學(xué)規(guī)范性方面缺乏基礎(chǔ)和系統(tǒng)性培訓(xùn)。

1.4 教材與授課

目前全國(guó)范圍內(nèi)缺少針對(duì)助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的系列教材，尤其是缺少給臨床培訓(xùn)基地教師提供教學(xué)指導(dǎo)、編寫思路不同于專科教材的臨床課程教材。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《助理全科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]中對(duì)病例病種的要求，北京市在培訓(xùn)中多選擇人民衛(wèi)生出版社第7版五年制教材和最新版《疾病防治指南》作為教材，7家臨床培訓(xùn)基地集體備課時(shí)發(fā)現(xiàn)：不同教師對(duì)同一疾病的講授在廣度、深度上參差不齊。集體備課在一定程度上可以縮小差異，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也給臨床工作繁重的教師增加了負(fù)擔(dān)。

1.5 學(xué)員考核

專業(yè)理論課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與英語(yǔ)實(shí)行校級(jí)水平統(tǒng)考，臨床輪轉(zhuǎn)的出科考核由各臨床培訓(xùn)基地自主命題，學(xué)員除獲得本科學(xué)位外，還必須通過北京市公共英語(yǔ)三級(jí)統(tǒng)考。

2 思考與對(duì)策

2.1 正確處理理論與臨床實(shí)踐、規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)歷教育的關(guān)系

按照《助理全科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，學(xué)員兩年的培訓(xùn)包含357學(xué)時(shí)的理論培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋：全科醫(yī)學(xué)基本理論與職業(yè)理念、綜合素質(zhì)課程、臨床醫(yī)療服務(wù)相關(guān)課程、基層全科醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)課程，綜合系列講座。為完成本科學(xué)歷教育，學(xué)員還必須完成病理、生理、生化、英語(yǔ)等7門網(wǎng)絡(luò)課程共432學(xué)時(shí)的任務(wù)。對(duì)學(xué)員而言，兩年后能否取得本科學(xué)歷和學(xué)位關(guān)系到其切身利益，因此，他們傾向在理論課程上花費(fèi)更多時(shí)間和精力，從而影響臨床輪轉(zhuǎn)和實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)。另外，學(xué)員們無(wú)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能水平欠佳，在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，帶教教師主觀上不愿放手讓其進(jìn)行任何有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療操作。為此，臨床培訓(xùn)基地通過臨床科室和教學(xué)管理部門聯(lián)手加強(qiáng)學(xué)員的考勤管理，除理論考試外嚴(yán)格進(jìn)行出科技能考核，向?qū)W員開放技能模擬訓(xùn)練教室，增加年度技能考核并將考核結(jié)果與學(xué)員和指導(dǎo)教師績(jī)效掛鉤等措施保障學(xué)員實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)。

2.2 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)

（1）全科醫(yī)師制度是我國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)期政策，為此，建議將全科醫(yī)學(xué)教育關(guān)口前移，從在校教育階段強(qiáng)化系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐課程教學(xué)，通過增加學(xué)時(shí)數(shù)（尤其是見習(xí)的學(xué)時(shí)），將其由選修考查科目轉(zhuǎn)變?yōu)楸匦蘅荚嚳颇康扰e措，使醫(yī)學(xué)生樹立全科醫(yī)學(xué)的理念。即使他們未來走專科醫(yī)師執(zhí)業(yè)道路，但由于對(duì)全科醫(yī)學(xué)具備較高的認(rèn)知水平，可以更好地勝任全科醫(yī)學(xué)師資的工作。

（2）在當(dāng)前實(shí)行的“二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的過程中，從政策上引導(dǎo)專科醫(yī)師了解、熟悉全科醫(yī)療的服務(wù)模式，可以將對(duì)口支援和骨干全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)融合，讓?？漆t(yī)學(xué)師資直觀地了解全科醫(yī)師、全科醫(yī)療服務(wù)的需求，使其在全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中更有針對(duì)性。

（3）建立規(guī)范、長(zhǎng)效的全科醫(yī)學(xué)師資崗前和崗位培訓(xùn)機(jī)制。

（4）加強(qiáng)臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地全科醫(yī)學(xué)師資的教學(xué)交流，使其取長(zhǎng)補(bǔ)短。

2.3 關(guān)于教材建設(shè)

教材編寫應(yīng)由高等醫(yī)學(xué)院校、臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地的優(yōu)秀師資共同參與。建立貫穿全科診療思維，以案例教學(xué)為特點(diǎn)，同時(shí)有別于“5+3”全科醫(yī)師培養(yǎng)的適合助理全科醫(yī)師的教材體系。

2.4 關(guān)于學(xué)員管理

第一批助理全科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員均來自北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，他們一方面沒有就業(yè)壓力，沒有淘汰機(jī)制的約束；另一方面，學(xué)員認(rèn)為全科醫(yī)師社會(huì)地位低，職業(yè)發(fā)展空間小，缺乏在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村工作的職業(yè)規(guī)劃，缺乏學(xué)習(xí)的動(dòng)力，一定程度上也會(huì)影響培訓(xùn)質(zhì)量，這種現(xiàn)象在其他地區(qū)的醫(yī)學(xué)生中也普遍存在[5]。這需要衛(wèi)生管理部門、學(xué)員送派單位、學(xué)位授予院校和培訓(xùn)基地聯(lián)動(dòng)，從人事管理、績(jī)效考核、學(xué)位授予和基地管理，甚至媒體宣傳等方面來完善培訓(xùn)體系。

全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系在歐美國(guó)家已經(jīng)存在了三四十年，形成了一套成熟的培訓(xùn)體系，包括本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3部分[6]。在我國(guó)，因地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育發(fā)展的不均衡，三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？粕允巧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)工作的主要力量，那么助理全科醫(yī)師培訓(xùn)在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍是全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要途徑，所以需要從培訓(xùn)工作的多個(gè)環(huán)節(jié)入手，多管齊下，形成具有我國(guó)特色的助理全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，建設(shè)一支實(shí)用型全科醫(yī)師隊(duì)伍，以提高我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/ tigs/s9660/201107/85230835fff74f45a7be8d310e301ff5.shtml，2011-07-07.

[2]全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見（試行）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/ zhuzhan/wsbmgz/201304/c3545f79a9ef4350b595bf8db3b018a4.shtml，2013 -01-18.

[3]巖磊，王爽.對(duì)醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)問題的思考[J].遼寧教育研究，2007（5）：102-103.

[4]助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzh an/wsbmgz/201304/eba51bf800de41f4814597465f6cf375.shtml，2012-10-01.

[5]謝慶文，唐紅梅，朱靜芬，等.在校醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)識(shí)狀況的抽樣調(diào)查[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（8）：982-985.

[6]祝麗玲，張藝瀠，王佐卿，等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)我國(guó)的啟示[J].

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1671-1246（2014）19-0135-02