宋陸茜，常春康

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難點(diǎn)及對策初探

宋陸茜，常春康

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

本文介紹我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，分析專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性以及在上海市構(gòu)建?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系過程中面臨的困難，指出培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系方面存在的問題，并提出對策。

專科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系

為了完善我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，2010年上海市在全國率先啟動“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”的改革，之后為與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接，建立完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，依據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及上海市“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案，進(jìn)一步制定了《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦法（試行）》（以下簡稱“規(guī)培辦法”）。3年多來我院血液科（以下簡稱“我科”）作為前期首批培訓(xùn)基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中積累了豐富經(jīng)驗，也對該項工作面臨的主要問題有較為深刻的認(rèn)識。而在后續(xù)實施的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，我科又作為首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，為此有必要對面臨的困難展開討論并探討相應(yīng)對策。

1 國內(nèi)外?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及必要性

在國外發(fā)達(dá)國家，住院醫(yī)師培訓(xùn)模式較為成熟，例如，美國醫(yī)學(xué)生的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)模式在長期的發(fā)展過程中得到了不斷完善[1]。美國臨床醫(yī)師培養(yǎng)大概分為4個階段，即通識教育、醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)。4個培養(yǎng)階段系統(tǒng)連貫，確保了臨床醫(yī)師的高質(zhì)量培養(yǎng)[2]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后獨(dú)立行醫(yī)最基本的要求，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生要參加1～3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過考試獲得州政府頒發(fā)的行醫(yī)執(zhí)照，才可作為全科醫(yī)生行醫(yī)；而要成為各專業(yè)的?？漆t(yī)師，則必須進(jìn)一步參加培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為：內(nèi)科3～5年，外科5～8年[3]。

我國目前醫(yī)學(xué)教育體系比較復(fù)雜，學(xué)制差別較大。長期以來我國缺乏住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，更不存在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)未經(jīng)二級學(xué)科培訓(xùn)就直接到各級醫(yī)院從事臨床工作，采取“傳幫教”的師徒模式，所在醫(yī)院的不同條件導(dǎo)致醫(yī)生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴(yán)重影響著醫(yī)療衛(wèi)生體系專業(yè)水平的提高。為此，可以考慮借鑒美國住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中設(shè)置規(guī)范化的兩階段模式，即第一階段通科培訓(xùn)和第二階段?？婆嘤?xùn)，這就是上海市在2010年啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后于2013年相繼建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的背景。

2 ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中亟待解決的問題

2.1 培訓(xùn)對象臨床工作經(jīng)歷及學(xué)歷結(jié)構(gòu)多樣

目前，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）對象是已經(jīng)完成前期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，并且已在本市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)師。而前期住院醫(yī)師規(guī)培招錄對象則是具有本科及以上學(xué)歷、擬在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。因此?？漆t(yī)師規(guī)培對象包括臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆本科、碩士及博士學(xué)位研究生畢業(yè)生，擬在本市就業(yè)的往屆不同學(xué)歷畢業(yè)生，甚至已經(jīng)具有若干年臨床工作經(jīng)歷，具有初、中級專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師，人員及學(xué)歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜。

?？漆t(yī)師規(guī)培目標(biāo)是為本市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、病人照護(hù)能力、人際溝通技巧和專業(yè)精神，扎實的專業(yè)知識和臨床技能，以及臨床導(dǎo)向的學(xué)習(xí)能力，能獨(dú)立承擔(dān)本?？瞥Ｒ娂膊『湍承┮呻y病癥診治以及危重病人搶救工作，具備一定的教學(xué)和科研能力，能對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的臨床醫(yī)師。

因此，對不同規(guī)培人員，不管其既往臨床工作經(jīng)歷或?qū)W位層次如何，都要接受相同要求的臨床能力訓(xùn)練和相關(guān)的教學(xué)科研訓(xùn)練，導(dǎo)致部分科研訓(xùn)練項目對具備專業(yè)學(xué)位的研究生而言存在一定的重復(fù)，而部分臨床能力訓(xùn)練項目對那些具有若干年臨床工作經(jīng)歷，具有初、中級專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師而言也是重復(fù)訓(xùn)練。這對于規(guī)培人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力、物力、財力及時間上無疑都是一種浪費(fèi)。

2.2 臨床科研訓(xùn)練難以滿足實際要求

目前，許多臨床醫(yī)師（包括具有豐富臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師）面對豐富的臨床病例資料，苦于無從下手。這是因為其缺乏面向臨床問題的研究方法、科研思維能力等方面的訓(xùn)練。?？漆t(yī)師規(guī)培要求使規(guī)培學(xué)員具備一定的教學(xué)和科研能力，因此，面向臨床問題的科研訓(xùn)練是專科規(guī)培中的一個重要環(huán)節(jié)。新時期對一名優(yōu)秀專科醫(yī)師的要求，不僅僅是會看病，還要懂得分析數(shù)據(jù)，能聯(lián)系癥狀、體征、藥物對比研究，懂得病因?qū)W研究和預(yù)后分析。

2.3 缺乏統(tǒng)一、有效的臨床工作能力考核體系

?？漆t(yī)師規(guī)培目標(biāo)是將培訓(xùn)對象培養(yǎng)成為高層次、具有一定專科教學(xué)和科研能力的應(yīng)用型臨床醫(yī)師，其專科臨床工作能力是評價其水平的主要指標(biāo)。因此，臨床工作能力考核是保證規(guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵，是規(guī)培過程中的重要環(huán)節(jié)。而臨床工作能力考核體系的構(gòu)建、量化指標(biāo)體系的形成是專科規(guī)培考核工作的難點(diǎn)[4]。專業(yè)能力考核是最能體現(xiàn)“規(guī)范化”的內(nèi)容之一，考核貫穿于整個培訓(xùn)過程中，包括日常考核、年度考核、階段考核等方面，是保障?？埔?guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵措施。臨床各個專科、統(tǒng)一?？频牟煌嘤?xùn)基地實際對專業(yè)能力考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)存在一定差別。如何構(gòu)建行之有效的、各培訓(xùn)基地相對統(tǒng)一的?？埔?guī)培臨床工作能力考核體系是實施高質(zhì)量?？埔?guī)培的難點(diǎn)之一。

3 對策

3.1 解決規(guī)培人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜及重復(fù)培訓(xùn)問題

要相對提高?？漆t(yī)師規(guī)培對象招錄的條件，在第一階段，即住院醫(yī)師規(guī)培招錄對象條件——全日制本科學(xué)歷的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高規(guī)培人員的學(xué)歷學(xué)位背景。在第一階段規(guī)培過程中，本市管理部門通過對招錄對象臨床工作能力測評，建立了一套完整的針對不同臨床工作經(jīng)歷及學(xué)歷結(jié)構(gòu)多樣的差異化的規(guī)培體系。既然規(guī)培人員經(jīng)歷并經(jīng)考核完成了住院醫(yī)師規(guī)培計劃，就有必要對這批人員有統(tǒng)一的臨床工作能力認(rèn)定。一方面有利于住院醫(yī)師規(guī)培階段的人員分流，促使有志于全科醫(yī)學(xué)或未通過相應(yīng)?？婆R床工作能力認(rèn)定的規(guī)培人員向社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道醫(yī)院分流，滿足基層醫(yī)院對全科醫(yī)師的需求。另一方面，對于有志于不同?？频囊?guī)培人員或考核優(yōu)秀人員建立專科醫(yī)師規(guī)培前學(xué)歷及臨床工作能力考核標(biāo)準(zhǔn)，確保相同的報考條件，才能為后續(xù)規(guī)培工作創(chuàng)造條件。譬如可以探索一套住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位相結(jié)合的機(jī)制[5]，對于第一階段中那些本科起點(diǎn)、取得住院醫(yī)師規(guī)培合格證書并符合申請學(xué)位條件者，可以向有關(guān)學(xué)位授予單位申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位，由此保證了專科培訓(xùn)對象的學(xué)歷要求達(dá)到一致的專業(yè)碩士學(xué)位起點(diǎn)。以此提高了?？漆t(yī)師規(guī)培的條件、明確了一致的學(xué)歷背景。針對往屆生，他們已經(jīng)具有不同臨床工作經(jīng)歷，甚至是具有初、中級專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師，準(zhǔn)確記錄其培訓(xùn)?？葡嚓P(guān)的工作年限，予以相關(guān)的考核認(rèn)定，適當(dāng)減少?？婆嘤?xùn)年限，這樣既節(jié)約了規(guī)培人員的時間，又保證了培養(yǎng)質(zhì)量，建立起了差異化的規(guī)培體系。

3.2 加強(qiáng)臨床科研方面的訓(xùn)練

在?？埔?guī)培體系中，規(guī)培學(xué)員面向臨床的科研能力很大程度上取決于各專科導(dǎo)師的重視程度和指導(dǎo)模式，導(dǎo)師自身的角色定位、科研素質(zhì)及對規(guī)培學(xué)員的指導(dǎo)模式直接影響著學(xué)員的規(guī)培質(zhì)量。因此，基地和導(dǎo)師對專科規(guī)培學(xué)員科研能力培訓(xùn)的重視程度和投入力度需進(jìn)一步加強(qiáng)[6]。依我科經(jīng)驗，基地專科導(dǎo)師選擇一批臨床工作能力及科研素質(zhì)兼具、具有碩士研究生導(dǎo)師資格的主任醫(yī)師組成導(dǎo)師組，我們確保落實血液科專科導(dǎo)師組全程指導(dǎo)，由各位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員盡快熟悉其臨床研究方向，雙向選擇決定課題論文指導(dǎo)教師。我院科教處也加強(qiáng)宣傳和政策支持，從導(dǎo)師、學(xué)員兩方面加強(qiáng)對臨床科研的重視程度。利用周末、節(jié)假日進(jìn)行短期實驗室見習(xí)；理論學(xué)習(xí)過程中增加科研導(dǎo)向；邀請院內(nèi)外科學(xué)家來培訓(xùn)醫(yī)院引導(dǎo)學(xué)員了解科研，組織科內(nèi)在讀的碩士研究生、博士研究生及進(jìn)行臨床科研的各級別臨床醫(yī)師展開科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增加互相交流、互相促進(jìn)的機(jī)會。采取多種手段，彌補(bǔ)實驗室研究與臨床工作時間沖突的問題[7]。積極探索并構(gòu)建適合?？漆t(yī)師規(guī)培特點(diǎn)的優(yōu)質(zhì)科研教育體制，將一定的科研訓(xùn)練穿插于整個規(guī)培過程中。

3.3 構(gòu)建臨床工作能力考核體系，提高專科規(guī)培質(zhì)量

由于規(guī)培學(xué)員的生源參差不齊，臨床工作能力不一致，進(jìn)入臨床訓(xùn)練后，適應(yīng)能力有高低；各專科規(guī)培基地考核題目難度水平不一致，各考核專家的要求不一致，導(dǎo)致部分?？婆嘤?xùn)出現(xiàn)走過場現(xiàn)象，最終可能使規(guī)培流于形式，最終影響到規(guī)培質(zhì)量。針對這一問題，我科結(jié)合3年來在住院醫(yī)師規(guī)培過程中積累的經(jīng)驗，研究和探索出一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床訓(xùn)練及考核辦法。主要由崗前培訓(xùn)、集中出科考核、階段考核及年度考核等構(gòu)成。崗前培訓(xùn)即在?？埔?guī)培學(xué)員進(jìn)入臨床訓(xùn)練前，對其進(jìn)行一些臨床基本知識、技能和操作常規(guī)的訓(xùn)練，內(nèi)容包括血液?？撇v書寫特點(diǎn)、?？企w格檢查、骨髓穿刺術(shù)及骨髓活檢術(shù)等基本操作，崗前培訓(xùn)合格后方可進(jìn)入臨床訓(xùn)練。集中出科考核指各個?？圃诮y(tǒng)一時間組織專家組集中實施出科考核，考核內(nèi)容主要包括病例考核、病例答辯、技能操作等內(nèi)容。這樣不僅解決了考核體系復(fù)雜多樣的問題，也有效保障了專科規(guī)培的質(zhì)量。

總之，?？漆t(yī)師規(guī)培的目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)各?？婆R床需求的高層次應(yīng)用型專業(yè)人才，是關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，目前該項工作正處于完善階段。我們結(jié)合實踐經(jīng)驗，從培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系進(jìn)行討論，通過不斷努力和探索，力求為社會培養(yǎng)出既有扎實的臨床技能，又具備獨(dú)立的臨床科研能力的醫(yī)學(xué)人才。

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1671-1246（2014）19-0137-02