董 勤 穆艷云 張建斌 甘君學(xué)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046）

針灸作為一門臨床學(xué)科，具有操作性、實踐性強的特點，而操作技能中含有諸多的 “難言”成分，其“奧妙”與 “訣竅”難以表達，具有非邏輯性、不確定性、主體性和模糊性等特點，富涵隱性知識的特質(zhì)，其學(xué)習(xí)和掌握，必須遵循實踐教學(xué)認知規(guī)律，通過個體的行動并在行動中反復(fù)體驗和不斷訓(xùn)練才能實現(xiàn)，這決定了實訓(xùn)教學(xué)在人才培養(yǎng)過程中的特殊地位和作用。古今針灸技術(shù)豐富多樣，其常用的刺灸方法亦呈現(xiàn)出與時俱進的時代特征，究竟哪些技術(shù)是現(xiàn)代臨床的必備之術(shù)？為進一步明確實訓(xùn)教學(xué)重點，我們基于江蘇省臨床第一線針灸醫(yī)生的實踐體驗，對各種“針灸臨床操作技能項目”的實際應(yīng)用情況進行了調(diào)研，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)研對象 調(diào)查對象為來自江蘇省各地28家中醫(yī)院的針灸醫(yī)師。共發(fā)放調(diào)查問卷66份，收回59份，回收率為89.4%。59人中副主任及主任醫(yī)師36人（61.0%），主治醫(yī)師13人 （22.0%），住院醫(yī)師10人（16.9%）。

1.2 調(diào)研方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行。調(diào)查問卷內(nèi)容主要依據(jù)前期課程的教學(xué)大綱要求及衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材內(nèi)容[1]，列出針灸臨床操作技能項目26項，就臨床應(yīng)用情況 （常用、不常用）及教學(xué)要求 （掌握、熟悉、了解），請臨床醫(yī)生根據(jù)各項針灸操作技術(shù)臨床應(yīng)用的切身體會進行選擇填寫，見表1。

調(diào)查問卷回收后由調(diào)查員將數(shù)據(jù)逐一錄入計算機并進行統(tǒng)計分析。

表1針灸專業(yè)技能項目調(diào)查表

備注：①操作項目主要是指針灸科?？浦委煵僮骷夹g(shù)；②請就臨床應(yīng)用情況對表中所列操作項目提供意見；③尚未列入表中但目前貴院針灸科已經(jīng)開展或?qū)⒁_展的項目，請補充在空白處。

2 結(jié)果

調(diào)研結(jié)果如表2、表3所示，其中百分比計算方式為該選項總投票人數(shù)/基數(shù) （59）×100%。26項操作技術(shù)中，臨床常用的前10項見表2，其中有7項與國家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱要求相符，符合率達到70%。排名后10位者見表3。

表2排名前10位的針灸臨床操作技能項目

表3排名后10位的針灸臨床操作技能項目

3 討論

3.1 調(diào)研的設(shè)計理念與目的

3.1 .1 以隱性知識理論為指導(dǎo)，注重針灸實訓(xùn)教學(xué)的設(shè)計 隱性知識是指隱藏在各知識主體手中和頭腦中的，并且能體現(xiàn)為技能、訣竅、技巧、洞察力、經(jīng)驗、心智模式等，難以通過語言和文字等外在形式表達，不易用特定符號編碼或者不能編碼的知識[2]。它具有意會性、個體性、非理性、情境性等特點， “只可意會，不可言傳”是其本質(zhì)特征。

針灸臨床操作技能是實施針灸治療方案的動手能力，包括各種刺灸方法的基本操作技術(shù)以及綜合運用的能力，其中含有諸多的 “難言”成分，如進針技巧、補瀉方法、治神與得氣等，而這些難以言表的針灸技巧、手法訣竅的獲得，必須通過具體項目的實訓(xùn)教學(xué)，使受教育者個體在親自動手和反復(fù)實踐中，逐漸嘗試與頓悟針灸技能中的 “難言”成分，并不斷積累，才能內(nèi)化為個人的獨特體驗。因此，針灸操作技能實訓(xùn)教學(xué)方案的設(shè)計及實施是針灸醫(yī)學(xué)隱性知識傳承的重要途徑，在本專業(yè)人才培養(yǎng)中具有特殊地位和作用。

3.1 .2 以明確針灸技能實訓(xùn)重點和掌握核心要素為目的 針灸的最終目標是為了防治疾病，若要實現(xiàn)這一目標，就必須通過具體的刺灸方法，可以說針灸治療疾病的過程就是各種刺灸方法的具體實施過程，經(jīng)絡(luò)的功能和腧穴的主治作用，均需通過手法操作才能顯示、發(fā)揮出來。在臨床上準確實施連續(xù)有序的操作手法，是針灸治療的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到療效的優(yōu)劣。因此如何正確掌握并熟練運用常用針灸操作技能就成為學(xué)習(xí)針灸的關(guān)鍵[3]。但古今針灸技術(shù)眾多，難以在有限的課程學(xué)習(xí)中面面俱到，因此本項調(diào)研旨在疏理出現(xiàn)代臨床必備的針灸技能及其核心要素，從而進一步明確針灸實訓(xùn)教學(xué)的重點內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生在有針對性的反復(fù)訓(xùn)練中去不斷揣摩、意會 “指下難明”之玄機，把握技能要領(lǐng)，從而為走向臨床奠定扎實的針灸技能基礎(chǔ)。

3.1 .3 基于臨床實踐的設(shè)計思路 歷史悠久的針灸醫(yī)學(xué)以臨床為根基，它源自于臨床，服務(wù)于臨床，又依托其無以替代的 “臨床療效”得以世代相傳，并沖出國門，走向世界。針灸學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)科中特色鮮明且具有原始性創(chuàng)新優(yōu)勢的學(xué)科，延綿數(shù)千年而不衰，其強大的生命力來自于獨特的臨床思維和針灸操作技能的傳承與創(chuàng)新[4]。因此， “源于臨床，回歸于臨床”是針灸實踐技能項目教學(xué)設(shè)置的基本原則，我們以全省28家中醫(yī)院工作于臨床第一線的針灸醫(yī)生為調(diào)研對象，其中高級職稱占61.0%，根據(jù)其多年的實踐體會及豐富經(jīng)驗，對各種 “針灸臨床操作技能項目”的應(yīng)用情況進行評價，從而使調(diào)研結(jié)果更切合臨床運用實際。

3.2 調(diào)研結(jié)果分析 通過問卷的匯總統(tǒng)計和各項針灸技能項目的排序分析，對其中關(guān)鍵的操作技能項目進行了認真梳理，從而得出臨床 “常用”、教學(xué)要求“掌握”的前10項針灸操作技能項目，如表2所示，分別為拔罐、毫針基本操作、毫針補瀉、電針、頭針、艾條灸、溫針灸、耳針、穴位注射和穴位貼敷。由此可確定為實訓(xùn)教學(xué)的重點，即要求學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。這10項中有7項已被列入國家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試項目，重合率達到70%。

排名后10位的針灸臨床操作技能項目，如表3所示，分別為腹針、浮針、古典針刺操作、皮內(nèi)針、火針、穴位埋線、芒針、眼針、激光照射、小針刀。分析其類別，上述操作技術(shù)除古代針法外，多數(shù)為近年來與現(xiàn)代理論和技術(shù)結(jié)合所產(chǎn)生的針灸新療法。筆者認為雖然目前應(yīng)用頻次不高 （也許很大程度上取決于臨床醫(yī)生的診療習(xí)慣，部分操作技術(shù)很多臨床醫(yī)生甚至從未使用過），但我們認為培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，不僅要求學(xué)生應(yīng)熟練掌握傳統(tǒng)的針灸技術(shù)，更需激發(fā)其創(chuàng)新思維。這些操作技術(shù)手段的發(fā)明與應(yīng)用，本身就是一種創(chuàng)新，學(xué)習(xí)和合理應(yīng)用這些新技術(shù)，有望提高臨床療效，而且有利于學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，因此不應(yīng)刪減，建議仍納入課程教學(xué)，可作為教學(xué)大綱了解的內(nèi)容。

位于中間6項的分別為艾炷灸、三棱針、皮膚針、穴位磁療、刮痧和腕踝針，是較常用的操作技能，建議作為熟悉的內(nèi)容。

綜上，通過上述調(diào)研，根據(jù)臨床運用度分析，初步疏理出應(yīng)掌握、熟悉和了解等不同層次的針灸技能項目，由此為針灸實訓(xùn)教學(xué)的內(nèi)容選擇、重點確定、研制相關(guān)多媒體課件以及編制實訓(xùn)大綱、實訓(xùn)指導(dǎo)用書等提供了基于現(xiàn)代臨床實踐的依據(jù)。

[1]方劍喬，王富春.刺法灸法學(xué)[M].上海：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]波蘭尼.個人知識[M].許澤明，譯.貴陽：貴州人民出版社，2000：104.

[3]董勤.刺法灸法操作技能實訓(xùn)教學(xué)方案的設(shè)計思路[J].中國針灸，2009，29(12)：1013-1015.

[4]董勤.針灸醫(yī)學(xué)隱性知識的傳承與臨床能力培養(yǎng)相關(guān)性探析[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（4）：904-905.