鄭 雪，曹 偉，胡 濱

（天津市醫(yī)學(xué)考試中心，天津 300074）

美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試的變革與思考

鄭 雪，曹 偉，胡 濱

（天津市醫(yī)學(xué)考試中心，天津 300074）

美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(Medical College Admission Test，MCAT)將在2015年發(fā)生重大變革，了解MCAT為何要改變、將如何進行改變，以及對醫(yī)學(xué)預(yù)科教育產(chǎn)生的影響，可為我國醫(yī)學(xué)院校的教育與考試提供參考，以培育適應(yīng)未來需要的優(yōu)秀醫(yī)師。

美國；醫(yī)學(xué)院；入學(xué)考試；變革；行為與社會科學(xué)

如何建立醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科與人文學(xué)科之間的平衡，不僅是我國醫(yī)學(xué)教育界的難題，也同樣困擾著美國醫(yī)學(xué)界。與我國教育考試制度不同的是，美國醫(yī)學(xué)院并非以高中畢業(yè)生作為教育起點，而是經(jīng)過4年本科基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，修滿生物、化學(xué)等相關(guān)學(xué)科學(xué)分之后，參加美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(Medical College Admission Test，MCAT)，再進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，開始真正的醫(yī)學(xué)生生涯。

最近，MCAT考試要進行一項重大變革，引起了廣泛討論，從2011年起E. Rosenthal、R.M.Kaplan、J.L.Dienstag等人就在紐約時報、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志等重要新聞媒體和專業(yè)期刊上發(fā)表關(guān)于MCAT變更測驗科目的文章，顯示出美國各界對此項考試的重視。

1 MCAT的簡介

MCAT是申請攻讀北美醫(yī)學(xué)類院校的學(xué)生必須參加的一項標(biāo)準(zhǔn)化考試，旨在考查應(yīng)試者對學(xué)科原理和知識的掌握程度以及解決問題能力、批判性思維能力和分析寫作技巧。MCAT從1928年起開始實施，每隔一段時間就會進行全面檢討，以確保考試內(nèi)容符合知識的快速進步、以及醫(yī)療照護需求和環(huán)境的改變。目前的設(shè)計藍圖是從1991年起實施，內(nèi)容分為4個部分，即：物理學(xué)（Physical Sciences，PS）、語言推理（Verbal Reasoning，VR）、寫作范例（Writing Sample，WS）、生物學(xué)（Biological Sciences，BS）。但從2013年1月開始至2014年的MCAT的考試中，寫作范例被一個新的不計分的出于考試實驗?zāi)康牡牟糠炙〈?，這一部分將從2015年起正式成為MCAT的考試內(nèi)容。

2 MCAT的新變革

美國醫(yī)學(xué)研究院 (Institute of Medicine，IOM)基于多年來的評估，于2004年提出“改善醫(yī)學(xué)教育報告”(Report of Improving Medical Education)及多年來的評估，指出有必要重新設(shè)計醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，以期能更確切地反映目前醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會（Association of American Medical Colleges, AAMC）于2008年召集了第五次的全面檢討委員會（5th Comprehensive Review of the Medical College Admission Test, MR5）以檢討現(xiàn)行測驗并提出改變建議。

依據(jù)MCAT新出版的刊物“MR5”，MCAT將在2015年出現(xiàn)重大變革，新MCAT測驗科目內(nèi)容將保留過去測驗的最佳特色，并刪除無效部分。而原來的自然科學(xué)部分，將改成以“未來醫(yī)師的科學(xué)基礎(chǔ)”的內(nèi)容為測驗重點，強調(diào)批判性分析與推理技巧，并另外增加行為與社會科學(xué)測驗科目。新MCAT聚焦于激發(fā)、鼓勵進入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生能考慮以下問題：是什么造就了我們的人性？(What makes us human)；我們?nèi)绾闻c他人互動？(How we interact with other human)；人類的行為如何形成文化與社會？(How human behaviors have shaped civilization and society)。

新科目被命名為“行為的心理學(xué)的、社會的及生物學(xué)的基礎(chǔ)”(Psychological, Social, and Biological Foundation of Behavior)，涉及5個方面內(nèi)容：（1）人類對于世界的認知與反應(yīng)的途徑（Ways in which people perceive and react to the world）；（2）影響行為及行為改變的因素（Factors that influence behavior and behavior change）；（3）影響我們?nèi)绾握J為自己及他人的因素（Factors that influence how we think about ourselves and others）；（4）文化與社會的差異影響幸福感的途徑（Ways in which culture and social differences influence wellbeing）；（5）社會階級影響接近資源的途徑（Ways in which social stratification affects access to resources）[1]。通過以短篇敘述個案或事例作為題干，再作答多項選擇題的形式予以考查。

3 MCAT變革的原因

那么MCAT為什么要進行變革呢？R. M. Kaplan等人在相關(guān)文章提到有證據(jù)指出行為及社會因素深深地影響健康，是預(yù)防或治療介入的決定與關(guān)鍵因素。AAMC的兩份報告對于新MCAT有很大影響。一份是2009年與霍華修斯醫(yī)學(xué)研究所（Howard Hughes Medical Institute, HHMI）共同發(fā)表的——“未來醫(yī)師的科學(xué)基礎(chǔ)”（Scientific Foundations for Future Physicians）[2]。該報告提出學(xué)生在進入醫(yī)學(xué)院之前必須精通的八項醫(yī)學(xué)預(yù)科學(xué)生科學(xué)能力，以及學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)之前必須展現(xiàn)出的八項醫(yī)學(xué)生科學(xué)能力，涉及生物學(xué)、物理學(xué)、遺傳學(xué)、分子科學(xué)、數(shù)學(xué)科學(xué)等領(lǐng)域，并且要求醫(yī)學(xué)預(yù)科與醫(yī)學(xué)課程培養(yǎng)學(xué)生具備強烈好奇心、科學(xué)思維、嚴(yán)謹?shù)膶W(xué)術(shù)風(fēng)格、終身學(xué)習(xí)以及將科學(xué)新知識整合應(yīng)用于醫(yī)療實踐工作的能力。

另一份報告是2011年AAMC發(fā)表的——“未來醫(yī)師的行為與社會科學(xué)基礎(chǔ)”（Behavioral and Social Science Foundations for Future Physicians）[3]。報告設(shè)計了一個“行為與社會科學(xué)矩陣”（Behavioral and Social Science Matrix），以協(xié)助醫(yī)學(xué)教育者、學(xué)生與醫(yī)師了解在特定臨床情境中，醫(yī)師應(yīng)扮演哪些角色，以及要扮演好這些角色需具備的行為與社會科學(xué)知識、技能與態(tài)度。該報告強調(diào)行為與社會因素對于健康與疾病的影響，醫(yī)學(xué)生必須具備相關(guān)能力并加以應(yīng)用，才能為病人提供適宜的醫(yī)療照護、提升大眾健康與醫(yī)療質(zhì)量。報告中強調(diào)健康是受到生物學(xué)、遺傳學(xué)、行為、人際關(guān)系、文化及身體環(huán)境影響的，目前已發(fā)展了幾種模式估計這些因素對于增加美國人預(yù)期壽命(life expectancy)的貢獻情況。這些模式皆指出:從1970年以來，預(yù)期壽命的增加，最明顯的貢獻要歸功于因心臟疾病和中風(fēng)引起過早死亡個案的減少。雖然分析模式不同，但有學(xué)者認為23%～46%的過早死亡減少，是得益于醫(yī)療照護，而44%～72%的減少，是由于冠狀動脈風(fēng)險因素，包括抽煙、脂肪含量及血壓等調(diào)整的結(jié)果。而事實上，在美國，吸煙的減少以及身體運動量增加似乎是改善預(yù)期壽命的最大貢獻因子[4]。蘇格蘭的一項分析發(fā)現(xiàn)，基本的預(yù)防、包括健康相關(guān)的行為調(diào)整對健康成果的貢獻，大約是以醫(yī)藥為基礎(chǔ)的次級預(yù)防產(chǎn)生的健康成果的4倍[5]。除了行為改變對疾病預(yù)防有重要貢獻外，處理疾病的生物行為方法也有明顯進步，研究強調(diào)在治療精神疾病、藥物濫用及處理慢性疾病時，確定了認知及行為科學(xué)介入的價值。

洛杉磯公共衛(wèi)生部門的研究報告指出種族與民族之間在健康成果上仍然存在差異，例如非裔美國男性與亞裔美國女性的預(yù)期壽命間有17.5年的差距。而居住在洛杉磯富裕小區(qū)的居民比居住在鄰近貧民比率較高小區(qū)的居民可多活10年[6]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，健康的行為與社會環(huán)境有助于解釋在以收入、種族、性別或年齡分類的群族間預(yù)期生命差異的實際情況[7]。未來的醫(yī)師需要了解人口統(tǒng)計學(xué)的變化、文化對遵守醫(yī)囑的影響、以及醫(yī)療獎勵與給付制度的改變等，皆會影響到他們的醫(yī)療執(zhí)業(yè)。

雖然大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)院課程通常都會包括某些行為與社會科學(xué)內(nèi)容，但新入學(xué)的學(xué)生在這些領(lǐng)域水平卻參差不齊。這同生物或化學(xué)課程一樣，學(xué)生們?nèi)鐩]有一些基本的背景知識是不可能有能力去徹底了解行為與社會科學(xué)更為復(fù)雜的研究。因為行為與社會科學(xué)同樣是建立在復(fù)雜的方法、理論及豐富證據(jù)之上的。MR5委員會與AAMC認為未來的醫(yī)師在進入醫(yī)學(xué)院前及就學(xué)期間，在行為與社會科學(xué)方面，應(yīng)該需要有更好的、標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練。

為了選擇優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院申請人入學(xué)受訓(xùn)成為未來的優(yōu)秀醫(yī)師，MCAT以期反映大學(xué)醫(yī)學(xué)預(yù)科的教學(xué)課程及內(nèi)容。MCAT設(shè)計者也會通過討論，評估考試內(nèi)容的科學(xué)性，并以與醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)相關(guān)性、重要性為基礎(chǔ)，適時地對MCAT進行調(diào)整，而此次MCAT的變革主要源于三方面原因:（1）科學(xué)的快速變化與進步；（2）人類的行為深深地影響健康；（3）未來醫(yī)師需要照護更多元化的民眾。新世紀(jì)醫(yī)師必須精通多種領(lǐng)域、具備多種能力，在知識與技術(shù)快速進步的時代，他們要有能力判斷與應(yīng)用信息以解決病人問題，MR5委員會期望藉由擴大MCAT的測驗重點，能培育出具備這些能力的醫(yī)師[8]。

4 思考與啟示

新MCAT加入行為醫(yī)學(xué)與社會科學(xué)的部分，希望通過考試篩選出具有更廣闊視野的未來醫(yī)師。畢竟美國是個多元化社會，來自各種文化背景的人錯綜復(fù)雜，需要的絕不是僅僅是具有扎實醫(yī)學(xué)知識的人。

隨著生物醫(yī)學(xué)與科技的進步、社會與環(huán)境的改變、健康照護需求與醫(yī)療執(zhí)業(yè)形態(tài)的變化，醫(yī)師的任務(wù)不再只是治療疾病，還要協(xié)助病人與民眾維持身心健康，也要積極參與醫(yī)療和公共衛(wèi)生相關(guān)的研究或推廣實行，并且為病人群體、一般民眾甚至全球人類的健康權(quán)發(fā)聲，讓人們能活得更健康并得到適宜的健康照護。因此，除了專業(yè)知識、技能與態(tài)度外，醫(yī)師還要具備良好的人際溝通、協(xié)調(diào)與領(lǐng)導(dǎo)能力，擁有批判性思考、主動終身學(xué)習(xí)與科學(xué)探究能力，了解影響健康的社會環(huán)境與個人因素，簡單來說，醫(yī)師必須兼?zhèn)淇茖W(xué)與人文能力。一位優(yōu)秀的醫(yī)師不是只了解科學(xué)，還需要了解人。醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)與組織必須了解并應(yīng)對這些改變和要求以培養(yǎng)出符合社會期望的未來醫(yī)師。

行為醫(yī)學(xué)與社會科學(xué)主要是培養(yǎng)學(xué)生“非認知”(non-cognitive)的素質(zhì)，去思考人性、倫理、傾聽技巧、責(zé)任心等問題。新MCAT的目標(biāo)在于改善醫(yī)學(xué)院招生過程，以期找到我們希望作為醫(yī)療我們自己的醫(yī)學(xué)院申請人。實際上美國對于人文素養(yǎng)的重視并非一朝一夕，新MCAT一石激起千層浪，也是因為對于行為醫(yī)學(xué)的強調(diào)。相比之下，我國醫(yī)學(xué)院校在這方面的培養(yǎng)還有很長的路要走。而實際，在我國醫(yī)學(xué)院校中并非沒有開設(shè)行為醫(yī)學(xué)的課程。但行為醫(yī)學(xué)由于不是必修課，也難逃大學(xué)選修課走過場的命運。不僅僅是行為醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文類課程，由于占的學(xué)分少，在醫(yī)學(xué)生高度緊張的生活重壓之下，往往淪為補眠、趕作業(yè)的調(diào)劑，一個學(xué)期下來，只在考前臨時突擊背誦，很多知識并沒有真正掌握，更別提在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中加以應(yīng)用。而且，目前我國醫(yī)學(xué)院校無論是本科階段還是研究生初試階段，基本上都采用統(tǒng)一的考試形式和內(nèi)容，各類醫(yī)學(xué)院校在招生考試項目上，無法比照新MCAT考行為與社會科學(xué)的內(nèi)容，但在醫(yī)學(xué)院校研究生復(fù)試階段、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試等項目上可以逐漸增加行為與社會科學(xué)的內(nèi)容，提升對人文學(xué)科的重視程度。

醫(yī)學(xué)已不再是一門純粹的自然科學(xué)，與社會科學(xué)之間日益交叉與相互滲透，更強調(diào)人本主義的精神[9]?！坝袝r是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，簡潔而富有哲理地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，拓寬專業(yè)口徑，改善醫(yī)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)。醫(yī)學(xué)課程中蘊含著豐富的科學(xué)精神和人文精神，要將這些精神的培養(yǎng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育中，充分挖掘和發(fā)揮其對醫(yī)學(xué)生文化素質(zhì)潛移默化的影響，提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，促進個性發(fā)展和增強適應(yīng)性，以培養(yǎng)適應(yīng)未來需要的醫(yī)師。

[1] KAPLAN RM, SATTERFIELD JM, KINGTON RS. Building a better physician-The case for new MCAT[J]. N Engl J Med.2012, 366:1265-1268.

[2] Association of American Medical Colleges (AAMC), Howard Hughes Medical Institute (HHMI). Scientific Foundations for Future Physicians: Report of the AAMC-HHMI Committee[R]. Association of American Medical Colleges, 2009.

[3] Association of American Medical Colleges (AAMC). Behavioral and Social Science Foundations for Future Physicians[R]. Association of American Medical Colleges, 2011.

[4] WOOLF SH. The big answer: rediscovering prevention at a time of crisis in health care[J]. Harv Health Policy Rev 2006, 7:5-20.

[5] HOTCHKISS JW, DAVIES C, Gray L, et al. Trends in adult cardiovascular disease risk factors and their socio-economic patterning in the Scottish population 1995-2008: cross-sectional surveys[J/OL].BMJ Open 2011,1(1): 176.

[6] Office of Health Assessment and Epidemiology, Los Angeles County of Public Health. Life Expectancy in Los Angeles County: How Long Do We Live and Why [R]. Los Angeles, 2010.

[7] Centers for Disease Control and Prevention. Forward: CDC health disparities and inequalities report-United States,2011[R]. U.S. Department of Health and Human Services.2011.

[8] SCHWARTZSTEIN RM,ROSENFELD GC,HIBORN R,et al. Redesigning the MCAT Exam:Balancing Multiple Perspectives[J].SAcad Med,2013,88(5):560-567.

[9] 田 玲,李冬梅,梁曉捷,等.影響高層次臨床醫(yī)師成長因素調(diào)查分析[J].中國科技論壇,2006,(3):124-131.

（本文編輯：楊紅梅）

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R197.323.6

A

1003-2800（2014）06-0375-03

2014-01-24

鄭 雪（1986-），女，天津人，碩士，主要從事醫(yī)學(xué)人才測評與考試評價研究工作。