蔡和平，張功武，羅志紅，程邦寧

(安徽省兒童醫(yī)院1.藥劑科;2.檢驗中心，安徽合肥 230051)

近年來，由于抗菌藥物的濫用，導致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使得醫(yī)生在選擇抗菌藥物時無從選擇，為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的臨床應用管理，有效控制細菌耐藥，衛(wèi)生部連續(xù)3年印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，旨在規(guī)范抗菌藥物的臨床應用，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。但是細菌感染早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，若不能早期診治，易發(fā)展至敗血癥，導致病死率升高。所以大量抗菌藥物無指征的使用，導致耐藥菌株的出現(xiàn)。細菌培養(yǎng)是敗血癥診斷的金標準，但是陽性率不高，耗時長。以往作為感染指標的外周血白細胞(WBC)計數(shù)、C-反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率(ESR)等測定在診斷新生兒敗血癥中敏感性和特異性較低，多項研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞CD64是診斷細菌感染的可靠指標［1-2］，可以作為抗菌藥物使用及停用的新指標，以加強抗菌藥物的合理使用。故本文就CD64與細菌感染的研究進展做一綜述。

1 中性粒細胞CD64與細菌感染的診斷

診斷感染的指標較多，如白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率(ESR)等，這些指標特異性一般，特別對一些比較嚴重的感染，如果不及時診斷，很容易耽誤病情，如果沒有感染，過早使用抗菌藥物就會無指征用藥。目前一些結(jié)論表明CD64可以作為感染診斷的標記物來使用，具有較高的特異性和敏感性，Cid等［1］對2002年至2009年13篇有關(guān)CD64與細菌感染方面的文獻進行薈萃分析，結(jié)果顯示PMN CD64表達用于診斷細菌感染的靈敏度可達79%，特異度達到91%，可以作為早期診斷細菌感染參考指標。

PMN具有吞噬并殺死微生物的功能，在機體防御細菌感染中起到關(guān)鍵作用。CD64表達增加是PMN活化的標志之一。當機體感染細菌后，在炎癥因子刺激下PMN表面的CD64表達迅速上調(diào)，根據(jù)動力學觀察，CD64中性粒細胞上調(diào)發(fā)生在細胞表面表達的4～6 h達高峰［1，3］。一旦實驗中去除體內(nèi)干擾素表現(xiàn)的感染被根除，CD64的水平會在48 h內(nèi)從根本上降低［4］。總的來說，這些結(jié)果表明CD64有潛力成為一種有效的診斷感染的細胞參數(shù)。

2 中性粒細胞CD64的生物學特性

CD64主要分布于單核細胞、巨噬細胞、樹突細胞等抗原遞呈細胞(APC)表面，其表達受細胞因子的調(diào)節(jié)。正常生理情況下，CD64在PMN表面呈低水平表達。當機體受到感染時，在炎癥因子細菌細胞壁脂多糖(LPS)、白細胞介素-12(IL-12)、γ-干擾素(IFN-γ)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)等刺激下，CD64在PMN表面表達量增加［5］。CD64是一種高親和性受體結(jié)合的IgG抗體的Fc部分，它通常在中性粒細胞表面呈低水平表達，但暴露于細菌及其產(chǎn)物時可以在很短的時間明顯上調(diào)［6］。因此，可以用CD64的高表達作為一個指標在一個非常早期的階段區(qū)分感染。

3 中性粒細胞CD64與細菌感染性疾病

3.1 中性粒細胞CD64與新生兒敗血癥 新生兒敗血癥是新生兒感染性疾病中最重要的感染。血培養(yǎng)雖是診斷敗血癥的重要依據(jù)，但陽性率不高，且培養(yǎng)所需時間長，不能達到早期診斷的目的。但是如果不及時給予抗菌藥物治療，往往會延誤時機，耽誤病情。盡管醫(yī)學在進步，在重癥監(jiān)護室膿毒血癥導致直接死亡的病例仍占較大比例，Jeroen［7］等，研究了在重癥新生兒中中性粒細胞CD64診斷新生兒敗血癥的價值，發(fā)現(xiàn)中性粒細胞CD64對早期診斷新生兒敗血癥具有很高的臨床應用價值。CD64的敏感度達到(100%)，特異度達到(95%)。Dilli等［8］研究認為 CD64在診斷新生兒敗血癥的敏感性為88.6%，特異性為85.1%，好于CRP(80.0%和75.6%)和IL-6(80.0%和91.8%)。而且近年來研究顯示，CD64診斷新生兒敗血癥的敏感性和特異性好于 CRP、WBC、ESR［7］。Iolanda Mazzucchelli等［6］研究認為CD64在診斷新生兒敗血癥的敏感性為87.5%，特異性為100%，好于TREM-1(56.2%和 93.7%)。Zeitoun AA 等［9］明確了CD64檢測在早發(fā)性和晚發(fā)性早產(chǎn)兒敗血癥的診斷價值。

CD64指數(shù)在敗血癥的新生兒中明顯升高，聯(lián)合中性粒細胞絕對計數(shù)可將敏感性提高至95%，陰性預測值提高至93%。有文獻報道，CD64聯(lián)合檢測CRP診斷新生兒敗血癥的敏感性好于兩種指標單獨檢測;CD64聯(lián)合檢測CRP診斷新生兒敗血癥的特異性與兩者單獨檢測的差異無統(tǒng)計學意義［10］。

Groselj-Grenc M等［11］研究在臨床診斷為敗血癥24 h之后檢測CD64，可以提高診斷的準確性。然而最近的研究表明［4］，在24 h內(nèi)從疑似膿毒癥開始，CD64具有高可靠敏感性和特異性，這表明無論新生兒敗血癥臨床診斷的時間，CD64均是一個有價值的實驗室標志。有研究者報道，在不同時間段檢測CD64診斷新生兒敗血癥的研究發(fā)現(xiàn)，24～48 h CD64診斷新生兒敗血癥的敏感性好于0～12 h CD64，0～12 h CD64檢測新生兒敗血癥敏感性好于0～12 h CRP和24～48 h CRP，0～12 h CRP檢測新生兒敗血癥特異性好于0～12 h CD64、0～12 h CD64與24～48 h CD64、0～12 h CD64與24～48 h CRP檢測新生兒敗血癥特異性均無統(tǒng)計學意義。

對于免疫系統(tǒng)還不完善的早產(chǎn)嬰兒來說，CD64是一個敏感的診斷指數(shù)［6］。此外，這種技術(shù)只需要50 μL的血液和整個周轉(zhuǎn)時間是30 min。因此，測試適用于危重早產(chǎn)兒和新生兒。

3.2 中性粒細胞CD64與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 化膿性腦膜炎是常見的中樞性感染疾病，病死率較高，需要及時有效的治療，否則嚴重影響其預后。目前對化膿性腦膜炎的診斷主要依靠臨床特點以及腦脊液檢查，但這些需時較長，而且由于抗菌藥物的濫用使得腦脊液的改變變得不典型，使臨床診斷更加困難，從而耽誤治療時機。

Pauksens等［12］研究提示病毒感染不引起中性粒細胞表面分子CD64的表達升高，因此認為中性粒細胞表面CD64分子對于化膿性腦膜炎的鑒別診斷具有重要意義。而且在本研究中也證實化膿性腦膜炎組中性粒細胞CD64與白細胞計數(shù)無相關(guān)性，故在化膿性腦膜炎中中性粒細胞表面分子CD64的表達不受白細胞數(shù)量的影響，這一結(jié)果有助于診斷那些不正規(guī)治療的化膿性腦膜炎患者，其腦脊液生化、常規(guī)改變不典型，外周血白細胞計數(shù)正?；騼H輕度升高，易誤診為病毒性腦炎的病例［13］。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對減少兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的并發(fā)癥是至關(guān)重要的。

3.3 中性粒細胞CD64與呼吸系統(tǒng)感染性疾病社區(qū)獲得性細菌性肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，病死率也較高，需要及時、合理的診斷和治療，來有效降低患兒的死亡率，但是社區(qū)獲得性細菌性肺炎診斷缺少特異性指標，目前快速診斷往往依賴于臨床經(jīng)驗，如患兒的臨床表現(xiàn)，X線表現(xiàn)，但是有些患兒肺炎缺乏典型的臨床癥狀，進行病原體檢測又需較長時間，不利于患兒肺炎的早期診斷。間接促使了抗生素的濫用及由此產(chǎn)生相關(guān)副作用，從而延誤治療，而產(chǎn)生嚴重不良后果。王慧［14］的研究進一步驗證了在患者細菌感染后，體內(nèi)中性粒細胞表面標志物CD64能夠作為小兒細菌感染的診斷依據(jù)。陳琳磊［15］等研究發(fā)現(xiàn)，CD64的敏感性和特異性分別為90.3%和73.3%，細菌性肺炎時CD64明顯增高，并隨著治療好轉(zhuǎn)而逐漸降低，可以作為抗菌藥物治療有效性的指標。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，病死率也較高，AECOPD患者常需住院進行治療，給家庭造成很大的經(jīng)濟負擔。COPD急性加重的誘因有多種因素，其中細菌感染最為多見，這為AECOPD患者使用抗菌藥提供了一定的依據(jù)［16］，然而并不是所有的患者都能從抗菌藥治療中獲益。杜方兵等［17］評價中性粒細胞CD64指數(shù)在指導AECOPD抗感染治療中的價值，發(fā)現(xiàn)中性粒細胞CD64指數(shù)對指導AECOPD抗菌治療具有重要的作用，可有效減少抗生素過度使用，縮短住院時間。

3.4 中性粒細胞CD64與術(shù)后感染 過去通過白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率(ESR)來檢測術(shù)后感染，這些指標特異性一般，由于并發(fā)感染的可能性(比如:尿路感染)，手術(shù)本身或者其他感染的影響［18］。術(shù)后早期，由于傷口愈合和應激的表達相關(guān)的生理機制的影響，患者CRP，ESR和WBC升高。過去診斷感染的另外一種方法是對滑液做微生物學培養(yǎng)，然而，這種方法能產(chǎn)生出假陰性的結(jié)果特別是當患者已經(jīng)服用了抗生素后［19］。有文獻表明CD64是潛在的解決這一問題的方法［20］。CD64嗜中性粒細胞表達水平在術(shù)后1 d內(nèi)升高，3 d達到峰值，隨后逐漸降低;CRP在術(shù)后1 d明顯升高，第3天達到峰值，此后逐漸降低，在某種程度上與CD64相似，然而，第14天的水平仍然比基線水平顯著性提高;ESR在手術(shù)第三天提高，第五天達到峰值，隨后開始降低，但是第十四天的水平仍然高于基線水平［21］。

許多研究已經(jīng)表明CD64可能對評價影響骨骼肌(MSK)的感染具有特有的價值。Tanaka S等［22］，研究了MSK感染和CD64之間的聯(lián)系，表明CD64在關(guān)節(jié)置換發(fā)生感染時作為一種MSK感染檢查的標記物，在骨組織感染的患者其CD64表達顯著高于非感染的患者。Nishino等［23］對61名疑似有局部肌肉骨骼感染的類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者進行分析，發(fā)現(xiàn)伴有細菌感染的RA患者，其PMNCD64表達是非感染RA患者的3倍，有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。而CRP、ESR、WBC計數(shù)在這兩組患者中無統(tǒng)計學意義。說明CD64不受RA活動期影響，能特異性反映患者細菌感染狀態(tài)。

3.5 中性粒細胞CD64與免疫系統(tǒng)疾病 家族性地中海熱是一種遺傳性的自身炎癥性疾病，其特點是:周期性的發(fā)熱，伴有漿膜炎和關(guān)節(jié)炎，這個疾病常見于地中海周圍的人群中。然而，已有報道:越來越多的病例在與地中海無關(guān)的國家中出現(xiàn)，包括日本［24］。在那些家族性地中海熱(FMF)比較稀少的國家中，F(xiàn)MF的臨床診斷可能并不容易，而且基因檢測還是至關(guān)重要的。然而，20%的FMF患者，MEFV基因突變不能被確定下來。在FMF周期性發(fā)作期間，實驗室標志物比如白細胞計數(shù)，CRP和ESR都升高，然而，這些標志物特異性較低并且在診斷中有局限性。有研究［25］，F(xiàn)MF的患者中觀察出中性粒細胞CD64表達與自身炎癥有關(guān)，與健康志愿者相比，多形核中性粒細胞CD64表達在FMF患者以及常見自身免疫性疾病患者(包括類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)中顯著升高。

4 中性粒細胞CD64與細菌感染的種類

PMN CD64表達程度可能與細菌感染種類有關(guān)，CD64表達程度依賴于細菌感染的種類，CD64測定可能有助于病原菌的判定。有文獻報道，中性粒細胞CD64的表達程度與細菌感染的種類是否相關(guān)目前尚無定論，Allen等［26］的研究結(jié)果顯示，中性粒細胞CD64的表達水平與細菌感染種類無關(guān)。Dilli等［8］對新生兒膿毒癥的研究中發(fā)現(xiàn)PMN CD64表達在鏈球菌感染時明顯增高，但在革蘭陰性菌和革蘭陽性菌之間并無統(tǒng)計學意義，也無增高趨勢。也有文獻報道，CD64作為一種敏感的監(jiān)測感染狀態(tài)的指標，可用于監(jiān)測抗菌藥物的療效?？咕幬镏委熡行r CD64下降至正常水平［27］，無效時CD64沒有明顯變化。Allen等［26］研究顯示，全身性細菌感染患者PMN CD64表達明顯升高，而病毒感染、非感染的自身免疫系統(tǒng)疾病患者則PMN CD64表達不增加，類固醇藥物、病程改善藥物(DMARDs)及細胞毒性治療不會增加PMN CD64的表達。

5 中性粒細胞CD64與其他感染性指標的聯(lián)合檢測

盡管中性粒細胞CD64在診斷細菌感染時具有較好的敏感性，但是所做的研究中存在不同的觀點，有研究聯(lián)合多種檢測指標可以提高檢測的準確性，如 Ferah Genel［28］，等 研 究 發(fā) 現(xiàn) CD64 聯(lián) 合CD11b可提高新生兒感染的敏感性達到95%，CD11b聯(lián)合C反應蛋白(CRP)可提高新生兒感染的敏感性達到97%。CD64聯(lián)合CD11b和CRP可提高新生兒感染的敏感性達到100%。Dilli［8］，等比較IL-6、CRP和CD64在早期診斷新生兒膿毒癥中的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD64表達與IL-6和CRP呈正相關(guān)。CD64的靈敏度及陰性預測值最高，如果聯(lián)合IL-6、CRP檢測可提高CD64的靈敏度達100%，但是降低了診斷的特異度。

6 總結(jié)

細菌感染目前仍然是導致人類發(fā)病和死亡的主要原因之一。而臨床診療過程中細菌感染和非細菌感染性疾病常難以區(qū)分，所以導致了抗菌藥物的濫用，耐藥菌株的出現(xiàn)。盡管CD64在診斷細菌感染方面仍有爭議，但絕大多數(shù)的研究結(jié)果提示其有很高的臨床價值，而且聯(lián)合檢測可以提高其檢測的靈敏性，其有可能成為一項用于早期診斷細菌感染、判斷預后的指標。因此，CD64可以作為抗菌藥物使用和停藥的有效指標，來加強和促進抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

［1］ Cid J，Aguinaco R，Sdnchez R，et al.Neutrophil CD64 expression as marker of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis［J］.J Infect，2010，60(5):313-319.

［2］ 徐文芳.CD64、CRP在重癥細菌感染中的診斷價值［J］.檢驗醫(yī)學，2011，26(2):127-129.

［3］ Jia LQ，Shen YC，Hu QJ，et al.Diagnostic accuracy of neutrophil CD64 expression in neonatal infection:A meta-analysis［J］.Journal of International Medical Research，2013，41(4):934-943.

［4］ Young K，Hyun-Seok C，Bum S，et al.Comparison of the accuracy of neutrophil CD64 and C-reactive protein as a single test for the early detection of neonatal sepsis［J］.Korean J Pediatr，2012，55(1):11-17.

［5］ Hoffmann JJ.Neutrophil CD64:a diagnostic marker for infection and sepsis［J］.Clin Chem Lab Med，2009，47(8):903-916.

［6］ Mazzucchelli I，Garofoli F，Ciardelli L，et al.Diagnostic performance of triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and CD64 index as markers of sepsis in preterm newborns［J］.Neonatal Intensive Care，2013，14(2):178-182.

［7］ Jeroen H，Pamela M，Bert N.Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients［J］.Clin Chem Lab Med，2013，51(4):897-905.

［8］ Dilli D.Predictive values of neutrophil CD64 expression compared with interleukin-6 and C-reactive protein in early diagnosis of neonatal sepsis［J］.Journal of Clinical Laboratory Analysis，2010，24(6):363-370.

［9］ Zeitoun AA，Gad SS，Attia FM，et al.Evaluation of neutrophilic CD64，interleukin 10 and procalcitonin as diagnostic markers of early and late onset neonatal sepsis［J］.Scand J Infect Dis，2010，42:299-305.

［10］蔡和平，趙 揚，王 卓，等.中性粒細胞CD64與C-反應蛋白聯(lián)合檢測診斷新生兒敗血癥敏感性和特異性的Meta分析［J］.世界臨床藥物，2014，35(3):166-172.

［11］Groselj-Grenc M，Ihan A，Pavcnik-Arnol M，et al.Neutrophil and monocyte CD64 indexes，lipopoly saccharide-binding protein，procalcitonin and C-reactive protein in sepsis of critically ill neonates and children［J］.Intensive Care Med，2009，35:1950-1958.

［12］ Pauksens K，F(xiàn)jaertoft G，Douhan-Hakansson L，et al.Neutrophil and monocyte receptor expression in uncomplicated and complicated influenza infection with pneumoni［J］.Scand J Infect Dis，2008，40(4):326-237.

［13］閆海清.化膿性腦膜炎血液中性粒細胞CD64的測定及臨床意義［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6(7):19-20.

［14］王 慧.中性粒細胞CD64在兒童獲得性肺炎診斷中的應用價值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(2):199-200.

［15］陳琳磊，彭潔雅，易向民.中性粒細胞CD64表達在細菌性肺炎中的診斷價值［J］.臨麻醫(yī)學工程，2013，20(1):23-24.

［16］洪旭林.慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的病原菌分布和耐藥性分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(7):969-971.

［17］杜方兵，楊萬春，雷祖寶，等.中性粒細胞CD64指數(shù)檢測對AECOPD抗生素應用的指導價值［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):596-598.

［18］ Moyad TF，Thornhill T，Estok D.Evaluation and management of the infected total hip and knee［J］.Orthopedics，2008，31(6):581-588.

［19］ Schindler M，Christofilopoulos P，Wyssa B，et al.Poor performance of microbiological sampling in the prediction of recurrent arthroplasty infection［J］.Int Orthopaedics，2011，35(5):647-654.

［20］ Groselj-Grenc M，Ihan A，Pavcnik-Arnol M，et al.Neutrophil and monocyte CD64 indexes，lipopolysaccharide-binding protein，procalcitonin and C-reactive protein in sepsis of critically ill neonates and children［J］.Intensive Care Med，2009，35(11):1950-1958.

［21］ Katoh N.Normal sequential changes in neutrophil CD64 expression after total joint［J］.J Orthop Sci，2013，18(6):949-54.

［22］ Tanaka S，Nishino J，Matsui T，et al.Neutrophil CD64 expression in the diagnosis of local musculoskeletal infection and the impact of antibiotics［J］.J Bone Joint Surg Brit，2009，91(9):1237-1242.

［23］ Nishino J，Tanaka S，Kadono Y，et al.The usefulness of neutrophil CD64 expression in the diagnosis of local infection in patients with rheumatoid arthritis in daily practice［J］.J Orthop Sci，2010，15(4):547-552.

［24］ Tsuchiya-Suzuki A，Yazaki M，Nakamura A，et al.Clinical and genetic features of familial Mediterranean fever in Japan［J］.J Rheumatol，2009，36:1671-1676.

［25］ Migita K，Agematsu K，Yamazaki K，et al.Expression of CD64 on polymorphonuclear neutrophils in patients with familial Mediterranean fever［J］.Clin Exp Immunol，2011，164(3):365-372.

［26］ Allen E，Bakke AC，Purtzer MZ，et al.Neutrophil CD64 expression:distinguishing acute inflammatory autoimmune disease from systemic infections［J］.Ann Rheum Dis，2002，61(6):522-525.

［27］孫 麗，樓燕茹，牧啟田.中性粒細胞CD64指數(shù)測定在肺部感染性疾病診斷中的價值［J］.檢驗醫(yī)學，2010，25(2):100-102.

［28］ Genel F，Atlihan F，Gulez N，et al.Evaluation of adhesion molecules CD64，CD11b and CD62L in neutrophils and monocytes of peripheral blood for early diagnosis of neonatal infection［J］.World J Pediatr，2012，8(1):72-75.