傅仰攀，范華強，唐聰，王建雄，張少戰(zhàn)，盧海燕，董輝詳，黃長明

(廈門大學附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，福建 廈門 361003)

肘關節(jié)脫位同時伴有橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折，被稱為肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，是肘關節(jié)嚴重的高能量創(chuàng)傷，臨床上以診治困難、并發(fā)癥多、臨床預后差等聞名。自2008年2月至2013年8月我院共收治13 例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，均采用手術治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，其中男7 例，女6 例；年齡31～75 歲，平均46.7 歲。左側(cè)6 例；右側(cè)7 例。均為閉合傷，無血管神經(jīng)損傷。受傷至手術時間為2～14 d，平均7.6 d。冠突骨折按Regan-Morrey分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。橈骨頭按Mason分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型11 例。早期3 例未行CT及MRI三維檢查，后10 例行CT三維重建了解橈骨頭及冠突骨折移位情況，行MRI檢查了解側(cè)副韌帶有無損傷。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，平臥位，采用內(nèi)外側(cè)入路：沿肱骨內(nèi)上髁切開，向遠端跨過肘橫紋，分離深筋膜，保護分離尺神經(jīng)，將屈肌腱止點部分切開向前牽拉，見深層的內(nèi)側(cè)副韌帶，切開內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，暴露尺骨冠突骨折塊。Ⅰ型單純的游離骨塊無法用螺絲釘固定則去除，套索縫合關節(jié)囊，可用螺絲釘固定的骨塊則用Herbert釘固定；Ⅱ型用Herbert螺絲釘固定，再沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌間隙切開，向下在肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間切開，暴露外側(cè)副韌帶及關節(jié)囊，沿原撕裂處進入肘關節(jié)，暴露橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶及伸肌腱止點，避免進一步損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)。術中進行橈骨頭內(nèi)固定時如橈骨頭形態(tài)及復位差，則直接一期進行橈骨頭人工關節(jié)置換，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷處見骨外露，于肱骨內(nèi)上髁及外上髁各釘入1～2枚錨釘，用連續(xù)縫合法修補內(nèi)外側(cè)副韌帶，將伸肌總腱及屈曲肌腱縫合于外內(nèi)上髁撕裂處。術后肘關節(jié)支具屈曲固定4周，術后4周開始練習屈曲及旋轉(zhuǎn)活動，術后12周后逐漸恢復正常生活。

2 結(jié) 果

13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～22個月，平均15.6個月。采用Mayo評分評價術后肘關節(jié)功能，優(yōu)10 例(76.9%)，良2 例(15.4%)，可1 例(7.7%)。末次隨訪時，可見1 例人工橈骨頭松動，未見脫出，肘關節(jié)功能可，余12 例未見人工關節(jié)松動、脫出、肘關節(jié)滑膜炎等并發(fā)癥。

典型病例為一73 歲男性患者，左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，2012年1月5日行冠突骨折切開復位人工橈骨頭置換內(nèi)外側(cè)副韌帶修補術，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 脫位時X線片顯示肘關節(jié)脫位， 冠突骨折與橈骨頭骨折

圖2 手法復位石膏固定后X線片示肘關節(jié)復位，但冠突及橈骨頭仍骨折

圖3 手術后復查X線片示肘關節(jié)在位，橈骨頭關節(jié)形態(tài)良好，內(nèi)外側(cè)副韌帶修補冠突骨折未處理

3 討 論

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關節(jié)的一種嚴重復合損傷，其損傷經(jīng)常波及骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)，多由傳達暴力和杠桿作用造成。2005年Armstrong[1]對這一概念加以補充，重新定義該損傷為肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折以及外側(cè)副韌帶損傷，可伴或不伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌-旋前圓肌止點、伸肌總腱、肱骨頭及尺骨等骨軟骨損傷。“恐怖三聯(lián)征”治療目標是恢復同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并在功能性活動范圍(屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)各100°)內(nèi)無痛地活動[2]。對于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療，2004年Pugh提出了治療的手術規(guī)范。2005年Mckee[3]詳細介紹手術技巧及治療原則，方法是采用肘外側(cè)入路，由深至淺依次修復下列結(jié)構(gòu)：冠突骨折、前關節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點。冠突骨折采用空心螺釘或采用“拉索”縫合固定；橈骨頭骨折使用空心螺釘或Herbert釘固定，橈骨頭嚴重粉碎無法固定時，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌行橈骨頭切除術。術中在屈伸肘關節(jié)20°～130°時檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性，了解有無后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時更容易查出。發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定再經(jīng)內(nèi)側(cè)切口修復肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。有學者提出治療的順序應為自內(nèi)(側(cè))向外(側(cè))，自深層向淺層，先固定冠狀突，再處理橈骨頭，最后修復外側(cè)副韌帶[4]。開始3 例患者我們未行CT三維重建，術前橈骨頭粉碎性骨塊以為是冠突的骨折塊，對橈骨頭粉碎性骨折未充分估計，未備人工關節(jié)，術中再備影響了手術時間。故我們認為：術前應行CT掃描及三維重建，既可全面了解骨折情況，減少漏診，還有助于術前制定詳細的手術計劃，避免因器械準備不足導致術中被動。

圖4 術后14個月復查顯示肘關節(jié)功能良好

3.1 冠突骨折的治療 冠突骨折在兩方面影響肘關節(jié)穩(wěn)定性：一是前方阻擋作用喪失；二是內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點撕脫導致肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定[5]。所以，尺骨冠狀突是防止肘關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的重要組成部分。Wake等[6]認為，肘關節(jié)處于屈曲30°、過伸15°之間時軸向暴力可造成尺骨冠狀突骨折及肘關節(jié)后脫位；而且冠突骨折塊的大小與肘關節(jié)的伸直程度有明確關系，伸直角度越大，冠突的骨折塊越小。冠狀突骨折塊可通過經(jīng)骨鉆孔縫合修復、螺釘固定或鋼板螺釘固定，以重建肘關節(jié)穩(wěn)定性。Beingssner等[7]通過生物力學研究證實，單純的Ⅰ型冠突骨折合并肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷對肘關節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性無明顯影響。目前，臨床上尚不清楚保持肘關節(jié)穩(wěn)定的冠突高度最小需剩余多少，但可能與橈骨頭和肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶是否完整有關[8]。Nalbantoglu等[9]提出了冠狀突骨折是復雜肘關節(jié)損傷的重要組成部分，骨折的粉碎程度、伴發(fā)骨與韌帶的損傷均影響了患者的預后。Riet等[10]報道了6 例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，認為植骨對冠狀突缺失是一個可行的手術方式，但是療效尚無法準確預計。Garrigues等[11]認為，對于恐怖三聯(lián)征患者使用縫合套索技術對冠狀突骨折的固定能使肘關節(jié)更穩(wěn)定并可減少并發(fā)癥發(fā)生。本組病例中冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。Ⅰ型骨折中5 例游離骨塊無法用螺絲釘固定給予去除，套索縫合關節(jié)囊，3 例螺釘固定骨塊固定，Ⅱ型用Herbert螺釘固定；未進行任何植骨，術后未見肘關節(jié)再次脫位，與Doornberg等[12]觀察的臨床結(jié)果相似。對于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，術中修補內(nèi)側(cè)副韌帶可以增加肘關節(jié)穩(wěn)定性，但Forthman等[13]認為只要對骨折塊和外側(cè)副韌帶進行固定及修補就可使肘關節(jié)獲得穩(wěn)定，而修補內(nèi)側(cè)副韌帶不能增加肘關節(jié)穩(wěn)定性。還有學者[14，15]提出對復雜肘關節(jié)骨折使用外固定方法，如使用絞鏈式肘關節(jié)外固定支架能增加肘關節(jié)穩(wěn)定性，能夠進行肘關節(jié)早期活動，并維持肘關節(jié)在康復中的穩(wěn)定性。我們術中對韌帶損傷均一期行內(nèi)外側(cè)韌帶修補錨釘固定術，術后肘關節(jié)支具固定，并未增加患者肘關節(jié)鍛煉的難度，術后肘關節(jié)穩(wěn)定性良好。

3.2 橈骨頭骨折治療 橈骨頭的生理作用包括維持肘關節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性和傳導應力。肘部在遭受外翻應力時橈骨頭可起力臂支點作用，減少肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的張力。另一作用是傳遞負荷，如果橈骨頭被切除，正常肱橈關節(jié)間力的傳遞將遭到破壞。在臨床上橈骨頭骨折常合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，其合理治療直接影響到肘關節(jié)的穩(wěn)定性和前臂功能[16]。橈骨頭切除術后并發(fā)癥包括肘腕關節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、肘關節(jié)不穩(wěn)定、肘外翻畸形、肘關節(jié)屈伸功能受限、肘腕關節(jié)骨關節(jié)炎、橈骨干側(cè)移及上移、下尺橈關節(jié)脫位或半脫位、尺神經(jīng)綜合征等。Ring等[17]報道行橈骨小頭切除的11 例恐怖三聯(lián)征患者中，4 例再次出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)定。吳慶等[18]認為，冠狀突高度1/2以上骨折時，肘關節(jié)在屈、伸及伸直外翻位是不穩(wěn)定的，應行橈骨小頭修復或假體置換，手術修復冠狀突骨折且同時修復橈側(cè)副韌帶。辛景義等[19]對24 例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征進行手術，13 例復位后發(fā)生再脫位，其中有2 例在橈骨頭切除術后3周發(fā)生肘關節(jié)再脫位，經(jīng)二次手術行假體置換后恢復了關節(jié)的穩(wěn)定性。建議對于肘部損傷三聯(lián)征，應盡可能行切開復位內(nèi)固定，如不能行內(nèi)固定可以行橈骨頭置換，不能盲目切除橈骨頭。我們認為對于粉碎性骨折、無法復位的橈骨頭骨折需一期行橈骨頭置換而非進行橈骨頭切除。我們目前尚無兩種治療方法療效的對比資料，無法比較兩者之間的優(yōu)劣。Leigh[20]對24 例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征進行7年隨訪，其中13 例進行固定，11 例進行橈骨頭置換，關節(jié)置換在肩肘評分中分數(shù)較高。王文躍等[21]認為橈骨小頭假體置換術應嚴格把握適應證：對于不穩(wěn)定的粉碎性橈骨小頭骨折，包括MasonⅢ型橈骨小頭骨折，合并尺側(cè)副韌帶或骨間膜損傷(Essex-Lopresti損傷)、尺骨冠狀突骨折、尺骨近端骨折或尺骨鷹嘴骨折、嚴重粉碎無法復位固定的橈骨小頭骨折，應該進行一期置換，因多次手術導致的軟組織瘢痕攣縮會對肘關節(jié)的功能造成較大影響，且多次手術會大大增加異位骨化的風險。無論何種假體都存在松動、磨損、與相鄰關節(jié)不完全匹配等問題，橈骨頭骨折如果累及橈骨干近端，就不適宜假體置換；肱骨頭關節(jié)面磨損是橈骨頭假體置換的禁忌證，必要時做MRI檢查以排除肱骨頭關節(jié)面損傷[22]。在伴有復雜的肘關節(jié)不穩(wěn)定損傷時，橈骨頭假體置換可適當放寬手術指證，對這類損傷一般不需要鉸鏈型外固定支架[7]。我們對其中13 例患者進行橈骨頭置換，1 例術后7個月復查X線片見橈骨頭松動，但未脫出，Mayo評分為可，術后18個月復查未見肱骨頭囊性變、肘關節(jié)積液、人工假體脫出、感染等并發(fā)癥。周猛等[23]研究認為人工假體置換能恢復上尺橈關節(jié)、肱橈關節(jié)正常解剖形態(tài)，利于早期肘關節(jié)功能鍛煉；另外該類型骨折為粉碎性骨折，即使應用切開復位內(nèi)固定治療也難以達到解剖學復位，無法恢復肘關節(jié)的初始穩(wěn)定性。安維軍等[24]認為，肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”橈骨小頭切除假體置換后效果差，其原因并不是假體置換不適合，而是肘關節(jié)嚴重創(chuàng)傷的結(jié)果。

肘關節(jié)僵硬和異位骨化是術后常見的并發(fā)癥，嚴重的損傷、術中骨碎片遺留和/或固定不佳、術后康復不良等均可引起這些并發(fā)癥。有學者認為肘關節(jié)固定3周以上容易導致肘關節(jié)僵硬產(chǎn)生，帶鉸鏈的外支架固定3～4周后持續(xù)被動活動肘關節(jié)可有效地防止肘關節(jié)僵硬。我們單純使用支具固定4周后則開始進行肘關節(jié)功能康復訓練，目前肘關節(jié)功能恢復滿意，無肘關節(jié)不穩(wěn)、韌帶撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種嚴重肘關節(jié)復雜損傷，解剖結(jié)構(gòu)完全被破壞，患者即使接受了規(guī)范治療，也幾乎不可能恢復至受傷前的正常水平。目前，在治療上仍有較多的爭議，損傷類型不同，手術中所需修復重建的結(jié)構(gòu)也不同，如冠突尖骨塊是否摘除、內(nèi)外側(cè)副韌帶是否修復，以及相應地該如何選擇肘關節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)或后側(cè)切口；橈骨小頭無法復位固定的情況下，假體置換術能對肘關節(jié)提供可靠的支撐，獲得即時穩(wěn)定，但長期的隨訪并沒有得到確切的療效；還有假體價格昂貴，對于經(jīng)濟負擔重的患者，能否通過橈骨小頭切除加修復內(nèi)側(cè)副韌帶來代替橈骨頭置換取得肘關節(jié)穩(wěn)定，目前仍沒有定論。

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