師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

鎖骨骨折較常見，占人體骨折的4%，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占其中的12%～21%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴喙鎖韌帶斷裂在Neer分型中屬于Ⅱ型骨折，系不穩(wěn)定型骨折，至今尚無有效保守治療方法，需要切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。自2010年1月至2013年12月采用肩鎖鉤鋼板治療94 例Neer Ⅱ型骨折患者，其中79 例隨訪資料完整并且取出內(nèi)固定，本研究就此79 例患者療效及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79 例鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折患者，其中男48 例，女31 例；年齡19～78 歲，平均(51.3±10.2) 歲。致傷原因：摔傷53 例，車禍傷21 例，其他原因5 例。左側(cè)骨折43 例，右側(cè)36 例。79 例均采用肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，取仰臥位?；技缦路綁|枕抬高約30°。以骨折端為中心作弧形切口，充分顯露骨折斷端、鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。清除斷端間嵌入的軟組織，若合并關(guān)節(jié)面損傷，應(yīng)清理碎裂的軟骨盤及小骨渣。緊貼肩鎖關(guān)節(jié)間隙后方將合適長度和高度的鉤鋼板鉤尖插入肩峰下方，以鋼板下壓骨折近端并復(fù)位骨折，再以螺釘固定，完成手術(shù)。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效和并發(fā)癥評(píng)估 79 例患者的療效及并發(fā)癥評(píng)估在二次入院取鋼板前1～2 d進(jìn)行，術(shù)后8～24個(gè)月骨折愈合后取內(nèi)固定，按Constant-Murley[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。并發(fā)癥按以下定義歸類統(tǒng)計(jì)，肩峰下關(guān)節(jié)撞擊癥：術(shù)后肩關(guān)節(jié)前、側(cè)上舉及后伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)疼痛伴撞擊，功能受限。肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：肩關(guān)節(jié)正位X線片有肩鎖關(guān)節(jié)間隙改變、關(guān)節(jié)面增生毛糙，活動(dòng)時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)有疼痛及壓痛。肩峰下骨溶解：肩關(guān)節(jié)正位X線片上有肩峰下骨皮質(zhì)溶解樣破壞改變。術(shù)后感染：術(shù)區(qū)紅、腫、熱、痛。骨不連：術(shù)后1年X線片上骨折線清晰，折端壓痛。再骨折：術(shù)后輕微外力下，X線片上發(fā)現(xiàn)新的骨折。

2 結(jié) 果

79 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～24個(gè)月，平均17個(gè)月。所有患者按Constant-Murley評(píng)分平均(83±4)分，均未發(fā)生骨不連。3 例患者(4%)術(shù)后發(fā)生切口感染經(jīng)清創(chuàng)換藥后切口愈合，12 例患者(15%)發(fā)生肩峰下關(guān)節(jié)撞擊癥，25 例患者(32%)出現(xiàn)肩峰下骨溶解，2 例(3%)肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，2 例(3%)術(shù)后發(fā)生螺釘孔周圍再骨折。

典型病例一為49 歲男性患者，鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，應(yīng)用肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定，典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。典例病例二為53 歲男性患者，鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，術(shù)后24個(gè)月發(fā)生肩峰下骨溶解，典型病例影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

本組治療效果滿意，按Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均(83±4)分。得益于堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，骨折療效可靠、并發(fā)癥少。

本組常見并發(fā)癥為肩峰下撞擊癥和肩峰下骨溶解，在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)生率差異較大[4-7]。Lin等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，采用鉤鋼板患者的肩關(guān)節(jié)撞擊征的發(fā)生率高達(dá)37.5%，肩峰下骨溶解發(fā)生率高達(dá)50%。而Tiren等[9]報(bào)道有32%患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊癥，肩峰下骨溶解有25%。對(duì)其形成原因各有說法。肩峰下撞擊癥的發(fā)生原因：a)鉤放置過深致鉤尖與肩峰下骨面形成間隙損傷刺激肩峰下滑囊產(chǎn)生炎癥，甚或直接撞擊肱骨頭導(dǎo)致。b)鉤尖插入偏后。正確的插入位置是緊貼肩鎖關(guān)節(jié)后緣骨與軟組織間隙，偏后插入易損傷崗上肌且不能正確固定，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，鉤尖在肩關(guān)節(jié)內(nèi)的異?；顒?dòng)，刺激損傷肩袖、滑囊。c)鉤尖插入操作時(shí)損傷滑囊、肩袖、崗上肌等肩峰下組織。肩峰下骨溶解形成原因：a)鉤鋼板技術(shù)的特點(diǎn)本身造成。鉤尖以肩峰骨下皮質(zhì)面為支點(diǎn)，用鋼板撬壓鎖骨骨折近端向下使骨折復(fù)位固定并維持至順利愈合。這一特點(diǎn)決定了肩峰骨下皮質(zhì)面承受持續(xù)高強(qiáng)度的壓應(yīng)力作用，進(jìn)而發(fā)生骨溶解。b)肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，鎖骨相對(duì)肩峰骨會(huì)發(fā)生上移、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使鉤尖加重對(duì)肩峰骨下皮質(zhì)面的擠壓摩擦破壞，發(fā)生骨溶解。c)固定鉤板深度不夠，導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端過度下壓，鉤尖與肩峰下骨皮質(zhì)間壓應(yīng)力較正常急劇增加，致肩峰下骨溶解。筆者也在隨訪中發(fā)現(xiàn)，固定時(shí)間越長，骨溶解發(fā)生率越高。

圖1 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折術(shù)前X線片 圖2 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折術(shù)后2 d X線片 圖3 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折術(shù)后24個(gè)月鋼板取出后X線片

圖4 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折術(shù)前X線片 圖5 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折術(shù)后24個(gè)月X線片 圖6 鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折取鋼板后2 d X線片

鉤鋼板技術(shù)特有的高發(fā)生率并發(fā)癥既有自身必然原因，也有治療中技術(shù)操作不當(dāng)、材料規(guī)格與患者實(shí)際情況不符的原因。筆者在提高治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生方面的方法是：a)嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，減少術(shù)中對(duì)肩峰下組織的損傷。b)選擇合適深度材料固定，筆者一般選擇的標(biāo)準(zhǔn)是鉤尖插入后，鋼板帖服鎖骨近骨折段，下壓鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰平齊或不高于2 mm為宜。如此可提供一定強(qiáng)度的持續(xù)壓力維持骨折端的穩(wěn)定，為骨折愈合提供基礎(chǔ)，同時(shí)避免鉤尖對(duì)肩峰下骨皮質(zhì)形成超常的壓應(yīng)力，減緩發(fā)生骨溶解。c)選擇準(zhǔn)確的插入位置，筆者選擇的插入點(diǎn)是緊貼肩鎖關(guān)節(jié)間隙后骨緣與肩峰骨內(nèi)緣交界處，于骨與軟組織之間緊貼肩峰骨下皮質(zhì)插入可以減少和避免術(shù)中和術(shù)后對(duì)肩峰下組織的損傷。d)盡可能早的取出內(nèi)固定以緩解和消除肩峰下撞擊和骨溶解的并發(fā)癥。

從解剖角度看喙鎖韌帶對(duì)于維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定十分重要，其主要作用在于固定鎖骨和喙突上下軸向位移。鉤鋼板在固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)，骨折造成的喙鎖間隙異?；謴?fù)正常或小于正常間隙，使斷裂的喙鎖韌帶斷端相對(duì)接近靠攏，有利于韌帶的自然修復(fù)。納入本研究的患者均未進(jìn)行喙鎖韌帶的人為修復(fù)，鑒于此，對(duì)于單純肩鎖鉤鋼板固定術(shù)與同時(shí)行喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)的療效對(duì)比有待進(jìn)一步的研究。

肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的效果很好，但同時(shí)也存在技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥問題，仍需創(chuàng)新設(shè)計(jì)新的內(nèi)固定器械以提高治療水平。因此，應(yīng)當(dāng)在尸體上做生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)以及進(jìn)行多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究來指導(dǎo)鎖骨鉤鋼板的進(jìn)一步改良和臨床手術(shù)技術(shù)的革新。

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