李松凱，倪斌，藍旭，張軍華，王世勇，甄平，文益民

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科，甘肅 蘭州 730050；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

脊柱結(jié)核約占骨結(jié)核的50%，其中以胸腰椎結(jié)核居多，而發(fā)生于頸椎者相對較少，其發(fā)病率占脊柱結(jié)核的4.2%～12%[1]。但由于頸椎椎體較小，活動度大，椎體破壞、塌陷后易引起后凸畸形，加之膿腫、死骨及壞死椎間盤組織等壓迫脊髓，極易出現(xiàn)頸髓受壓而造成四肢癱瘓。我院2008年7月至2011年12月采用一期前路結(jié)核病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療頸椎結(jié)核15 例，隨訪20～60個月，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共15 例，男9 例，女6 例；年齡32～71 歲，平均55 歲；病程3～8個月，平均5.3個月。患者均存在不同程度的低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及頸部持續(xù)性疼痛、活動受限等癥狀。13 例患者伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害癥狀(四肢麻木、持物不穩(wěn)、行走踏絮感、軀干束帶感及不全癱)，其中2 例伴大小便功能障礙。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級，B級2 例，C級3 例，D級8 例，E級2 例?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)檢查，檢測血沉、C反應(yīng)蛋白、行X線片、CT、MRI檢查，均有椎體破壞、椎間隙狹窄或消失等表現(xiàn)。病灶累及兩個椎體者11 例，其中C3～41 例，C4～52 例，C5～64 例，C6～74 例；累及3個椎體者4 例，均為C5～7。11 例患者有冷膿腫?；颊呔喜⒉煌潭鹊暮笸够?，后凸Cobb角為22°～46°，平均35°。術(shù)前血沉33～76 mm/h，平均44 mm/h。常規(guī)行胸部X線片檢查排除活動性肺結(jié)核。

l.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)評估患者對手術(shù)耐受的能力，均正規(guī)四聯(lián)(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)抗結(jié)核治療并積極營養(yǎng)支持治療2周以上。入院后即予以頸部嚴格制動，頸椎后凸畸形嚴重者行顱骨牽引，常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練，待患者血沉下降、結(jié)核中毒癥狀減輕及全身情況改善，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 全部患者采用經(jīng)鼻氣管插管全麻。體位擺放及麻醉插管時防止頸部過伸，避免因體位改變致椎管容積減小加重患者神經(jīng)癥狀。選擇右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌后沿血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙進入。因膿腫及炎性反應(yīng)可造成頸前組織黏連，顯露過程中要仔細分離。充分顯露病灶后，C型臂X線機透視定位后，于椎前筋膜膿腫最明顯處尖刀切一小口，吸引器吸盡膿液。將椎前筋膜向遠近端分離，暴露病椎，將死骨、結(jié)核肉芽組織及壞死椎間盤組織用刮匙和髓核鉗徹底清除。上下正常椎體上放置椎體撐開器并給予適當(dāng)撐開，矯正頸椎后凸畸形，恢復(fù)生理弧度，測量椎體骨缺損的長度，截取合適鈦網(wǎng)，取髂骨松質(zhì)骨填充鈦網(wǎng)，嵌入椎體骨缺損處，選擇合適長度鈦板行內(nèi)固定。大量生理鹽水徹底沖洗切口后，病灶內(nèi)放入浸泡有異煙肼生理鹽水的明膠海綿。放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中病變組織送病理。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后引流量小于50 mL/24 h后拔除引流管，行霧化吸入4～5 d。常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物5～7 d，加強營養(yǎng)支持。術(shù)后2～3 d佩戴頸托下床活動，佩戴時間3個月。繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物治療12～18個月。術(shù)后3、6、12個月進行隨訪，后每年隨訪1次。隨訪20～60個月，平均30.6個月，內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、神經(jīng)功能評價，并行頸椎X線片檢查評估植骨融合及頸椎曲度恢復(fù)情況、內(nèi)植物及植骨塊位置有無變化。植骨融合標(biāo)準為椎體與植骨塊間有連續(xù)的骨小梁出現(xiàn)，并在X線片上無明顯透光影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析。采用配對t檢驗對術(shù)前及末次隨訪時后凸Cobb角進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間90～150 min，平均110 min。術(shù)中失血50～200 mL，平均140 mL。切口均一期愈合，無感染發(fā)生及竇道形成。無脊髓、血管、氣管及食管損傷等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括4 例吞咽疼痛，經(jīng)霧化吸入等治療后疼痛緩解；1 例髂骨供骨區(qū)疼痛，6個月后癥狀消失。術(shù)后病理報告頸椎結(jié)核。隨訪20～60個月，平均30.6個月。術(shù)后患者臨床癥狀及神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，神經(jīng)功能1 例B級恢復(fù)至D級，其余均達E級。術(shù)后末次隨訪后凸Cobb角0°～5°，平均2.6°，較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后6個月均顯示骨性融合，未見內(nèi)固定松動、脫落，鈦網(wǎng)下沉及移位。末次隨訪時鈦網(wǎng)與上下椎體完全融合，未見內(nèi)固定松動、脫落、折斷、結(jié)核復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。典型病例為一44 歲男性患者，C5～C6椎體結(jié)核并椎前膿腫，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示椎前軟組織陰影增寬，C5～C6椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，頸椎后凸畸形

3 討 論

頸椎結(jié)核的發(fā)病率相對胸腰椎結(jié)核發(fā)病率較低，但頸椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)及不穩(wěn)，致使結(jié)核病灶一旦形成椎體破壞，膿腫及肉芽組織常進入椎管致頸髓壓迫而造成截癱。同時，頸椎前、中柱為頸椎結(jié)核最常累及部位，其椎體及相鄰椎間盤遭受破壞后，頸椎穩(wěn)定性將難以維持；因后柱結(jié)構(gòu)相對完整，隨著結(jié)核發(fā)展，易出現(xiàn)頸椎后凸畸形。頸椎后凸畸形會使脊髓內(nèi)張力增加，并壓迫脊髓導(dǎo)致功能障礙，隨之發(fā)生的血管收縮也會引起脊髓內(nèi)缺血，使脊髓功能障礙更趨加重[2]。本組13 例患者就診時伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害癥狀。頸部結(jié)核膿腫長期浸潤食道及氣管后易形成食道瘺或氣管瘺，造成嚴重的頸部及肺部感染而危及生命，因此頸椎結(jié)核一旦診斷，應(yīng)立即采取積極的治療措施。對于頸椎穩(wěn)定性已遭受破壞的患者，抗結(jié)核治療盡管能夠有效控制結(jié)核病灶的發(fā)展，但不能防止及矯正后凸畸形，后期易造成脊髓功能障礙。因此，對于頸椎結(jié)核的治療，選擇抗癆基礎(chǔ)上積極的手術(shù)治療將可能取得更好的效果，可以在頸髓減壓的同時矯正頸椎后凸畸形、明確病理診斷及促進康復(fù)[3，4]。目前頸椎結(jié)核手術(shù)的主要目的是清除結(jié)核病灶，解除病變組織對脊髓的壓迫，恢復(fù)頸椎的高度和生理曲度，防止和矯正頸椎后凸畸形，重建頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，以利于結(jié)核病灶的愈合[5]。

圖2 術(shù)前MRI示C5～C6椎體骨質(zhì)破壞， 周圍膿腫形成，壓迫脊髓

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)后1年側(cè)位X線片示頸椎曲度無明顯丟失，內(nèi)固定位置良好，鈦網(wǎng)植骨已骨性融合

為確保頸椎結(jié)核良好的手術(shù)效果，嚴格把握手術(shù)指證和選擇合適的手術(shù)時機是其關(guān)鍵。目前公認的手術(shù)指證為：a)頸椎結(jié)核形成明顯的死骨或冷膿腫；b)頸椎椎體破壞造成不穩(wěn)或出現(xiàn)后凸畸形者；c)出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者；d)病椎尚未骨性融合者[6]。在手術(shù)時機的選擇上，對于早期頸椎結(jié)核、尚未出現(xiàn)四肢癱癥狀的病例，通常要至少抗結(jié)核藥物治療2周、血沉低于40 mm/h、體溫低于37.5℃才考慮實施手術(shù)治療；但對于存在四肢癱瘓癥狀的患者，尤其是癥狀進行性加重，以及伴較大膿腫致氣道阻塞的患者，在排除粟粒性肺結(jié)核及心肺功能障礙等禁忌證的情況下應(yīng)盡早手術(shù)，必要時急診手術(shù)[7，8]。本組患者中，除2 例Frankel B級患者為外院抗結(jié)核治療期間脊髓功能障礙突然加重轉(zhuǎn)我院急診手術(shù)外，其余均抗結(jié)核、營養(yǎng)支持治療2周后擇期手術(shù)，術(shù)后患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。

由于結(jié)核主要侵犯脊柱的前、中柱，因此手術(shù)方式的選擇以前路病灶清除、脊柱穩(wěn)定性重建為主。頸椎結(jié)核的傳統(tǒng)手術(shù)方法為前路病灶清除植骨融合術(shù)，但病灶清除后為保持植骨塊的穩(wěn)定，需要長時間的臥床或外固定，因患者順應(yīng)性低，易出現(xiàn)植骨塊移位、融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，造成頸椎不穩(wěn)、后凸畸形加重[9-11]。頸椎前路內(nèi)固定技術(shù)，因能為頸椎提供即刻的穩(wěn)定性，并恢復(fù)頸椎的生理弧度，利于植骨融合及早期康復(fù)鍛煉，已被廣泛應(yīng)用于頸椎退行性變、創(chuàng)傷、畸形及腫瘤等的治療。目前大量的基礎(chǔ)及臨床研究均表明，結(jié)核病灶局部一期內(nèi)固定不會增加結(jié)核的擴散。在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)固定在重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱生理曲度、促進植骨融合及神經(jīng)功能恢復(fù)等方面具有明顯的優(yōu)勢，且使用堅強的內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性也是減少脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的一個重要因素[12-15]。本組患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物及積極手術(shù)治療后，結(jié)核病灶均獲治愈，末次隨訪未見一例復(fù)發(fā)。

對于合并嚴重頸椎后凸畸形、術(shù)中病灶暴露可能比較困難的患者，術(shù)前可先行顱骨牽引1周左右，以有效地穩(wěn)定頸椎，避免加重對脊髓的損傷。經(jīng)過持續(xù)牽引，能夠松弛椎前攣縮組織，部分矯正后凸畸形，有利于術(shù)中病灶暴露，并使術(shù)中使用椎體牽開器更易于矯正畸形，從而更為充分、安全的恢復(fù)頸椎的生理曲度。術(shù)中因局部寒性膿腫、炎性破壞以及黏連等造成頸前組織結(jié)構(gòu)辨認不清，須細心分離，切勿粗暴操作，以免發(fā)生血管、神經(jīng)、食道損傷等并發(fā)癥。對于局部病灶，清除病變區(qū)域內(nèi)壞死組織、膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤等即可達到徹底的病灶清除，在此基礎(chǔ)上應(yīng)盡量保留健康和亞健康組織，避免盲目擴大病灶清除范圍甚至切除整個椎體，加重創(chuàng)傷及骨質(zhì)缺損，反而不利于結(jié)核病灶的修復(fù)和臨床愈合。關(guān)閉切口前，注意徹底止血并消滅死腔，避免血腫殘留成為術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)的根源。術(shù)后常規(guī)放置引流，對于引流管拔出后局部滲出液較多，再次出現(xiàn)椎旁局部積液的個別患者，應(yīng)積極干預(yù)，不能等待自行緩慢吸收愈合，可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸并注入抗結(jié)核藥物，可有效降低滲出液積聚導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

采用一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核有如下優(yōu)點：a)頸前入路創(chuàng)傷小，手術(shù)入路操作相比后入路簡單，可由解剖間隙直達病變椎體前方，且顯露清楚；b)因結(jié)核病灶主要破壞脊柱的前、中柱，前路手術(shù)可以直接解除病變壞死組織對頸髓的壓迫并徹底地清除病灶，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及減少復(fù)發(fā)；c)結(jié)核病灶清除后，利用椎體撐開器對互相靠攏的病變椎體進行撐開，可使頸椎后凸畸形獲得進一步矯正；d)鈦網(wǎng)和鈦板的有效支撐和固定，可使頸椎獲得良好的即刻穩(wěn)定性，術(shù)后在頸圍保護下可早期下地活動，減少了因長期臥床和石膏外固定而引起的各種并發(fā)癥；e)前路利用鈦網(wǎng)植骨，取骨量較整塊植骨少，植骨強度高，不會發(fā)生植骨塊的吸收，且鈦網(wǎng)上下銳利的齒狀結(jié)構(gòu)增強了抗剪切作用，具有更好的穩(wěn)定性，但也造成鈦網(wǎng)植骨易出現(xiàn)椎體內(nèi)沉降的現(xiàn)象，需翻修時取出較為困難，且費用較貴[13，15-17]。

總之，頸椎結(jié)核是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，積極的手術(shù)治療可有效預(yù)防神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，局部病灶的徹底清除在整個治療過程中起著重要作用。在全身性系統(tǒng)規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療前提下，對下頸椎結(jié)核患者積極行前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定能徹底清除病灶，恢復(fù)頸椎生理曲度，重建頸椎穩(wěn)定性，促進植骨融合，有利于患者早期活動和提高下頸椎結(jié)核治愈率，是治療下頸椎結(jié)核有效的手術(shù)方法。

參考文獻：

[1]Turgut M.Spinal tuberculosis(Pott′s disease)：its clinical presentation，surgical management，and outcome.A survey study on 694 patients[J].Neurosurg Rev，2001，24(1)：8-13.

[2]Jain AK.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(7)：905-913.

[3]Moon MS，Moon JL，Kim SS，etal.Treatment of tuberculosis of the cervical spine：operative versus nonoperative[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：67-77.

[4]Ramani PS，Sharma A，Jituri S，etal.Anterior instrumentation for cervical spine tuberculosis：an analysis of surgical experience with 61 cases[J].Neurol India，2005，53(1)：83-89.

[5]Dai LY，Jiang LS，Wang W，etal.Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis[J].Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(20)：2342-2349.

[6]李挺松，肖增明，李世德，等.前路病灶清除植骨鈦板內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核[J].中國矯形外科雜志，2010，18(1)：9-12.

[7]Moon MS，Ha KY，Sun DH，etal.Pott′s Paraplegia——67 cases[J].Clin Orthop Relat Res，1996(323)：122-128.

[8]錢邦平，邱勇，王斌，等.頸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證選擇與療效評價[J].實用骨科雜志，2010，18(1)：11-15.

[9]Loembe PM.Tuberculosis of the lower cervical spine(C3～7) in adults：diagnostic and surgical aspects[J].Acta Neurochir(Wien)，1994，131(1-2)：125-129.

[10]Ozdemir HM，Us AK，Ogun T.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of pott disease[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(5)：474-479.

[11]Dai LY，Jiang LS，Wang W，etal.Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis[J].Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(20)：2342-2349.

[12]Oga M，Arizono T，Takasita M，etal.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study[J].Spine(Phila Pa 1976)，1993，18(13)：1890-1894.

[13]Koptan W，Elmiligui Y，Elsharkawi M.Single stage anterior reconstruction using titanium mesh cages in neglected kyphotic tuberculous spondylodiscitis of the cervical spine[J].Eur Spine J，2011，20(2)：308-313.

[14]Liu Y，Chen Y，Yang L，etal.The surgical treatment and related management for post-tubercular kyphotic deformity of the cervical spine or the cervico-thoracic spine[J].Int Orthop，2012，36(2)：367-372.

[15]沈生軍，官眾，任磊，等.一期前路病灶清除鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(7)：612-616.

[16]毛寧方，趙穎川，陳自強，等.一期前路手術(shù)治療下頸椎結(jié)核并后凸畸形的5年以上隨訪結(jié)果[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(10)：813-818.

[17]Mao N，Shi Z，Ni H，etal.Long-term outcomes of one-stage anterior debridement，bone grafting，and internal fixation for the treatment of lower cervical tuberculosis with kyphosis[J].Br J Neurosurg，2013，27(2)：160-166.