趙錫艷，劉 陽(yáng)，趙錫鋒，趙林華

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.河南省開(kāi)封市中醫(yī)醫(yī)院，河南開(kāi)封 475000；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南 250355）

仝小林從風(fēng)痰阻絡(luò)論治糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例分析

趙錫艷1，2，劉 陽(yáng)3，趙錫鋒4，趙林華1

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.河南省開(kāi)封市中醫(yī)醫(yī)院，河南開(kāi)封 475000；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南 250355）

仝小林認(rèn)為糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于糖尿病“損”的范疇，由絡(luò)瘀引起，病機(jī)以風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)、肝腎虧虛為本，治療上應(yīng)祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，兼滋補(bǔ)肝腎。處方善用川芎、全蝎、蟬蛻祛風(fēng)化痰通絡(luò)，桂枝、雞血藤、夜交藤活血、補(bǔ)血、溫經(jīng)通絡(luò)。

糖尿病并發(fā)癥；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；眼瞼下垂；風(fēng)痰阻絡(luò)證

糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是糖尿病主要的眼部并發(fā)癥之一，是糖尿病引起顱神經(jīng)病變所致，臨床上發(fā)病率不高，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼干、眼澀等。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的微小血管阻塞有關(guān)。眼肌麻痹與糖尿病病程及嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)，但隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率明顯增加，最常累及的是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)，糖尿病引起的眼肌麻痹可反復(fù)發(fā)作［1］。本病可發(fā)生在糖尿病前或與糖尿病同時(shí)發(fā)生，其與糖尿病病程長(zhǎng)短以及血糖水平無(wú)明顯聯(lián)系，多見(jiàn)單側(cè)受累。主要表現(xiàn)為突發(fā)復(fù)視現(xiàn)象、單側(cè)眼外肌麻痹、眼瞼下垂，但瞳孔直接或間接對(duì)光反應(yīng)正常，有時(shí)伴有同側(cè)額部疼痛，但程度較輕，MRI檢查未見(jiàn)異常。當(dāng)前西醫(yī)治療糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的方法主要是控制血糖、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)［2－3］。中醫(yī)認(rèn)為此病是由于肝脾腎不足，或?yàn)橹袣獠蛔悖驗(yàn)楦螝庥魷?，心肝火旺，夾瘀夾痰引起，治療上多用溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)中益氣，針?biāo)幉⑴e［4－5］。仝小林認(rèn)為此病屬于糖尿病“損”的范疇［6］，主要是由于脾癉病程日久，肝腎虧虛，氣血不足，風(fēng)邪夾痰乘虛上泛，痰濁瘀血痹阻血脈，瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，胞瞼失養(yǎng)而引起?，F(xiàn)以一則病案為例詳釋其辨證思路。

1 病案舉例

張某，男，64歲，2013年2月25日初診。患者因血糖升高伴眼底病變7年余，眼瞼下垂加重1個(gè)月余來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者于2006年因視物模糊、復(fù)視、眼瞼下垂，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖9mmol／L，檢查眼底示雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，曾服格列齊特、阿卡波糖治療。近1個(gè)月眼瞼下垂復(fù)發(fā)并加重?？滔掳Y見(jiàn)：眼瞼下垂，復(fù)視，視物模糊，眼干，多飲，易饑，心煩，胸悶，烘熱盜汗，睡眠差，大便干，每日1次，夜尿1次。舌苔白厚腐膩，脈細(xì)弦數(shù)，尺弱。既往史：高血壓病30年。檢查：2013年1月30日空腹血糖9.32mmol／L，餐后2h血糖17.2mmol／L。心電圖示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。眼底檢查示：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。現(xiàn)用藥：格列齊特160mg，每日1次；阿卡波糖50mg，每日3次；苯磺酸氨氯地平片7mg，每日1次；雷尼替丁0.15g，每日2次；維生素B 10mg，每日3次。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：脾癉（肝腎陰虛證）；上胞下垂（風(fēng)痰阻絡(luò)證）。中藥處方：雞血藤、夜交藤、川芎、半夏各30g，羌活15g，桂枝9g，黃連6g，全蝎粉（沖）、蟬蛻粉（沖）各1.5g。水煎服，每日1劑。

2013年3月26日二診，患者服上方28劑，雙眼瞼下垂基本消失，視物模糊、眼干均明顯好轉(zhuǎn)。雙眼迎風(fēng)流淚，心煩，胸悶，盜汗，飲食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。舌苔白膩，脈細(xì)弦偏數(shù)。2013年3月21日空腹血糖8.84mmol／L?，F(xiàn)用藥：自服用中藥起停用雷尼替丁，其余藥物種類(lèi)及劑量不變。處方：知母45g，黃柏、生地黃、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、川芎各30g，全蝎粉（沖）、蟬蛻粉（沖）各1.5g。

患者服用上方28劑后，雙眼瞼下垂消失，盜汗、睡眠差、心煩均明顯好轉(zhuǎn)。

2 病案分析

2.1 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí) 糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是眼瞼下垂，眼瞼下垂在古代又被稱為“睢目候”“胞垂”“胞合”“睥倦”“瞼廢”等。余泱川等［7］對(duì)眼瞼下垂病因、病機(jī)及證治的歷史沿革做了詳細(xì)梳理，認(rèn)為歷代醫(yī)家對(duì)眼瞼下垂的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要有3種。一為筋熱馳緩，目綱失司。其理論基礎(chǔ)形成于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，《靈樞·經(jīng)筋》中記載：“足陽(yáng)明之筋……上合于太陽(yáng)為目上綱，陽(yáng)明則為目下綱……急者目不合，熱則筋馳縱，目不開(kāi)?！倍瞧⑽笟馓?，升陽(yáng)無(wú)力。金代李杲根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)出上竅”的機(jī)制進(jìn)一步闡發(fā)為“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上豐富和發(fā)展，選用補(bǔ)中益氣湯治療眼瞼下垂，效果顯著。三是氣血虧虛，風(fēng)邪乘客?！吨T病源候論》記載：“目，是腑臟血?dú)庵A……然則五臟六腑之血?dú)猓陨蠘s于目也。若血?dú)馓摚瑒t膚腠開(kāi)而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開(kāi)，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)。”認(rèn)為眼瞼下垂是由氣血虧虛、風(fēng)邪乘虛而客所致。

2.2 癥、證、病結(jié)合 案中患者以眼瞼下垂為主訴就診，改善眼瞼下垂是治療的主要目標(biāo)。仝小林結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為該患者眼瞼下垂是糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起，是糖尿病的微血管并發(fā)癥的一種表現(xiàn)，需要和單純性或其他疾病引起的眼瞼下垂相鑒別。結(jié)合糖尿病的病理生理學(xué)特點(diǎn)，該患者以眼瞼下垂為誘因并伴有血糖升高，說(shuō)明患者在診斷為糖尿病之前就已經(jīng)有血糖升高，長(zhǎng)期血糖升高狀態(tài)必然造成血液黏稠度增高?？紤]到患者的基礎(chǔ)疾病是糖尿病引起的糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，加之具有高血壓病史30年，其病理機(jī)制可能和微小血管的阻塞不能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)有關(guān)。故辨證該患者屬于糖尿病“損”階段，脾癉日久，久病入絡(luò)，病位在絡(luò)損，病理基礎(chǔ)為絡(luò)瘀。

2.3 辨證論治思路 患者過(guò)食肥甘，致中滿內(nèi)熱，脾胃壅滯，而成脾癉，中焦不能升清降濁，故營(yíng)氣不清，清化為濁，所泌津液，注于脈中，化為血濁。脾失運(yùn)化而致清陽(yáng)不升、濁陰不降、清濁難分，故濕濁內(nèi)困、痰濁內(nèi)生［8］。脾癉日久，痰濁瘀血凝聚脈絡(luò)：聚于脈，則為大血管病變；聚于絡(luò)，則為微血管病變，屬于“絡(luò)瘀”的范疇?；颊吣赀^(guò)半百，加之糖尿病病程日久，自覺(jué)心煩、睡眠差、盜汗、眼干等均是肝腎虧虛的表現(xiàn)。肝為風(fēng)木之臟，開(kāi)竅于目，肝腎虧虛，虛則生風(fēng)，加之患者舌苔白厚腐膩，風(fēng)邪夾痰，痰濁瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，胞瞼失養(yǎng)。因此辨證屬于風(fēng)痰阻絡(luò)為本，肝腎虧虛為標(biāo)。

2.4 組方用藥特點(diǎn) 治療以“急則治其標(biāo)”“緩則治其本”為原則，先給予祛風(fēng)化痰、活血化瘀通絡(luò)為主，繼則培補(bǔ)肝腎。初診處方川芎、全蝎、蟬蛻、羌活祛風(fēng)通絡(luò)，其中川芎為血中氣藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功，王好古認(rèn)為其“搜肝風(fēng)，補(bǔ)肝血，潤(rùn)肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛”。全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛，《本草正》記載其能“開(kāi)風(fēng)痰”。蟬蛻歸肝、肺經(jīng)，具有散風(fēng)除熱之功。羌活祛風(fēng)除濕，《日華子本草》謂其“治一切風(fēng)并氣……五勞七傷……通利五臟”，《本草備要》謂其“瀉肝氣，搜肝風(fēng)，治風(fēng)濕相博”。川芎、全蝎配伍善祛內(nèi)風(fēng)，蟬蛻、羌活相伍善祛外風(fēng)。夜交藤、雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，夜交藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)，《本草再新》謂其“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”。雞血藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)。兩者和川芎相配寄“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。最善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣……通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，甚去寒濕”（《長(zhǎng)沙藥解》）。黃連用量小，配半夏辛開(kāi)苦降，化痰散結(jié)，佐以通絡(luò)。全方以祛風(fēng)化痰、活血化瘀通絡(luò)為主，藥專力宏?；颊叻?8劑后眼瞼下垂消失，視物模糊、眼干、眼澀癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。眼瞼下垂改善后，治以滋補(bǔ)肝腎，處方予以知柏地黃湯加減，兼顧活血化瘀通絡(luò)。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的治療，仝小林打破思維定式，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，宏觀把握疾病的病理發(fā)展過(guò)程，針對(duì)病情發(fā)展的不同階段，凝練病理病機(jī)，確定治則，遣方用藥，有的放矢。其用藥簡(jiǎn)單明了，藥專力宏。本案祛風(fēng)化痰、活血化瘀，藥僅9味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。辨證分清主次標(biāo)本，抓住主癥。本案雖然基礎(chǔ)疾病是糖尿病，但是現(xiàn)階段的主癥是眼瞼下垂，因此治療需要首先緩解眼瞼下垂。辨證雖以肝腎虧虛為本、風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)，但是應(yīng)急治其標(biāo)，后調(diào)其本。

［1］劍衛(wèi)華，蔣宏蘇.首發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹糖尿病的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25（8）：921－922.

［2］韓冬，徐同道，丁群.2型糖尿病合并痛性眼肌麻痹綜合征臨床分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（23）：3116－3117.

［3］曹征，姚紅，封麗芳，等.糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及腦栓通膠囊治療臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28（11）：59.

［4］劉波，陳紅濤，劉金蘭.針刺治療糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（10）：1579－1580.

［5］周暉，高彥彬.高彥彬教授治療糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（11）：7－8.

［6］仝小林.糖絡(luò)雜病論［M］.北京：科學(xué)出版社，2010：15.

［7］余泱川，劉小斌.中醫(yī)古代文獻(xiàn)關(guān)于眼瞼下垂的認(rèn)識(shí)源流［J］.中華中醫(yī)藥雜志，20l1，26（5）：1153－1156.

［8］秦培潔，仝小林，李敏，等.論脾癉與血濁的關(guān)系及其意義［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（4）：6－7.

R587.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.013

2013－11－30）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201007004）

趙錫艷（1985－），女，博士研究生

趙林華，melonzhao＠163.com