肖雯暉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江杭州 310053）

溫成平治療產(chǎn)后風(fēng)濕經(jīng)驗(yàn)

肖雯暉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江杭州 310053）

溫成平在產(chǎn)后風(fēng)濕治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，遵循六大治療法則：衷中參西，病證共審；調(diào)和營衛(wèi)，解表透邪；行氣通絡(luò)，疏郁達(dá)邪；榮通兼顧，扶正祛邪；藥性平和，勿忘產(chǎn)后；調(diào)攝形神，重視調(diào)護(hù)。

溫成平；產(chǎn)后風(fēng)濕；產(chǎn)后痹

產(chǎn)后風(fēng)濕是指產(chǎn)后（包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)）百日內(nèi)出現(xiàn)的肢體、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、重著、麻木等癥狀，甚或肢體關(guān)節(jié)功能受限的常見病證。古代醫(yī)家所述之“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”“產(chǎn)后痛風(fēng)”等當(dāng)屬此范疇，后經(jīng)中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)倡議，亦將產(chǎn)后風(fēng)濕統(tǒng)稱為“產(chǎn)后痹”［1］。該病病程纏綿，遷延難愈，給患者身心帶來極大痛苦。

溫成平為國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在產(chǎn)后風(fēng)濕治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，療效顯著?，F(xiàn)將溫師治療產(chǎn)后風(fēng)濕的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 衷中參西，病證共審

婦人產(chǎn)后氣血雙虧，百脈空虛，風(fēng)邪易率寒濕邪氣從皮毛侵襲，初在肌腠，久則入筋骨，甚至影響臟腑。故溫師認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕屬于正虛邪侵之本虛標(biāo)實(shí)證，可分為輕重兩類：輕者邪在肌腠、筋脈，邪氣輕而以正虛為主；重者邪在骨骼、臟腑，正虛而邪實(shí)，如失治、誤治，可發(fā)展成為由于妊娠、分娩誘發(fā)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。因此，溫師認(rèn)為臨床所見產(chǎn)后風(fēng)濕雖以輕者為多，輕、重二者中醫(yī)辨證論治的思路也基本相同，但是，對(duì)于產(chǎn)后風(fēng)濕的診療必須將西醫(yī)診療技術(shù)與中醫(yī)辨證論治緊密結(jié)合，辨病與辨證共舉，防止病情發(fā)展成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之風(fēng)濕免疫疾病。而對(duì)于已確診之風(fēng)濕免疫病，需予以中西醫(yī)結(jié)合治療，方可奏效。

2 調(diào)和營衛(wèi)，解表透邪

溫師認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕初起即有營衛(wèi)不和之虞，是其發(fā)病的重要原因之一。營衛(wèi)之氣具有濡養(yǎng)調(diào)節(jié)、衛(wèi)外固表的功能。婦人產(chǎn)后營血虧虛，氣隨血傷，氣血不足則肌腠、筋脈、關(guān)節(jié)、骨骼等失于濡養(yǎng)，氣虛則衛(wèi)氣不固，外邪乘虛而入，外邪留著營衛(wèi)，營衛(wèi)失和，氣血痹阻不通則發(fā)為產(chǎn)后風(fēng)濕。正如《素問·痹論》所云：“榮衛(wèi)之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽被遏，失其溫煦、衛(wèi)外之功，故患者惡寒或惡風(fēng)，或肌肉骨節(jié)有鉆風(fēng)感。溫師認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕患者雖多見畏寒肢冷癥狀，但患者畢竟年紀(jì)尚輕，很多患者并非陽虛所致，實(shí)為營衛(wèi)不和之故，不可拘泥于溫陽助陽，而應(yīng)準(zhǔn)確辨證。治療上，溫師遵仲景之法，常用桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯等經(jīng)方加味，重用黃芪甘溫益氣，芍藥和營理血，桂枝通陽行痹。濕邪明顯者，以防己逐一身之表濕，用白術(shù)健脾以運(yùn)濕，再配伍生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，共奏益氣通陽、和營行痹之效。若見畏寒肢冷、脈遲之寒象明顯者，酌加附子、細(xì)辛，以辛熱之性開腠理、祛風(fēng)濕、暖下元。

溫師認(rèn)為，濕邪難祛為產(chǎn)后風(fēng)濕難愈的重要原因。因濕為陰邪，其性黏滯，不易速除。初起風(fēng)濕在表，如不及時(shí)治療，濕邪可蘊(yùn)而化熱，或與溫?zé)嶂跋嗪希娠L(fēng)溫、濕熱之候，證候更為復(fù)雜。溫師指出，產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)病原因除體虛邪侵之外，亦有起居不當(dāng)、寒溫失宜之?dāng)_。如暑熱天產(chǎn)褥，為追求舒適或防氣隨汗泄，過度使用空調(diào)降溫，使欲出之汗淤積皮膚腠理，久則蘊(yùn)為濕毒，流注關(guān)節(jié)、骨骼，而發(fā)為風(fēng)濕痹病?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》謂：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解?！辈?qiáng)調(diào)：“若治風(fēng)濕者，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！睖貛熤委煯a(chǎn)后風(fēng)濕常以桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯等方加味，方中桂枝、生姜即取微微發(fā)汗之意，使周身陽氣流通，緩緩蒸發(fā)，營衛(wèi)通暢，則風(fēng)、寒、濕邪同時(shí)隨汗排出體外。

3 行氣通絡(luò)，疏郁達(dá)邪

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣?！碑a(chǎn)后風(fēng)濕之病因也不外如此。此處的結(jié)氣是指由情志刺激導(dǎo)致的氣分郁結(jié)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后風(fēng)濕患者多有情志不調(diào)，或抑郁，或煩躁易怒，或悲憂欲哭等。情志活動(dòng)與臟腑氣血有著密切聯(lián)系，既可以反映臟腑氣血的變化，又能夠影響臟腑氣血的運(yùn)行。產(chǎn)后女子血虛氣耗，無力濡養(yǎng)肝臟，肝體失養(yǎng)則不能調(diào)暢氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)郁閉不通則肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼脹痛；不能疏泄情志則情緒失常。反之，異常的情志又會(huì)加重肝郁氣滯，致使氣機(jī)升降失調(diào)，或郁結(jié)不通而痛，或上沖發(fā)為暈眩，或郁而化火使煩躁更甚，或肝火與體內(nèi)痰濕瘀血相結(jié)，導(dǎo)致病情更為復(fù)雜，經(jīng)脈不通，氣血不行。因此，溫師治療產(chǎn)后風(fēng)濕重視情志調(diào)暢，運(yùn)用疏肝理氣之品以助疏通經(jīng)絡(luò)，解郁達(dá)邪，常常加用柴胡、郁金、薄荷、佛手、香櫞等疏肝理氣之品，或逍遙散以疏肝柔肝。溫師尤擅運(yùn)用薄荷理氣解郁，其認(rèn)為薄荷藥性輕清，氣味芳香，比柴胡更適合產(chǎn)婦之陰血虧虛體質(zhì)，比香附更善解憂郁。同時(shí)，薄荷味辛能散，性涼而清，既能疏肝郁，又可透表邪，正如《藥品化義》所述：“薄荷……散肌熱，除背痛，引表藥入營衛(wèi)以疏結(jié)滯之氣?！薄端幮哉摗吩破洹叭崥?，發(fā)毒汗……通利關(guān)節(jié)”，適用于治療產(chǎn)后風(fēng)濕。

4 榮通兼顧，扶正祛邪

產(chǎn)后風(fēng)濕的主癥是肢體肌肉疼痛及酸痛，而疼痛有“不榮則痛”及“不通則痛”之別、標(biāo)本虛實(shí)之分。患者產(chǎn)后氣血虛弱，筋脈失養(yǎng)，可致不榮則痛；產(chǎn)后久臥致血行不暢，或感受外邪，寒凝血瘀，或肝郁氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻均可導(dǎo)致不通則痛。內(nèi)外合因，虛、瘀共見而發(fā)為此病。病程日久，還可見病邪入絡(luò)，痰瘀互生，進(jìn)一步加重病情。虛和瘀在疾病過程中?；橐蚬⒒橹鞔?。因此，溫師認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕宜早診斷、早治療，并且治療時(shí)應(yīng)辨證準(zhǔn)確，詳細(xì)辨明標(biāo)本虛實(shí)及輕重，榮通兼顧，方能奏效?！皹s”即補(bǔ)虛，常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣養(yǎng)血，芍藥甘草湯養(yǎng)肝斂陰、緩急止痛，若見腰膝酸軟、眩暈耳鳴、月經(jīng)不調(diào)等腎虛之象，則可酌加鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨?！巴ā奔挫钚耙允柰ń?jīng)絡(luò)，常選用通經(jīng)活絡(luò)、化瘀祛濕之品，如雞血藤、青風(fēng)藤、桂枝、防風(fēng)、烏梢蛇。再根據(jù)不同癥狀靈活變通，疼痛以身體上部為重者配伍羌活、川芎；下部痛顯者加獨(dú)活、牛膝；胸脅刺痛、舌黯脈澀者為病久入絡(luò)，加桃仁、紅花、沒藥。

5 藥性平和，勿忘產(chǎn)后

產(chǎn)后風(fēng)濕以產(chǎn)后特殊的生理病理為發(fā)病基礎(chǔ)，決定了產(chǎn)后風(fēng)濕癥狀以虛為本，臨床表現(xiàn)以虛實(shí)夾雜為特征。婦人產(chǎn)后氣虛血弱，津虧血少，治療應(yīng)時(shí)時(shí)謹(jǐn)記。治療風(fēng)濕疾病多用辛熱香燥之品，因辛可發(fā)散，燥能化濕，而風(fēng)寒濕三邪相合，性質(zhì)偏寒，非溫?zé)岵唤?。然而，在產(chǎn)后風(fēng)濕的治療中不宜一味投以辛燥，因辛可耗散氣血，香燥能損傷陰津，使用不當(dāng)，不但會(huì)加重本已衰少之氣血，更可傷陰動(dòng)血，出現(xiàn)變證。因此，溫師治療產(chǎn)后風(fēng)濕用藥考究，一是選用的辛溫香燥之品多兼甘味，如桂枝、防風(fēng)、生姜、炙麻黃，以其甘溫益氣，氣旺則血生，氣血充足方可御邪外出，即“陰陽行氣俱不足，而調(diào)以甘藥”之義。且甘味緩之，可制約辛散太過。二是除注意從表散濕外，更應(yīng)健脾以運(yùn)濕，常用薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁。總之，溫師治療產(chǎn)后風(fēng)濕遵循解表不可過于發(fā)散，補(bǔ)益不可過于壅塞，祛濕不可過于辛燥，清熱不可過于寒涼的原則。

另外，在產(chǎn)后風(fēng)濕治療中，桂枝、附子為常用藥，取其溫經(jīng)散寒、通陽除痹之效。但桂枝、附子之性燥熱，易傷陰動(dòng)血，故需加生地黃、白芍，既制約其燥熱之性，又養(yǎng)陰柔肝，避免使產(chǎn)后虧虛之陰血更傷。如病程日久，病邪入里化熱，或肝郁化火，則酌加石斛、知母等養(yǎng)陰清熱之品，寒溫并用，相得益彰。

6 調(diào)攝形神，重視調(diào)護(hù)

除藥物治療外，溫師特別重視產(chǎn)婦的調(diào)護(hù)，做到未病先防，既病早治。產(chǎn)婦應(yīng)注意適寒溫、慎起居，避免感受風(fēng)寒濕熱外邪。適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)氣血通暢，提高正氣。溫師強(qiáng)調(diào)情志因素在本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，除在用藥中注重疏肝解郁，在診療過程中常開解患者，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。為保證藥效，溫師亦重視服藥調(diào)護(hù)，以“藥后溫覆，遍身漐漐微似有汗”為佳，避免過汗，亦不可無汗?；颊弋a(chǎn)后體虛，中焦運(yùn)化功能相對(duì)較弱，故忌空腹服藥，以飯后30～40min服藥為宜。

7 病案舉例

患者，女，33歲，2013年1月30日初診。患者2009年6月剖宮產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)畏寒肢冷，下肢為甚，有冷風(fēng)透骨感，周身酸楚，不易出汗，情緒抑郁，自訴病情時(shí)數(shù)次欲哭，月經(jīng)尚準(zhǔn)，納食可，二便調(diào)，夜寐不佳，舌質(zhì)黯紅，苔白微膩，脈細(xì)澀。曾斷續(xù)服“溫陽”中藥，效果不佳。查：類風(fēng)濕因子＜20IU／ml，紅細(xì)胞沉降率9mm／h，抗鏈球菌溶血素＜200IU／ml。中醫(yī)診斷為產(chǎn)后風(fēng)濕，證屬營衛(wèi)失調(diào)、肝郁血滯，治法為疏郁化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)養(yǎng)血和營。處方：葛根30g，附子、夜交藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、淫羊藿各12g，桂枝、炙麻黃、川芎、桃仁、紅花、沒藥各10g，柴胡9g，炙甘草6g，細(xì)辛4g。共7劑。

二診：服上藥7劑后自覺微微出汗，畏寒怕冷明顯好轉(zhuǎn)，仍覺周身酸痛，夜寐易醒，醒后心中煩亂，舌質(zhì)黯，苔白微膩，脈細(xì)略澀。處方調(diào)整為：煅龍骨（先煎）、青風(fēng)藤各30g，山藥、雞血藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、杜仲、合歡皮、茯神各12g，桂枝、薄荷（后下）、瓜蔞皮、烏梢蛇、桃仁各10g，柴胡9g，砂仁（后下）8g，炙甘草6g。14劑。服上方14劑后諸癥緩解，繼服14劑后未再就診。

按 本案患者產(chǎn)后氣虛血弱、衛(wèi)氣不固，則風(fēng)濕邪氣相合乘虛而入，營衛(wèi)失和，氣血痹阻不通，發(fā)為產(chǎn)后風(fēng)濕。加之情志抑郁，肝氣郁結(jié)明顯，氣血瘀滯更甚。患者畏寒肢冷是因營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽被遏及經(jīng)脈瘀滯，陽氣不通所致，且病程日久，陽氣亦有損傷，但非單純之陽虛證，故服用“溫陽”中藥效果不佳。溫師謹(jǐn)守病機(jī)，以疏郁化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)養(yǎng)血和營為法，以《金匱要略》葛根湯為基礎(chǔ)方加減?！疤柌?，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”。本案下肢酸痛同“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”類似，均由于足太陽膀胱經(jīng)脈經(jīng)氣不通所致，故可用葛根湯治療。在此基礎(chǔ)上，加桃仁、紅花、附子、淫羊藿、細(xì)辛、沒藥，以加強(qiáng)溫經(jīng)活血作用，加柴胡、川芎疏肝理氣行瘀。服藥后，患者自覺微微汗出，營衛(wèi)已調(diào)，經(jīng)脈漸通，而濕邪、瘀滯尚未盡除，并且邪氣久郁，有化熱之象，故出現(xiàn)夜寐易醒、醒后心中煩亂之癥。二診以煅龍骨、薄荷、合歡皮、柴胡疏肝解郁、寧心安神，加青風(fēng)藤、雞血藤、烏梢蛇舒經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕，服藥近1個(gè)月，諸癥得解。

［1］路志正，焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：386.

R271.43

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.015

2013－09－21）

肖雯暉（1976－），碩士，講師

溫成平，wengcp＠163.com