熊 潔，謝韶東，陳幸誼，官海華

（佛山市中醫(yī)院 骨傷科，廣東 佛山528000）

關節(jié)松動訓練是創(chuàng)傷性膝關節(jié)僵硬康復的主要技術[1]，目前臨床常規(guī)康復治療是在熱療熏洗基礎上使用持續(xù)被動活動 （continuous passive motion,CPM）機、關節(jié)松動訓練幫助恢復，但耗時長、費用大，患者依從性低，而且反彈率高[2]。為了能在不增加醫(yī)療費用的同時，使患者主動配合康復訓練，鞏固并提高訓練后獲得的關節(jié)活動度，縮短康復時間，提高療效，筆者按照主動訓練的原則編排一組膝關節(jié)功能康復操，使被動關節(jié)訓練與主動運動有機協(xié)同，指導患者在完成基礎康復治療后自我進行規(guī)范性的主動功能訓練。通過自2008年12月—2013年1月53例患者的觀察，臨床效果較好，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組近膝關節(jié)骨折患者106例，年齡 23～60（39±2）歲，其中女性 43 例，男性 63 例；股骨下段骨折58例，脛骨上段骨折48例。病例納入標準：（1）單一下肢骨折術后存在不同程度的膝關節(jié)活動范圍受限；（2）影像學檢查提示無骨性連接且非病理性骨折；（3）有良好的依從性，能接受系統(tǒng)訓練。排除標準：（1）患有其他身體疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、骨質疏松等）；（2）已合并有骨化性肌炎或其他疾病者；（3）膝關節(jié)周圍合并嚴重皮膚疾病；（4）無法堅持治療及主動鍛煉者。本研究通過臨床倫理委員會審批，將106例患者按隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組各53例。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折分型及膝關節(jié)僵硬分級[3]情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 進行目前臨床上常規(guī)的康復訓練，從入院開始就給予全套系統(tǒng)康復治療持續(xù)到出院。治療分上午和下午2個時段，每個時段先行20 min紅外線燈照射，接著使用CPM機設定20 min患肢膝關節(jié)屈伸，然后給予20 min關節(jié)松動訓練，最后行20 min中藥熏洗。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，增加膝關節(jié)醫(yī)療體操，每天上午、下午及晚上各1次，膝關節(jié)操由以下7個動作組成：（1）撥筋推髕活動。患者床上坐位，雙手拇指和食指環(huán)狀把持髕骨，均衡用力進行上下及左右推移髕骨[4]；（2）仰臥團身抱膝?；颊哐雠P，傷肢上舉,利用牽引布帶套在踝部，雙手拉住布帶兩頭，持續(xù)用力向心拉攏至極限（見圖 1）；（3）俯臥背式牽拉?；颊吒┡P，傷肢屈膝上舉，利用布帶套在踝部，雙手拉住布帶兩頭，持續(xù)用力向心拉攏至極限（見圖2）；（4）坐位膝關節(jié)拉伸?；颊邆茸诮≈粋却策?，健肢垂放床邊著地，傷肢平放床旁，雙手按住傷肢膝關節(jié)處下壓，或選擇性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）壓置于膝關節(jié)處；（5）床邊垂足負重。 患者扶住床欄垂足端坐，將膝關節(jié)平床邊，膝下置軟枕保護，選擇性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）固定在小腿下段，利用重力作用使關節(jié)屈曲，然后負重抬起，來回做膝關節(jié)屈伸運動；（6）床旁弓箭下壓?；颊呓仁址鲎〈参矙跅U，側身站在床尾，傷肢跨前一步，傷側手按住傷肢膝關節(jié)屈膝下壓；（7）床尾垂直下蹲?；颊呙鎸Υ舱玖?，雙手扶住床尾欄桿，腰部垂直屈膝下蹲。前4個動作貫穿整個治療過程，每天操練2次，每個動作要求做8 min左右。后3個動作從傷肢允許負重開始，每天操練2次，每個動作要求做10 min。指導患者進行膝關節(jié)體操時應由家屬陪同，注意循序漸進，逐步加量；與康復治療師進行的關節(jié)松動功能鍛煉間隔開；出現不適及時報告，酌情處理。

圖1 仰臥團身抱膝動作示范圖

圖2 俯臥背式牽拉動作示范圖

1.3 觀察指標 兩組患者均于住院治療6周左右出院，8周回院復查。以膝關節(jié)主動活動度（range of motion，ROM）變化為評價指標，兩組患者均由同1名護士分別于治療前以及治療后第2、第4、第6、第8周使用量角器測量其膝關節(jié)主動活動度，治療前的基礎分為0分，在原基礎上膝關節(jié)主動活動度每增加 5°為 1分。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據分析采用SPSS 17.0處理，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,取α=0.05的檢驗水準。

2 結果

兩組患者均順利通過8周的膝關節(jié)康復功能護理，無1例出現骨折移位或再發(fā)骨折，無內固定物滑脫或斷裂。兩組患者不同時段膝關節(jié)活動度評分比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時段膝關節(jié)活動度評分比較（±S，分）

表1 兩組患者不同時段膝關節(jié)活動度評分比較（±S，分）

膝關節(jié)活動度評分第2周 第4周 第6周 第8周對照組 53 3.44±1.72 5.26±1.66 7.28±2.12 8.74±2.16觀察組 53 4.28±1.75 6.18±1.84 9.59±2.31 11.88±2.31 t 2.492 2.703 5.364 7.228 P 0.014 0.008 0.000 0.000組別 n

3 討論

膝關節(jié)功能僵硬是骨關節(jié)創(chuàng)傷非常多見的后期并發(fā)癥，原因是多方面的，包括創(chuàng)傷、固定甚至醫(yī)源性等[5-6]；膝關節(jié)是關節(jié)僵硬多發(fā)和易發(fā)部位，因膝關節(jié)結構復雜，軟組織與骨骼緊密相連，骨關節(jié)需要的穩(wěn)定性高，出現病理狀態(tài)后容易出現骨骼肌化、關節(jié)軟骨退變、韌帶攣縮、肌肉疤痕形成以及皮膚與深層軟組織粘連，導致膝關節(jié)活動范圍下降出現僵硬乃至強直[7]?；謴完P節(jié)活動度是解決膝關節(jié)僵硬的基礎，在膝關節(jié)康復訓練中，暫時性增加關節(jié)活動度并不困難，維持獲得的關節(jié)活動度就比較棘手。膝關節(jié)醫(yī)療體操干預能較好的解決這個問題，自主活動能夠持續(xù)促進關節(jié)液的流動，增加關節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，緩解疼痛，鞏固關節(jié)松動的效果。同時充分拉伸膝關節(jié)周圍韌帶的攣縮和組織的粘連,有效加大關節(jié)活動度，促進膝關節(jié)功能的恢復[8]。本研究結果顯示，膝關節(jié)醫(yī)療體操對于創(chuàng)傷性膝關節(jié)僵硬具有很好的療效，較常規(guī)康復訓練方法能有效提高膝關節(jié)活動度（P＜0.05），且效果持久。同時，在常規(guī)康復治療的基礎上，患者自主進行膝關節(jié)醫(yī)療體操，關節(jié)韌帶充分拉伸，關節(jié)功能恢復順利，有利于樹立患者康復治愈的信心，調動其主觀能動性，積極參與，尤其在出院后能持之以恒進行有效的康復鍛煉，不但能避免反彈，而且還能繼續(xù)提高關節(jié)自主活動度，縮短康復時間，節(jié)省費用，達到幫助自我實現的需要，從而提高患者的生活質量。

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